Детская терапевтическая стоматология_Национальное руководство

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Расстояние в 120-180 см считается зоной социальных контактов. Зрительный контакт в наибольшей степени усиливает невербальную связь. Не имеет смысла говорить пациенту, что вы озабочены его состояние и стоя к нему спиной, во время мытья рук. Поворот спиной к пациенту свидетельствует заинтересованности врача состоянием пациента и его эмоциями Маленького ребенка врач может за руку ввести в кабинет и помочь ему сесть в кресло.

Вербальная связь предполагает использование уменьшительного или домашнего имени ребенка дошкольного и младшего школьного возраста. в начале общения возможны комплимент и похвала внешнего вида ребенка, прическе. Усвоениям, обуви. Возможными темами для первого разговора могут быть друзья, братья и сестры, домашние животные, книги, телевизионные программы, любимые мультфильмы и игрушки, школе, любимые занятия, спорт, компьютерные игры. Стоматолог работает в непосредственной близости от лица ребенка, поэтому должен установить эмоциональную связь на короткой дистанции. Мягкие голосовые модуляции врача подчеркивают значение его слов и помогают понять ребенку врача. Голос должен быть мягким, но решительным и требовательным. Чем понятнее ребенку речевые конструкции, тем лучше для лечения. Тембр и тон голоса должны выражать доброту и решимость. Движения должны быть мягкими, плавными и размеренными.

Во время осмотра и лечения зубов ребенок должен слышать, видеть, сотрудничать, помогать. Он может дотрагиваться до игрушек, некоторых приборов и бормашины, в том числе до врача и сотрудников клиники. Из поля зрения ребенка всевозможные устрашающие предметы следует убрать (зонд, шприц, щипцы). Расположив ребенка к себе в первое посещение, поддерживайте его расположение к себе и лечению.

Ассистент должен быть «в тени» и поддерживать невербальную связь. В кабинете не должно быть постороннего шума и лишних движений. Ребенка нельзя оставлять в кабинете одного, кто-то все время должен быть с ним в кабинете и поддерживать контакт.

В первое посещение рекомендуется провести осмотр ребенка, профессиональную гигиену, введение бумажных или ватных валиков, герметизацию фиссур. Покрытие зубов фторлаком. если необходимо, рентгенографию и урок гигиены. Чтобы не очень утомлять ребенка, в первое посещение рекомендуется проводить не более 3-4 стоматологических процедур. Для уменьшения тревожности ребенка желательно назначать прием стоматолога 1 раз в неделю. Нежелательно назначать время для приема дошкольника и ребенка младшего школьного возраста в часы дневного сна: дети становятся невнимательными и хуже выполняют требования врача.

Детей в возрасте 4-6 лет можно лечить без присутствия родителей. Родители приглашаются в кабинет после лечения для рассказа о положительных моментах в поведении ребенка. Для закрепления желаемого поведения ребенку можно подарить подарок. Тем самым выразить расположение, дружелюбие и внимание к ребенку, что является традиционным приемом в детской стоматологии. Иногда подарок может использоваться как аванс: «Будешь хорошо себя вести, получишь подарок». В качестве подарка можно использовать значки, зубные щетки и пасты, книжки и блокнотики, надутые и разрисованные резиновые перчатки, цветные пластмассовые коробочки, шпатели и игрушки. Из частных клиник детям могут быть отправлены открытки ко дню рождения, на Новый год и День святого Валентина с пожеланием здоровья и напоминанием о необходимости профилактического осмотра.

Консультативный прием детей с родителями должен состоять из общения с ребенком, осмотра и составления плана лечения. План лечения и профилактические мероприятия обсуждаются без ребенка. Обсуждение ограничения сладостей следует предоставить родителям. Врачу надо мягко мотивировать необходимость уменьшения употребления конфет.

Беседа с детьми и родителями в форме активного слушания

Общение с пациентом начинается с визуального контакта при первой встрече, продолжается - при знакомстве и беседе. Дети, готовые сотрудничать, понимают необходимость лечебных мероприятий, охотно выполняют все требования врача. Ребенку необходимо давать достаточное количество времени для уменьшения тревоги, адаптации и настроя на лечение. Врач должен уметь понятно и грамотно объяснить ребенку, что будет происходить во время лечебных манипуляций. Давая объяснения, касающиеся лечения, врачу следует говорить на понятном ребенку языке, который соответствует психологическому возрасту пациента и его способности к восприятию. Ребенку следует подробно объяснять, что от него ждут: сидеть спокойно, опустить руки, держать рот открытым. Он должен знать, что может прервать лечение при неприятных или болезненных ощущениях с помощью голосового сигнала или поднятой руки. При проведении беседы надо использовать слова («вторичный язык») и понятия, которые способствовали бы появлению и усилению у ребенка необходимых положительных ассоциаций.

Не стоит приукрашивать лечебные мероприятия. Ребенок должен знать, что во время лечения он может испытывать неприятные ощущения: покалывание и пощипывание. онемение, болевые ощущения различной интенсивности. Если ребенку сказать, что во время лечения он будет испытывать только приятные ощущения, а в действительности он испытает боль, то врач в глазах ребенка будет выглядеть лжецом. В этом случае стоматолог уже не сможет рассчитывать на готовность ребенка к сотрудничеству и на его доверие. Врач должен дать понять пациенту, что он знает о его страхе перед лечением и не считает, что бояться «стыдно».

Криками «Я не буду лечить зубы?» ребенок часто защищается от приказов родителей и других взрослых, а плач может использоваться как компенсирующая реакция на страх. Заявление «Я не открою рот» должно заставить врача более подробно и внимательно собирать анамнез у данного пациента, при этом можно обнаружить различные страхи пациента. Врач расспрашивает родителей об особенностях поведения ребенка и его реагирования на лечение зубов.

При беседе с ребенком врач должен узнать о причинах, вызвавших у него страхи. Открытые, прямые вопросы могут сделать пациентов более разговорчивыми, а могут вызвать чувство смущения или даже негативизм. Примерами таких прямых вопросов являются вопросы о том, что тревожит ребенка, что его тяготит и беспокоит.

Полезно применять способ «облегчение путем отражения». Суть этого способа заключается в повторении последней фразы ребенка с вопросительной интонацией. Например, когда пациент говорит: «Я весь дрожу (цепенею, холодею, немею и т.п.) при виде стоматолога», то врач отвечает: «Дрожишь при виде стоматолога? А почему?» Необходимо активно слушать ребенка, «возвращая» ему в беседе то, что он вам поведал, при этом обозначив его чувство. Нельзя оставлять ребенка наедине с его переживаниями. Во время такой беседы необходимо повернуться к ребенку лицом, ваши глаза должны находиться на одном уровне, ваши вопросы должны звучать в утвердительной форме. Очень важно «держать паузу» и повторять ребенку, что вы поняли из беседы с ним, а потом обозначить его чувства.

Беседуя по типу активного слушания, врач получает как минимум три результата.

