Детская терапевтическая стоматология_Национальное руководство

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

В начале учебного года детский стоматолог разъясняет родителям цель и задачи предполагаемой стоматологической лечебно-профилактической программы (выступления на родительских собраниях, раздача брошюр, памяток и др.). Необходимо получить информированное согласие родителей на профилактический осмотр детей, проведение профилактических и лечебных мероприятий (для детей до 15 лет). Дети с 15 лет могут подписывать информированное согласие непосредственно перед проведением профилактического осмотра в школьном стоматологическом кабинете.

Обязательна работа с детьми в виде уроков здоровья и гигиены полости рта до начала стоматологического осмотра. Санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение детей, разъяснение сущности стоматологических профилактических и лечебных процедур помогают повысить результативность проводимой Программы.

Если ранее в школе не проводилась плановая санация полости рта детей, то целесообразно начинать профилактический осмотр с учеников младших классов, а старшеклассников принимать по обращаемости. При наличии данных прошлого года о состоянии полости рта детей следует уточнить распределение учащихся по диспансерным группам (см. главу «Диспансеризация детского населения у стоматолога») и начинать профилактический осмотр сначала в V группе (сентябрь), затем в IV группе (октябрь), III группе (ноябрь-декабрь), II и I группах (февраль-март).

Профилактический осмотр каждого ребенка целесообразно завершать выполнением максимально возможного количества профилактических процедур (профессиональная гигиена полости рта, включая контролируемую чистку зубов, применение местных реминерализующих и фторидных препаратов, герметизация фиссур зубов и др.) и лечебных мероприятий. Приоритет следует отдавать профилактическим процедурам и лечению кариеса постоянных зубов. Ребенку назначают общее лечение, системные средства профилактики (фториды, витаминно-минеральные комплексы), дают рекомендации по питанию и уходу за полостью рта. При необходимости ребенка назначают на следующее посещение для завершения санации полости рта. По показаниям (осложнения кариеса в постоянных зубах, ЗЧА и др.) ребенка направляют на обследование и лечение в стоматологическую поликлинику.

Повторные профилактические осмотры и при необходимости санации полости рта проводят для детей V диспансерной группы в январе и мае, для детей IV группы—в апреле. Во время повторных посещений контролируют выполнение ребенком рекомендаций и назначений врача, обязательно регистрируя в амбулаторной карте их соблюдение или несоблюдение.

Повторные профилактические мероприятия (местная реминерализация, фторирование зубов и др.) проводят для детей I-III групп каждые 5-6 мес, IV группы — каждые 3-4 мес, V группы — каждые 2-3 мес.

Повторные уроки здоровья и гигиены полости рта следует проводить для учеников младших классов 3-4 раза в год, средних классов — 2 раза в год.

Неотложная стоматологическая помощь оказывается детям по обращаемости.

По результатам работы составляют паспорта классов и паспорт школы, рассчитывают количественные и качественные показатели эффективности стоматологической диспансеризации школьников. В конце учебного года отчет о работе школьного стоматологического кабинета представляют директору школы и главному врачу стоматологического учреждения.

Алгоритм включения гигиениста стоматологического в реализацию школьной лечебнопрофилактической программы

В 2000 г. был опубликован приказ Министерства образования РФ о введении в Классификатор специальностей среднего профессионального образования новой специальности «0410 Стоматология профилактическая». Тем самым было положено начало создания законодательной базы для введения в

стоматологическую практику специальности «Гигиенист стоматологический», было узаконено участие данных специалистов в реализации школьных лечебно-профилактических программ.

Гигиенист стоматологический работает под руководством врача-стоматолога детского и выполняет в основном санитарно-просветительские и профилактические мероприятия. В результате у врачастоматолога экономится рабочее время, появляется возможность сосредоточиться на выполнении лечебных мероприятий и взять на обслуживание больший контингент детей.

Организация оказания стоматологической помощи школьникам при совместной работе врага - стоматолога и гигиениста стоматологического должна осуществляться по следующему алгоритму.