Исчезают или сильно ослабевают негативные переживания.

Ребенок начинает рассказывать о себе все больше.

151

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Ребенок сам продвигается в решении своих проблем.

Целью этого приема является переход от обобщения к конкретизации страхов, чтобы найти пути их устранения. На тщательность исполнения пациентом просьб врача влияет построение фраз. Желательно избегать отрицаний, надо стараться употреблять фразы без частицы «не». Так. вместо «Не закрывай» лучше говорить: «Держи рот открытым!», вместо «Не отворачивайся» - «Держи голову прямо».

Согласие пациента с ситуацией усиливают непрямые команды и рекомендательный подход. Можно сказать: «Если ты будешь держать рот хорошо открытым, то я смогу выполнить процедуру быстрее». «Если ты будешь дважды в день чистить зубы и пользоваться нитью, то дыхание станет более свежим, а улыбка - белоснежной и привлекательной». Такой стиль построения предложений воспринимается лучше, чем прямая команда. Использование врачом союзов «пока», «когда», «как» помогает пациенту следовать его указаниям.

Для положительного влияния на поведение пациента во время препарирования зубов рекомендуется использовать положительные сравнения и образы, косвенные предложения, сцепление событий («если... то…»).

Управление поведением пациента

Управление поведением пациента - совокупность приемов и методов, которые помогают врачу-стоматологу и его ассистенту эффективно провести лечение и в то же время сформировать позитивное отношение пациента к профилактическим и лечебным стоматологическим манипуляциям.

Похвала и комплиментарность являются базовыми приемами управления поведением детей. Тон. которым произносятся слова, для детей порой важнее, чем их значение. когда врач пытается влиять на поведение напрямую, а не через понимание.

Симпатия как личностный фактор врача может выражаться без слов, что чрезвычайно важно при работе с детьми. Дети реагируют на естественное дружественное отношение, которое проявляется даже при обычном приветствии.

Честность — фундаментальное правило при работе с детьми, потому что многие события дети видят в чернобелом цвете и промежуточные варианты могут быть недоступны их пониманию.

Терпение позволяет врачу справиться с девиантным поведением пациентов. Терпеливость врача — показатель его личностных особенностей. При отсутствии глубинных качеств терпеливости аутотренинг может быть одним из приемов, позволяющих повысить его уровень.

Гибкость позволяет врачу при необходимости менять план или метод лечения из-за неадекватного поведения детей и спокойно относиться к необходимости немедленно прервать лечение.

Установление контакта считается наиболее важным звеном в управлении поведением ребенка. Вовлечение ребенка в разговор дает врачу дополнительную информацию, которая может быть неожиданной для родителей. Завязавшийся разговор может уменьшить напряжение ребенка и рассеять его тревогу, связанную со знакомством с новым человеком, которым для ребенка является врач. Общение лучше начать с комплимента и вопросов, предполагающих подробные ответы. В общении с ребенком проявляется активность врача, он задает вопросы, хвалит, говорит комплименты и шутит. Ассистент разговаривает с ребенком только при отсутствии врача, по дороге к кабинету или в тех случаях, когда врач выходит из кабинета.

Все команды и пояснения, которые дает врач по ходу лечения, должны быть четко сформулированы и понятны ребенку. Важны ясность высказываний и самоконтроль за звучанием голоса. Тон и тембр голоса врача очень важны для создания контакта с пациентом. Успокаивающий голос врача действует на пациента как музыка. Строгой интонацией можно дисциплинировать ребенка и прекратить действия, мешающие работе врача.

Разговаривая с ребенком, врач должен сидеть на его уровне и смотреть ему в глаза, что способствует установлению более дружеских отношений. Если ребенок отводит взгляд, на лице выражается неудовольствие, меняется ЧД, отмечается покраснение лица, то это свидетельствует о том. что он испытывает тревогу и нуждается в дополнительной поддержке. Это особенно важно при работе с маленькими детьми, которые на невербальном уровне выражают свои мысли и чувства.

Способность врача внимательно вслушиваться в каждое слово при общении с детьми школьного возраста - основа долговременных контактов с ними в целях профилактики заболеваний. В любом общении важны ответные реакции, они по возможности должны быть адекватными и позитивными. Первое посещение ребенком стоматологической клиники должно сопровождаться только положительными эмоциями. Отрицательная реакция врача на поведение ребенка в первое посещение недопустима и расценивается как неадекватная. Проявления врачом неудовольствия по поводу поведения ребенка может быть адекватным только при установлении долгосрочных отношений. Ответные реакции врача должны соответствовать конкретным ситуациям, зависеть от возраста ребенка, его поведения и степени установившейся близости отношений. Незначительные проявления нежелательного поведения следует игнорировать. Если их не замечать при поощрении позитивного поведения, они могут исчезнуть.

Дети есть дети. Задачей взрослых людей является поддержание их представлений о том, что мир — доброе и безопасное место. Иногда родители не участвуют в воспитании детей. Эту задачу берут на себя ухаживающие за ребенком люди и посильно с ней справляются. Из этого складываются особенности воспитания детей, о которых следует знать врачу.

Известно, что желаемое поведение может быть быстро достигнуто приказом (как в армии) или устрашением, которое часто на бессознательном уровне применяется взрослыми по отношению к детям. И то и другое нежелательно и неэффективно в отношениях с пациентами, если они направлены на долгосрочные контакты в целях лечения и профилактики заболеваний.

При формировании правильного поведения ребенка в стоматологическом кресле врач может использовать следующие приемы.

Объяснение ребенку необходимости проведения процедуры, разделяя объяснение на части. Объяснения должны соответствовать возрасту.

Соблюдение методики «Рассказывай, показывай, делай».

Усиление и закрепление желаемого поведения с применением разных видов стимулов для его усиления. Наиболее эффективный вид поощрения детей - подарок. Он может иметь отношение к

стоматологии (например, книга), способствуя улучшению здоровья.

Игнорирование незначительных проявлений нежелательного поведения.

152

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Методика управления поведением ребенка предусматривает целесообразность возвращения назад, если ребенок начал вести себя неправильно. Если врач переступает через последовательные ступени, то увеличивается вероятность того, что ребенок будет плохо себя вести.

Методика «Рассказывай, показывай, делай» — эффективный способ формирования долгосрочных отношений. Общение с ребенком в соответствии с классической моделью управления поведением строиться на методике «Рассказывай, показывай, делай». Она рассчитана на серию последовательных контактов с детьми. Врач должен шаг за шагом показывать, рассказывать и объяснять пациенту проводимые процедуры.

Рассказывая о предстоящих процедурах, надо использовать речевые конструкции. понятные ребенку. Не рекомендуется использовать детскую манеру разговора. Разговаривать следует ровным, мягким, уверенным и твердым голосом, общаясь с ребенком на уровне его понимания и несколько выше, не забывая о возрастных особенностях ребенка. Можно применять «вторичный, детский язык» для общения с дошкольником (табл. 16-2). Для детей младшего школьного возраста и боязливых подростков эффективным считается «метод заговаривания». Изменение тона и громкости голоса может быть использовано для усиления влияния на поведение ребенка.

Таблица 16-2. Вторичный язык на детском стоматологическом приеме

Необходимо рассказывать и показывать ребенку бормашину и стоматологические инструменты. При показе надо демонстрировать основные этапы того, что будет происходить, и стараться использовать все чувства ребенка. Не стоит показывать инструменты, которые могут вызвать испуг. Иногда, если ребенок просит, можно показать шприц, но с защитным колпачком на игле, и объяснить, что этот «инструмент» для того, чтобы полить на зуб «сонную воду». Шприц подносят, закрывая иглу марлевым тампоном или бумажным валиком, и объясняют, что этот тампон или валик надо положить на зуб. В полости рта тампон снимается с иглы и удерживается пальцем. После инъекции снова надевается на иглу и выводится вместе со шприцем. Шприц и щипцы предпочтительно брать и подавать сбоку или из-за спины ребенка, держать их ниже границы поля зрения.

Боязливым детям показывают действие шаровидного бора на его ноготке. Ребенку можно дать подержать стоматологический наконечник, иногда ребенку с помощью врача дают просверлить дырочку в зубе игрушечного Бегемота. Для этого на челюсти игрушечного Бегемота приклеиваются пластмассовые зубы. Потом можно продемонстрировать ребенку пломбирование кариозной полости в зубе у Бегемота. Препарирование и пломбирование можно показывать на моделях зубов. Некоторым детям разрешают держать врача за руку во время препарирования зуба, это позволяет «контролировать» врача и установить «стоп-сигналы».

Необходимо объяснить ребенку, что если он устанет или ему будет трудно сидеть во время препарирования полости, то он может приостановить лечение, подняв руку.

Можно заключить соглашение с ребенком, что вы будете сверлить, («чистить») зуб, считая вслух от одного до пяти и делая перерывы. Условия договора надо соблюдать. Если он будет нарушен, ребенок не будет вам доверять. В процессе работы делайте то, что обещали. Не начинайте лечения, если ребенок не понял, что от него нужно, или если ребенок к этому не готов. Надо быть готовым в любой момент прекратить лечение.

Основные этапы подготовки и коррекции поведенияво время лечения зубов

Подготовка к лечению. Обращайтесь к ребенку по имени, используйте его домашнее или уменьшительноласкательное имя. Разговаривайте с ребенком на интересующие его темы: друзья, домашние животные, компьютерные игры, книги, одежда и украшения. Подробно расскажите, что вы будете делать. Оцените состояние гигиены полости рта и повторите правила чистки зубов, используя позитивную аргументацию. Руководите поведением ребенка, например: «Пожалуйста, опусти руки, держи голову прямо». Предупредите ребенка об

153

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

изменении положения кресла - Направьте на ребенка свет. Сконцентрируйте свое внимание на ребенке и осмотре полости рта.

Обсуждайте с родителями без ребенка этапы санации полости рта, ценовой план, ортодонтическое лечение и вопрос об ограничении сладостей. Предоставьте родителям право уменьшить или запретить прием сладостей. Если это в первый раз сделает врач, отношения с пациентом-ребенком могут ухудшиться. Ведите ребенка мягко, но твердо к поставленной цели.

Проведение анестезии. Объясните ребенку, что после проведения анестезии, когда вы польете на зуб «сонную воду» и зуб уснет, ребенок не будет чувствовать, что ему делают, но он будет все слышать и видеть. Используйте для обезболивания места введения иглы аппликационную анестезию с фруктовым вкусом. Держите шприц в руке вне поля зрения ребенка, объясните, что он почувствует легкий щипок. При проведении анестезии все время разговаривайте с ребенком. Предупредите ребенка, какие области лица перестанут реагировать на прикосновение, онемеют (замерзнут, изменятся привычные ощущения). Поздравьте его с тем, что один из неприятных моментов лечения уже позади.

Препарирование. Применяйте правило «Рассказываю, показываю, делаю». Будьте искренни. Пусть ваше слово не расходится с делом. Не обманывайте ребенка, проявляйте симпатию и понимание его страхов. Подбадривайте пациента, напоминайте, что лечение скоро закончится. Если лечение не закончено, то расскажите, что будет происходить в следующий раз. Используйте безобидные слова. Не обвиняйте, не угрожайте, не ищите виноватых. Избегайте укора и крика, негативной аргументации и устрашений. С маленькими детьми контактируйте физически: погладьте, похлопайте по плечу, подержите за руку.

Пломбирование. Продолжайте общаться с ребенком. Хвалите за положительные стороны поведения. Покажите, из чего вы будете замешивать пломбу, чем высушивать полость, куда и зачем кладут ватные валики. Объясните, почему пломба должна быть гладкой. Давайте ребенку время на отдых, настрой, обдумывание ответов, расслабление. Похвалите ребенка в присутствии взрослых или его сверстников за хорошее поведение. Не забудьте про подарок и профилактические рекомендации. Скажите добрые слова на прощание. Дайте положительный прогноз на следующую встречу.

КОРРЕКЦИЯ ПОВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ, ИСПЫТЫВАЮЩИХ ТРЕВОГУ ПЕРЕД ЛЕЧЕНИЕМ ЗУБОВ

Фундамент долгосрочных отношений врачей и пациентов строится на способности врача доброжелательно и терпеливо управлять поведением детей.

Ребенок, испытывающий тревогу и страх перед лечением зубов, будет стараться избегать посещений врача. Чем дальше такой ребенок находится от стоматологического кабинета, тем лучше и комфортнее он себя чувствует. Поэтому родителям и врачу необходимо вернуть ребенка в ситуацию, в которой он испытывал неприятные эмоции, и удерживать его в ней до достижения небольших положительных результатов.

Врач может посадить ребенка в кресло и только осмотреть его. может отполировать старую пломбу и покрыть зубы фторлаком. Используя такие процедуры, мы даем возможность ребенку преодолеть страх перед лечением зубов. Ребенок должен участвовать в стоматологических процедурах, а врач должен принять и простить страх пациента. Дети могут ранжировать стоматологические манипуляции, выделяя опасные и неопасные, приятные и неприятные, и внимательно отслеживают их очередность. Договоритесь о препарировании зуба «на счет» и отсчитывайте время препарирования, начиная с трех секунд. Затем договоритесь с ребенком об увеличении времени работы и уменьшении времени перерывов. Не пытайтесь обманывать ребенка, удлиняя время препарирования и укорачивая перерывы; доверие к вам может быть потеряно.

Дети, испытывающие страх перед стоматологическими манипуляциями, не стремятся его скрывать. Они часто используют защитные движения руками, отслоняют голову и тело в сторону, противоположную от врача, отказываются врывать рот для осмотра и лечения зубов. Как правило, у таких детей имеется негативный опыт болезненного удаления зубов, наложения девитализирующей пасты или лечения зубов в конфликте с врачом.