Перед началом реализации мероприятий школьной стоматологической лечебно-профилактической программы (далее — Программа) проводятся родительские собрания, на которых:

- методом анкетирования определяется состояние здоровья детей и уровень санитарного просвещения родителей в области стоматологии;

- родители получают разъяснения о значении планируемых мероприятий для здоровья ребенка; - родители подписывают информированное согласие на участие детей в Программе.

в первое посещение детский врач-стоматолог проводит плановый осмотр учеников с заполнением санационных карт, в которых регистрируются:

-состояние твердых тканей зубов, зубная формула постоянных и временных зубов в соответствии

смеждународной системой обозначения, при необходимости - результаты витального окрашивания зубов; индексы кп, КПУ, кп + КПУ, степень активности кариеса зубов; факторы риска развития кариеса зубов;

-состояние гигиены полости рта, гигиенический индекс OHI-S;

-состояние тканей пародонта, значение пробы Шиллера-Писарева, папиллярно-маргинально- альвеолярного индекса (ПМА), определение потребности в лечении заболеваний пародонта с помощью

индекса CPI (коммунальный пародонтальный индекс); - вид прикуса.

В этот же день гигиенисты проводят урок гигиены полости рта в специально оборудованном кабинете с использованием муляжей и наглядного материала для разных возрастных групп.

Запись на прием проводится дифференцированно:

- школьников, которым необходимы неинвазивные профилактические мероприятия, записывают на прием к гигиенисту для проведения всего комплекса профилактических процедур (профессиональная

41

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

гигиена полости рта, адекватная возрасту, неинвазивная герметизация фиссур постоянных моляров, аппликация фторидсодержащими препаратами);

- детей с заболеваниями органов и тканей полости рта записывают на прием к детскому стоматологу для проведения санации полости рта и инвазивной методики герметизации фиссур моляров;

Далее осуществляется реализация мероприятий Программы согласно схеме, представленной в плане работы школьного стоматологического кабинета.

Помимо медицинского персонала, в реализации программы участвуют педагоги и родители:

- педагоги школ осуществляют санитарно-гигиеническое воспитание через проведение соответствующих уроков по программе «Валеология»; организуют плановое посещение детьми стоматолога;

- родители осуществляют воспитание и контроль навыков ежедневного самостоятельного ухода за полостью рта, следят за рационом питания детей (ограничение употребления сладких продуктов).

Таблица 5-1. Распределение обязанностей гигиениста стоматологического и врача-стоматолога детского в школьном стоматологическом кабинете

Критерии, отражающие эффективность работы школьного стоматологического кабинета

Количественные показатели:

•увеличение охвата учеников профилактическими осмотрами (%);

•увеличение количества оздоровленных детей (здоровые, ранее санированные, санированные, %);

•уменьшение потребности детей в санации полости рта (%);

•повышение количества детей с санированной полостью рта от числа нуждавшихся в лечении (%);

•улучшение санитарной грамотности школьников (увеличение количества правильных ответов на вопросы анкет, %);

•снижение количества детей с неудовлетворительной гигиеной полости рта (%), снижение значения

гигиенического индекса (баллы).

Качественные показатели:

•увеличение числа детей с интактными зубами, снижение распространенности кариеса (%);

•снижение интенсивности КПУ;

•снижение осложненных форм кариеса постоянных зубов (в расчете на 1000

•обследованных в год);

•сокращение числа удалений постоянных зубов (в расчете на 1000 обследованных в год);

•снижение распространенности заболеваний пародонта (%);

•уменьшение количества сектантов пародонта, имеющих признаки поражения (на одного обследованного);

•снижение распространенности ЗЧА (%);

•увеличение показателя уровня стоматологической помощи (%);

•увеличение доли пломбированных зубов (П) в структуре КПУ (%);

•уменьшение количества кариозных и удаленных зубов (К и У на одного обследованного).