Медикаментозная коррекция поведения детей

Премедикация перед лечением зубов обеспечивает спокойное поведение пациента и выполнение рекомендаций врача в процессе лечения.

Эффективность применения премедикации у детей разных возрастных групп при лечении зубов, показания к их назначению и роль плацебо были обоснованы в работах многочисленных авторов.

Среди средств премедикации бензодиазепиновые транквилизаторы занимают доминирующее положение и используются практически во всех областях медицины. В настоящее время при лечении больных используют более 50 транквилизаторов. четверть из которых нашла повсеместное применение. Во многих развитых странах транквилизаторы стоят на первом месте по частоте назначения лекарств, их применяют как больные, так и здоровые люди в состоянии перенапряжения.

Свойства и особенности действия транквилизаторов давно обратили на себя внимание врачей, желающих создать обстановку комфорта для пациентов, испытывающих страх перед лечением, не снимающийся традиционными психотерапевтическими приемами.

Основные достоинства транквилизаторов: устраняют тревогу, страх и «вегетативный дисбаланс», благодаря чему пациенты остаются в полном сознании, контролируют ход лечения, используют стоп-сигналы и остаются восприимчивыми к психологической помощи.

Классификация транквилизаторов, как и других психотропных средств, базируется на химическом строении. Самой популярной является группа бензодиазепинов. У бензодиазепиновых транквилизаторов наиболее выражен транквилизирующий эффект, широкий терапевтический спектр и они относительно безопасны, хорошо переносятся.

Противопоказаниями к применению бензодиазепиновых транквилизаторов считаются в основном тяжелая миастения и повышенная чувствительность к препарату.

Наиболее распространенный и простой способ премедикации — пероральное седативное воздействие.

По данным М.М. Соловьева (1985), транквилизаторы обладают разнонаправленным действием, ослабляя механизмы волевого поведения. С.А. Андронати и соавт. (1989) показали, что транквилизаторы обладают способностью (кроме миорелаксации) вызывать чрезмерные сонливость и заторможенность. По данным Е.Г. Киселевой (2006). транквилизаторы снижают у детей моторную активность и голосовые реакции, уменьшая защитные движения руками и повороты головы от врача. Психологическое тестирование по тесту Люшера показало улучшение цветового выбора у некоторых детей после премедикации бензодиазепиновыми транквилизаторами

154

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

(Киселева Е.Г., 2006). По данным A.A. Васяниной (2008). у 67% детей с сильными признаками негативного поведения, используя премедикацию бензодиазепиновыми транквилизаторами, плацебо и психотерапевтические приемы, можно провести санацию полости рта без наркоза. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования показали, что премедикация способствует адаптации пациентов, испытывающих тревогу и страх пред лечением зубов, к ранее непереносимой ситуации.

Премедикация бензодиазепиновыми транквилизаторами обеспечивает решение следующих задач:купирование эмоциональных расстройств и невротических состояний;снятие или уменьшение тревоги и страха;

уменьшение эмоциональной значимости тех раздражителей, которые ранее носили стрессовый характер;

реадаптацию к условиям стоматологического приема пациентов с неудачами при лечении зубов в прошлом;

кажущееся для больного укорочение продолжительности стоматологической процедуры:уменьшение вегетативных расстройств:

нормализацию сердечного и дыхательного ритмов:

нормализацию или стабилизацию АД; нормализацию терморегуляции;уменьшение секреции слюнных и слизистых желез:

снижение повышенного рвотного рефлекса:

повышение или нормализацию порога болевой чувствительности за счет увеличения психической устойчивости пациента и. вероятно, за счет усиления аналгезирующего эффекта анестетика:

уменьшение двигательных расстройств у церебральных больных. Особое значение это имеет для пациентов с гиперкинезами.

Проведение седативной подготовки у детей с проявлениями негативных поведенческих реакций позволяет решать такие основные задачи, как коррекция эмоционального состояния, уменьшение двигательной активности, выражающейся в протеста реакциях, обеспечение профилактики травмы мягких тканей полости ртэ. комфортной и качественной помощи.

Показания для премедикации детей перед легением и удалением зубов у детей I и II группы здоровья

Негативное отношение к лечению с преобладающими движениями рук и ног. сопровождающееся криками, слезами, негативной речевой активностью.

Указания родителей на неудачи при лечении и удалении зубов в анамнезе.

Проведение сложного или большого объема работы за короткий промежуток времени.Сокращение количества посещений за счет увеличения продолжительности лечения.Состояние после травмы.

Наличие острой боли.

Показания для премедикации детей перед лечением и удалением зубов (определяет анестезиолог)Полиаллергия на анестетики (транквилизаторы и анальгетики).

Врожденные аномалии развития и дети-инвалиды.

Хроническая соматическая патология (бронхиальная астма, эпилепсия, заболевания сердца).Психосоматическая патология.

Пограничные психические расстройства (невротические реакции, неврозы, психопатии).Черепно-мозговые травмы.

Эндокринные заболевания (диабет, заболевания щитовидной железы). Наиболее сильным и активным препаратом из группы бензодиазепинов является феназепам. который был разработан в СССР A.B. Богатским и соавт. (1982). Исследования Ю.И. Вихляева и Т.А. Воронина показали, что феназепам4 менее токсичен, чем седуксен (диазепам). Г.Я. Авруцкий (1984) указывает, что феназепам по силе седативного и, главным образом, противотревожного действия не уступает некоторым нейролептикам. По силе снотворного действия приближается к нитрозепаму.

Феназепам производит выраженный седативный эффект. Это мощный противотревожный препарат, уменьшающий раздражительность, эмоциональную лабильность и напряженность. В малых дозах феназепам обладает активирующим действием, появляется бодрость и приподнятое настроение. Выпускается 1 таблетках в дозах 0.0005. 0. 0.0005. 0.001 и 0.0025 г Противопоказаниями к назначению считают миастению, нарушения функций печени (цирроз печени, болезнь Боткина) и почек, беременность.

В конце 80-х гг. совместные исследования НИИ фармакологии РАМН и Одесского физико-химического института имени A.B. Богатского привели к созданию нового отечественного транквилизатора - гидазепама.

Гидазепам относится к анксиолитикам. Он показан в тех случаях, когда чувство тревоги (страха) у больного приобретает постоянный характер и связано с двигательным возбуждением, когда состояние больного субъективно расценивается как внутреннее беспокойство. Выраженность вегетативных расстройств после приема гидазепама быстро уменьшается. Снижение АД и легкий жаропонижающий эффект указывают в пользу симпатокортикотропного действия препарата. При изучении фармакокинетики этого препарата было установлено, что гидазепам обладает универсальными свойствами из-за хорошей растворимости препарата и высокой скорости всасывания. Гидазепам имеет слабовыраженные миорелаксантные проявления, в связи с чем обладает большей, чем у других транквилизаторов. терапевтической широтой применения.

По своим свойствам гидазепам сопоставим с феназепамом. но при этом гидазепам имеет определенные преимущества в меньшей выраженности побочного действия и лучшей переносимости. В показаниях к применению гидазепама указано, что он назначается в качестве дневного транквилизатора при невротических. неврозоподобных. психопатических и психопатоподобных состояниях. Противопоказаниями к назначению транквилизаторов считают миастению, нарушения функций печени (цирроз печени, болезнь Боткина) и почек, беременность.

Плацебо - давно применяемая в медицине нейтральная лекарственная форма, которая назначается для ослабления симптомов заболевания или удовлетворения желания больного. Соблюдение интересов пациента — основной принцип при решении вопроса о возможности назначения плацебо каждому пациенту. Плацебо способствует ожиданиям улучшения состояния, оно поддерживает и мобилизует надежду. Плацебо-эффект отличается от лекарственного более быстрым началом и меньшей продолжительностью действия. Это имеет значение в том случае, если пациенты после приема плацебо должны работать или учиться. Положительный эффект плацебо при тревожных состояниях на стоматологическом приеме зависит от общего состояния пациента и окружающей обстановки. При

155

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

назначении плацебо при тревожных состояниях разница между приемом плацебо и анксиолитиков больше, если с пациентом работает один и тот же врач. В этом проявляется большой удельный вес психотерапевтической составляющей плацебо.

Применение премедикации перед лечением зубов у детей позволяет нормализовать моторную активность, тем самым улучшая условия проведения местной анестезии. Премедикация позволяет осуществить необходимые для первого посещения стоматологические манипуляции у детей с негативным поведением, делает процедуру лечения зубов менее утомительной, угрожающей и непереносимой, а процесс лечения — менее энергоемким для врача за счет уменьшения числа перерывов на уговоры пациента. Премедикация также косвенно способствует улучшению качества препарирования кариозных полостей.

В настоящее время потребность в более широком применении транквилизаторов в стоматологии определяется, во-первых, расширением объема амбулаторной помощи и увеличением количества пациентов, требующих психотерапевтическое лечение, во-вторых, возрастающим числом стрессогенных факторов и вследствие этого увеличением количества неврозов и иных форм «пограничной патологии», требующих коррекции.

При подготовке к лечению зубов врач выясняет у родителей, что послужило, по их мнению, причиной формирования страха. Ребенку предлагается анкета, в которой он отмечает, нужны ли ему таблетка от страха и боли и применение анестезии. Если это нужно, то за 30-40 мин до лечения зубов ребенку 7-8 лет можно назначить феназепам, гидазепам (1/3 дозы взрослого) или плацебо. После этого ребенок в зале ожидания может заняться рисованием, просмотром специальной литературы по стоматологии или видеофильма. После премедикации выраженность защитных движений руками уменьшается, меняется характер речевых высказываний, пропадают слезы.

Проведение анестезии у детей, испытывающих страх перед лечением, занимает больше времени, тем у детей, контролирующих свое поведение. В уговорах ребенка обычно принимают участие его родители. Если анестезию не удается провести, то с ребенком заключается договор о лечении самой маленькой полости в зубе без анестезии, но с применением 5-секундных интервалов. Врач в течение 10 с препарирует полость, затем следует перерыв длительностью 5 с. При необходимости препарирование повторяется, но с меньшим интервалом времени. У этого приема есть два достоинства: во-первых, он укрепляет чувство доверия к врачу и представление о том, что воздействие можно ограничить и контролировать, во-вторых, дает ребенку возможность собраться с силами, чтобы преодолеть эту ситуацию, благодаря установлению временного промежутка. Если ребенку хотя бы частично удается справиться со своими страхами и закончить лечение небольшой полости, то в следующее посещение объем лечебной работы может быть немного увеличен. При следующем посещении ребенок сам решает, нужна ли ему успокаивающая таблетка или нет.

Когда поведение ребенка нормализуется, врач назначает вместо транквилизатора плацебо, а затем предлагает ребенку лечиться без таблеток. Если ребенку с помощью врача удается победить страх, врач приобретает благодарного пациента на многие годы.

Полезные правила для коррекции поведения детей, испытывающих страх перед лечением зубов

Демонстрация симпатии к ребенку (речь, взгляд, тон голоса, прикосновение), принятие страхов ребенка и работа с ними.

Психологическая подготовка к лечению и психологическая поддержка при проведении анестезии, препарировании, постановке пломбы.

Установление обратной связи: поднятие руки или подача голосового сигнала для прекращения препарирования.

Установление ограничений: использование приема лечения «на счет» с равноценными перерывами, затем сокращение времени и числа перерывов.

Моделирование лечения: демонстрирование работы бора (щекотки) на ногте, совместное препарирование зуба на муляже с постановкой пломбы, просмотр видеофильмов.

Поощрение хорошего поведения (похвала в процессе лечения, вручение подарка в конце).Применение транквилизаторов и плацебо в период преодоления страха.

Отказ от наказания и директивности. если ребенок не готов к следующему этапу лечения.

Готовность при необходимости отпустить ребенка, если не требуется применить неотложные медицинские мероприятия.

Необходимые личные качества детского врача, помогающие улучшить его взаимоотношения с пациентом

Понимание мира ребенка, умение смотреть на ситуацию его глазами, принимать его страхи.

Дружелюбие, теплота, знание возрастных особенностей детей для удовлетворения их потребностей в эмоциональной поддержке и стабильности.

Представление, что психическое состояние ребенка важнее сиюминутных клинических потребностей: «Лечим ребенка, а не Зуб!»

Терпение, необходимое при работе с детьми.Отказ от любых способов насилия.

Умение учиться, приобретать, накапливать и изобретать специальные навыки общения.

Применение психологической и фармакологической коррекции детей при лечении зубов дает возможность расширить контингент пациентов за счет тех, кто раньше уклонялся от него, позволяет более тщательно препарировать зубы и качественно их пломбировать, сохраняет энергию, обеспечивает гармоничность взаимоотношений с пациентами.

Психологическая профилактика страха перед стоматологическими манипуляциями — главная составляющая в комплексе мер профилактики стоматологических заболеваний. Школьный стоматологический кабинет должен стать обычным приятным местом, где детские стоматологи сохраняют здоровье зубов, чистят их. покрывают защитным лаком, герметизируют фиссуры, обучают детей гигиене полости рта. При этих манипуляциях у детей не возникает никаких неприятных и болезненных ощущений и поэтому резко снижается риск формирования стоматофобии. При этом снижаются распространенность, интенсивность и прирост кариеса, уменьшается необходимость лечения осложнений кариеса, при которых нужны рентгенография, анестезия, многоразовые посещения. антисептики, корневые инструменты и многокомпонентные корневые пломбировочные материалы.

156

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Глава 17

Местная анестезия

Человечество издавна мечтало победить боль, а главной задачей, стоящей перед врачом, считали облегчение страданий больного. В связи с этим разработку и совершенствование методов обезболивания следует оценивать как одну из самых важных и благородных проблем медицинской науки, которая выдвинула анестезиологию в самостоятельный раздел медицины, уделяющий основное внимание вопросам боли и контроля над ней.

Боль как сигнал опасности имеет большой физиологический смысл. Их недаром называют «сторожевым псом» здоровья. В большинстве случаев именно боль заставляет пациента обратиться к врачу за оказанием медицинской помощи. С другой стороны, ничто так не истощает физические и психические силы человека, как боль: недаром в течение многих веков большинство методов устрашения были построены на причинении боли.

Обезболивание в стоматологии — особая проблема. Именно боль ограничивает в ряде случаев объем лечебных мероприятий и снижает качество лечения. Из-за недостаточного внедрения в практику современных методов обезболивания стоматологи до настоящего времени относятся к той категории врачей, которых особенно неохотно посещают больные.

Кто не знает, что такое зубная боль? Это буквально символ, эталон страданий. Действительно, многие стоматологические заболевания протекают с выраженным болевым синдромом, лишающим покоя и сна и усугубляемым приемом пищи. Даже дифференциальная диагностика заболеваний зубов зачастую построена на выявлении особенностей болевой реакции при воздействии различных раздражителей. Да и лечение в большинстве случаев сопровождается болевыми или неприятными ощущениями различной интенсивности. что в еще большей степени способствует формированию негативного отношения к посещению стоматологического кабинета, особенно у детей.

Действительно, руками стоматологи умеют делать многое, но надо добиться того, чтобы дети вообще перестали их бояться, а на приеме чувствовали себя достаточно комфортно и давали возможность врачам реализовать свои умения. Проблема контроля над болью особенно актуальна в детской стоматологии, где ее значение многократно увеличивается и имеет свою специфику.

Поведением ребенка руководят эмоции, которые усиливаются физиологической непереносимостью боли детьми, особенно младшего возраста. Эмоция праха - одна из самых сильных, способных доходить до неконтролируемого состояния аффекта. Поддерживает эмоциональное напряжение ребенка его объективная и традиционная бесправность. Его принудительно привели к врачу, и здесь он может столкнуться с обманом, подкупом, насилием. Ну кто из детских стоматологов не наблюдал общения ребенка с родителями в диапазоне от «Откроешь рот - игрушку куплю» до «Замолчи, убью» или даже рукоприкладства. А обман со стороны врача, обещавшего, что «будет не больно» или «ничего не буду делать. Я только посмотрю»? Поэтому есть три задачи в создании комфортных условий для оказания лечебно-профилактической помощи детям:

не допустить возникновения страха, сформировать спокойную естественную потребность в посещении стоматолога:

переломить ситуацию уже сформировавшегося страха, так как пока большинство детей приходят на прием, имея негативный опыт;

обеспечить эффективное и безопасное анестезиологическое пособие любому ребенку.

Решение первой задачи может обеспечить только диспансеризация с 1-го года жизни, формирующая постепенное привыкание ребенка к контакту с врачом, к тому, что во рту у него проводят какие-то действия, сопровождающиеся шумом, запахами, но не болью. Эта закрепленная привычка формирует цивилизованное общение с врачом. Именно общение!

Наблюдения показывают, что некоторые врачи, чаще с малым стажем работы, вообще не общаются и не разговаривают с детьми, ограничиваясь необходимыми по ходу лечения распоряжениями. Другие, чаще пожилые врачи, предпочитают командный тон. Во всяком случае, большинство врачей общаются с детьми чисто интуитивно, не обладая специальными знаниями по психологии детей разного возраста, и затрудняются в использовании психологических и тем более медикаментозных приемов коррекции поведения детей и повышения у них мотивации к профилактике и лечению стоматологических заболеваний.

Для эффективной работы детскому стоматологу очень важно наладить контакт с ребенком, а это долгий процесс. К сожалению, в регламентирующих затраты времени документах этот важнейший результат работы врача не учитывается и не оплачивается, что сдерживает внедрение известных и практикуемых в мире технологий коррекции поведения детей.

Борьба со сформировавшимся страхом, адекватное обезболивание лечебных процедур, обеспечивающее безопасность пациента и учитывающее его исходное состояние, требует специальных знаний и навыков. Это может быть достигнуто только совместными усилиями стоматологов, анестезиологов и организаторов здравоохранения.

Главные принципы детской анестезиологии:

защита ребенка от любых негативных внешних воздействий, психического перенапряжения, страха, боли, травм:

восстановление, управление и поддержание жизненно важных функций в критических ситуациях.

В ответ на любую стрессовую ситуацию, которой может быть лечебная процедура и даже сопровождающие стоматологическое лечение отрицательные воздействия (шум. вибрация бормашины, специфический, пугающий вид инструментов, следы крови на тампоне), может возникнуть негативная реакция. выраженность которой зависит от индивидуальных психологических особенностей.

Следовательно, основная задача анестезиологигеского обеспечения у детей заключается в обеспечении:спокойного поведения ребенка независимо от характера и объема вмешательства:

благоприятного психофизиологического состояния;безболезненности и атравматичности самых разных стоматологических вмешательств.

При выборе метола анестезии необходимо внимательно относиться к поведению ребенка, врач должен заранее прогнозировать поведение и состояние ребенка после общения с ним. выполнения анестезии, во время и после лечения. При возникновении сомнений в выборе метода обезболивания необходимо проконсультироваться с

157

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

врачами других специальностей (при наличии фоновых и сопутствующих заболеваний у ребенка) или выбрать более надежный способ обезболивания.

Стоматологическое вмешательство с применением любого метода обезболивания возможно только с полного согласия родителей. Нельзя уговаривать родителей проводить ту или иную анестезию, обещать быстрый и благоприятный исход или отсутствие побочных реакций и осложнений. Родителей, в особенности тех, чьи дети имеют сопутствующую соматическую патологию или психически неуравновешенны, необходимо предупредить о возможных осложнениях, длительности вмешательства и его потенциальном исходе. Им следует дать четкие разъяснения о причине выбора данного вида анестезии.

Обезболивание - часть лечебного процесса, в значительной мере определяющая его течение и результат. Особенности проведения анестезии в детской стоматологии связаны со спецификой стоматологических вмешательств. В связи с этим, особенно в амбулаторной практике, очень важен выбор вида и способа анестезии в зависимости:

от возраста ребенка:

состояния его психики и эндокринной системы:общего состояния:

сопутствующих болезней и характера их течения:

локализации патологического процесса в ротовой полости;предполагаемого плана стоматологического лечения;объема и продолжительности вмешательства:

результатов сопоставления степени анестезиологического и стоматологического риска.

Степень риска применения выбранного вида обезболивания не должна быть выше степени риска стоматологического вмешательства.

Обезболивание - сопутствующая, дополнительная процедура, выполняемая только для того, чтобы обеспечить возможность без боли, стресса, любого риска для здоровья и с максимальной эффективностью провести те стоматологические вмешательства, для которых ребенок обратился к врачу.

Терапевтическая стоматология, по сути своих диагностических и лечебнопрофилактических технологий, сочетает приемы терапевтических и хирургических манипуляций. Соответственно часть из них инвазивные и травматичные, а часть - нет. Поэтому, говоря об обезболивании в детской терапевтической стоматологии. надо четко дифференцировать, что из предстоящего лечения требует именно обезболивания, то есть блокады сенсорного компонента боли, а что в поведении и состоянии ребенка связано с другими причинами и требует совершенно других методов коррекции.

Сенсорный компонент боли зависит от вида и силы раздражителя, а также типа ткани, на которую раздражитель воздействует. Сенсорная иннервация зубов, челюстных костей и мягких тканей челюстно-лицевой области сложна и специфична. Что же касается типа тканей, то. пожалуй, такого их разнообразия нет ни в одной другой зоне у человека. Это и хорошо проницаемая слизистая оболочка, и сложной конфигурации нижняя челюсть, где нелегко подвести лекарственный препарат к месту контакта с нервным стволом, и зубы, содержащие комплекс практически непроницаемых тканей, включая эмаль - самую плотную ткань в человеческом организме.

Местная анестезия — ведущий метод обезболивания в стоматологии как у взрослых, так и у детей. Местное обезболивание достигается с помощью препаратов, действующих на чувствительные нервные окончания и проводники, расположенные в зоне их введения.

Большинство стоматологических заболеваний и вмешательств сопровождается возникновением болевых ощущений, что определяется богатой смешанной (соматической и вегетативной) иннервацией челюстно-лицевой области. Учитывая повышенную чувствительность ребенка к боли, особенности его психофизиологической организации, вопрос об обезболивании проводимого лечения приобретает особую значимость.

Результат лечения во многом зависит от эффективности обезболивания, поскольку эффективное обезболивание позволяет направить усилия врача не на преодоление сопротивления ребенка, а на создание условий для оказания эффективной качественной помощи. Развитие современных технологий в стоматологии часто сопровождается увеличением объема и продолжительности вмешательств, проводимых в амбулаторных условиях. Поведением ребенка, особенно младшего возраста, руководят эмоции, которые усиливаются вследствие физиологической непереносимости боли. Высокая лабильность психических реакций и повышенная чувствительность к боли требуют проявлять особое внимание к проблеме обезболивания стоматологических вмешательств у детей. Эффективный контроль над болью защищает ребенка не только от физиологического стресса, связанного с болью, но и от психоэмоционального переживания боли, перенапряжения, страха, психической травмы и тем самым позволяет предотвратить формирование у ребенка негативного отношения к последующим посещениям стоматологического кабинета.

Полноценная санация полости рта возможна лишь при безболезненном вмешательстве. позволяющем проводить качественное лечение. Не только качество и эффективность, но и безопасность лечения неразрывно связаны с дальнейшим совершенствованием методов обезболивания, умением врача правильно осуществить выбор анестезиологического пособия с учетом планируемого лечения и соматического состояния маленького пациента. При выборе местноанестезирующего препарата для детей необходимо учитывать не только эффективность анестезии, но и ее длительность. Если после окончания лечения чувствительность тканей полости рта отсутствует, ребенок нередко повреждает слизистую оболочку губ, щек. языка.

Для обезболивания вмешательств, проводимых в детской амбулаторной стоматологической практике, наиболее широко применяется местная анестезия. Основное достоинство этого метода заключается в том, что применяемые местноанестезирующие средства избирательно воздействуют на чувствительные нервные окончания, уменьшают или полностью устраняют поток импульсов от места болезненных вмешательств в ЦНС. устраняют боль, не выключая сознание, сохраняя контакт ребенка с врачом. Появление современных местноанестезирующих препаратов и совершенствование инструментального обеспечения местного обезболивания позволяют безболезненно и с минимальным дискомфортом для ребенка проводить большинство стоматологических вмешательств, что в дальнейшем уменьшает психоэмоциональное напряжение и страх при посещении стоматологического кабинета.

Местные анестетики должны действовать только в месте введения или нанесения на ткани. Эффекты, которые развиваются после их всасывания в кровь, рассматриваются как нежелательные или побочные, поэтому при выборе местноанестезирующего препарата врач должен учитывать особенности его физико-химических свойств и

158

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

фармакокинетики. Скорость всасывания, биотрансформации и выведения лекарств у детей коррелирует с возрастом

имассой тела, что свидетельствует о необходимости особенно тщательно относиться к выбору местного анестетика

иего дозы у этой категории пациентов. Из-за меньшей массы тела риск передозировки и развития токсических реакций у детей выше, а сниженная способность лекарственных препаратов связываться с белками крови,

несовершенство барьерных механизмов, повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера снижают предсказуемость фармакодинамических особенностей лекарственной терапии. У детей младшего возраста отмечается недостаточная функциональная активность органов, участвующих в метаболизме и выведении лекарственных препаратов. У детей медленнее происходит инактивация всосавшихся в кровь лекарств из-за недостаточной ферментной активности микросом печени. Максимальные дозы местных анестетиков могут быть токсичными для ребенка, так как большинство фармакологических исследований местных анестетиков проводят с участием взрослых, что затрудняет их использование для обоснования выбора препаратов в педиатрической стоматологии. Не рекомендуется при работе с детьми использовать более 1/3-1/2 максимальной дозы.

Ни одно лекарство не применяется в стоматологической практике так часто, как местноанестезирующие средства. Постоянное расширение ассортимента лекарственных средств и инструментария, используемых в амбулаторных условиях для контроля над болью, повышает ответственность врача не только за эффективность, но и за безопасность проводимой терапии, требует от него знания современных препаратов, методик и технологий, используемых в амбулаторной стоматологии.

Врач должен не только обоснованно выбрать анестезирующий препарат, учитывая его физико-химические свойства, обусловливающие особенности его фармакокинетики (и соответственно особенности его активности, скорости наступления и длительности действия, токсичности), но и обязательно учесть состав и свойства входящих в него вспомогательных компонентов.

Значительное расширение рынка стоматологических услуг требует углубления знаний врачей-стоматологов по вопросам контроля над болью, особенностей фармакологии местной анестезии. Постоянное увеличение ассортимента местных анестетиков в аптечной сети не только расширяет возможности безболезненного проведения стоматологических вмешательств, но и повышает ответственность врача за правильный выбор анестезиологического пособия.

На фармацевтическом рынке России постоянно появляются новые местноанестезирующие средства (табл. 17- 1), что с одной стороны, расширяет возможности местного обезболивания, а с другой — создает определенные трудности для врача, которому становится все сложнее ориентироваться в этом множестве лекарств. Однако не следует считать, что все из них являются инновационными препаратами. то есть представляют собой оригинальные, впервые синтезированные и прошедшие полный цикл доклинических и клинических исследований лекарства. Активные ингредиенты препарата фирма-изобретатель патентует на определенный срок, а по истечении срока действия патента любая фармацевтическая фирма имеет право на воспроизводство собственной версии оригинального препарата, то есть создать дженерик. В настоящее время на фармацевтическом рынке много воспроизведенных препаратов, то есть дженериков.

Таблица 17-1. Местноанестезирующие средства, используемые в стоматологии

Международное Основные торговые назвонив непатентованное название

В настоящее время препаратами выбора в стоматологической практике являются местноанестезирующие средства, создаваемые на основе трех местных анестетиков (лидокаина, артикаина и мепивакаина), которые обеспечивают быстрое начало анестезии, достаточную ее глубину и длительность. В связи с высокой эффективностью эти препараты в большинстве стран мира вытеснили из стоматологической анестезиологии препараты прокаина (новокаина).

Высокая потребность в местных анестетиках приводит к созданию обезболивающих препаратов на основе одного и того же местного анестетика несколькими фирмами, но унификации названий препаратов в разных

159

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

странах нет и каждая фирма присваивает препарату свое торговое название. Для облегчения ориентирования врачей в многообразии однотипно действующих лекарств было принято решение под торговым названием на любом препарате указывать его МНН. то есть основное действующее вещество, на основе которого сделан данный препарат (см. табл. 17-1).

Несмотря на одинаковый состав, препараты, создаваемые на основе одного и того же местного анестетика, могут иметь определенные отличия в действии, связанные с технологией приготовления, различным рН раствора, количественным составом вспомогательных веществ, что должен учитывать врач, особенно при работе с детьми. Так, чем ниже рН раствора местного анестетика, тем более болезненно его введение и меньше в составе препарата липофильного анестетикаоснования, способного проникать через мембрану нервного волокна, медленнее идет гидролиз анестетика и в результате анестезирующий эффект уменьшается и развивается медленнее (табл. 17-2). Введение дополнительных компонентов (консервантов, стабилизаторов и т.д.) в состав местноанестезирующего раствора может повышать риск возникновения побочных эффектов.

Если с каким-либо препаратом врач еще не работал, прежде всего необходимо очень внимательно изучить его состав: какой местный анестетик и в какой концентрации содержится в растворе, имеются ли дополнительные компоненты (вазоконстриктор, консервант, стабилизатор и др.). Оценить эффективность и безопасность поможет знание физико-химических свойств, фармакокинетики и фармакодинамики местного анестетика и вазоконстриктора, входящих в состав препарата.

Следует учитывать, что высокая васкуляризация тканей челюстно-лицевой области и наличие у большинства местных анестетиков сосудорасширяющих свойств (исключение — мепивакаин) обусловливают необходимость добавления к их растворам сосудосуживающих средств (наиболее часто эпинефрина), что должно учитываться при выборе местноанестезирующего препарата для детей, особенно имеющих соматическую патологию. Детям не следует применять местные анестетики с высоким содержанием вазоконстриктора. Эпинефрин (адреналин) нестоек, он очень быстро окисляется, поэтому в растворы, содержащие этот вазоконстриктор. добавляется стабилизатор — бисульфит натрия. В местноанестезирующих растворах могут также содержаться консерванты (парабены). ЭДТА и другие компоненты, влияющие на активность и токсичность препарата.

В стоматологической практике используются различные способы местного обезболивания. Поверхностная анестезия легко выполнима и нетравматична, но недостаточно эффективна при проведении большинства стоматологических вмешательств. Для поверхностной анестезии используются местные анестетики, хорошо проникающие в ткани и воздействующие на чувствительные нервные окончания. Через неповрежденные кожные покровы эти препараты не проходят, поэтому поверхностная анестезия используется только для обезболивания слизистой оболочки полости рта, тканей пародонта, раневых поверхностей, для дополнительного обезболивания при лечении пульпита, для обезболивания места вкола перед проведением инфильтрационной или проводниковой анестезии.

В связи с особенностями структуры тканей челюстно-лицевой области в стоматологии в основном используются инъекционные методы местной анестезии (инфильтрационная, проводниковая, интралигаментарная, внутрипульпарная, интрасептальная, внутрикостная).

Для поверхностной (терминальной, аппликационной) анестезии применяются бензокаин, лидокаин, бумекаин (пиромекаин), тетракаин (дикаин); для инфильтрационной и проводниковой анестезии — артикаин, лидокаин, мепивакаин, прокаин (новокаин), тримекаин (мезокаин); для интралигаментарной, внутрипульпарной, интрасептальной, внутрикостной анестезии — артикаин, лидокаин, мепивакаин.

Способы местного обезболивания

Описание конкретных способов местной анестезии целесообразно начать с я обшей характеристики, поскольку классификация способов помогает понять щ сходные и отличительные особенности, облегчает процесс их изучения. 8 обшей классификации все способы местной анестезии подразделены на три типа (Вишневский А.Л.. 1974; Бизяев А.Ф.. 1998).

Аппликационная (от лат. applicatio - «прикладывание»), терминальная (от лат. terminus - «предел, конец») или поверхностная анестезия, которую проводят неинвазивно путем нанесения анестезирующих средств на поверхность тканей. Пропитывая поверхностные слои тканей, анестезирующие средства блокируют расположенные в этих слоях рецепторы и терминальные части периферических нервных волокон.

Инфильтрационную (от лат. infiltratio — «пропитывание») анестезию проводят пропитыванием глубоких слоев тканей анестезирующим раствором, вводимым через инъекционную иглу. Область анестезии в этом случае также ограничена областью диффузии раствора, блокирующего рецепторы и периферические нервные волокна в этих тканях. Наиболее часто инфильтрационную анестезию проводят введением раствора анестезирующего лекарственного средства под слизистую оболочку, в наднадкостничное пространство, внутрикостно или в пародонтальные ткани.

Регионарную (от лат. región — «область») анестезию проводят направленным введением раствора анестезирующего лекарственного средства, при котором он концентрируется вокруг нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга. Благодаря этому блокируется проведение нервных импульсов по соответствующим нервным структурам ЦНС и эффект анестезии возникает в соответствующих областях тела.

Из всех методов регионарной анестезии в детской терапевтической стоматологии применяют только проводниковую. При этом способе обезболивания раствор анестезирующего лекарственного средства вводят периневрально. В детском возрасте ткани челюстно-лицевой области хорошо проницаемы для местных анестетиков, что позволяет не просто отказаться, а сознательно избегать не только периневрального, но и внутриканального введения растворов местных анестетиков. Это позволяет избежать местных травматических осложнений, не снижая эффективности анестезии.

Втерапевтической стоматологии детского возраста используют все три типа анестезии: поверхностную, инфильтрационную и проводниковую.

Впрактической работе более целесообразно использовать отечественную классификацию. поскольку во время

проведения анестезии врач-стоматолог не может определить, на какую часть периферической нервной системы подействовал введенный раствор местного анестетика, он может выбирать и управлять лишь способом введения раствора в ткани.

160