Медицинская документация, необходимая в школьном стоматологическом кабинете:

•амбулаторная медицинская карта (вариант для школы - санационная карта) — форма 43/у;

•диспансерная карта (форма 30/у);

•анкета о состоянии здоровья ребенка;

•информированное добровольное согласие на оказание лечебно-профилактической помощи в школьном

стоматологическом кабинете;

•паспорт класса;

•паспорт школы;

•листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (форма 37/у);

•листок ежедневного учета работы гигиениста стоматологического;

•лист месячного отчета врача-стоматолога (форма 39/у);

•лист месячного отчета гигиениста стоматологического.

Этапы программы и оптимальное соотношение компонентов программы

I. Стоматологическое просвещение и санитарно-гигиеническое воспитание школьников осуществляется в виде специального занятия (урока). Детям рассказывают об основных причинах

42

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

возникновения кариеса, заболеваний пародонта, ЗЧА, методах предупреждения этих заболеваний. Во все просветительские программы включают материал по воспитанию здорового образа жизни и предупреждению формирования у детей вредных привычек: курения, приема алкоголя и наркотиков.

Для определения исходного уровня и динамики знаний о гигиене полости рта и профилактике стоматологических заболеваний необходимо проводить анкетирование родителей и детей, участвующих в Программе. На основании полученных данных можно судить об уровне знаний детей и их родителей и планировать санитарно-просветительскую работу с участниками программы.

Санитарное просвещение детей рекомендуется проводить в 3 этапа:

1 этап — информационное занятие;

2 этап — обучение индивидуальной гигиене;

3 этап — контрольное занятие.

Каждое занятие длится в течение 30-45 мин. Все занятия проводятся с учетом психологических особенностей разных возрастных групп. В школьном возрасте преобладающее значение приобретают учебные мотивы. Основные формы работы с младшими школьниками (1-4 классы):

урок, так как на первый план в данном возрасте выходит учебный мотив, - мотив получения знаний;

проведение соревнований, командных игр, викторин, конкурсов, повышающих мотивацию детей

кстоматологической профилактике и лечению.

Учитывая наглядный характер мышления детей 6-10 лет, информационный блок сопровождается демонстрацией плакатов, макетов, презентаций.

Первым шагом в проведении стоматологического просвещения считается знакомство. Зачастую дети встречают «людей в белых халатах» настороженно и удивленно. Основная задача на этом этапе - пробудить интерес у слушателей, для чего используются плюшевые зубы, яркие плакаты, загадки о зубах и «кариозных монстрах». Детям рассказывают о строении и видах зубов, что такое кариес, зачем ходить к стоматологу, что надо делать для того, чтобы зубы были крепкими и здоровыми и т.п. Проводят обучение гигиене полости рта с использованием моделей, плакатов, с последующей контролируемой чисткой зубов. Все дети должны быть обеспечены зубными щетками и пастами соответственно возрасту.

Отавной целью второго этапа считается закрепление приобретенного опыта у детей. Для этого проводится повторное анкетирование детей, определение гигиенического индекса. Повторно проводится урок гигиены с индивидуальной контролируемой чисткой зубов, который на этот раз включает элемент контроля, желательно в игровой форме, в виде конкурсов. Для домашнего задания предлагается нарисовать рисунки на тему «Зубная щетка моей мечты», «Самая модная улыбка», «Нападение вредных микробов на зубы».

Третий этап проводится через 6 мес. Снова определяется гигиенический индекс, проводится анкетирование детей, контролируемая чистка зубов. Уроки гигиены проводятся для контроля усвоенных знаний, в виде викторины с интересными вопросами на тему профилактики стоматологических заболеваний, составленными совместно с психолого-педагогическим коллективом.

Для школьников 5-9 классов сохраняется основная схема проведения санитарного просвещения, гигиенического воспитания и обучения, однако инструментом работы становится интерактивные способы взаимодействия — диалоги, конкурсы, викторины. Проведение конкурсов особенно важно, так как подростки ориентированы воспринимать мнение своих сверстников как авторитетное, и элементы конкурса способствуют лучшему восприятию информации. Школьников обучают основным приемам ухода за полостью рта (чистка зубов, использование флосс и др.): дают рекомендации по подбору средств гигиены, питанию, применению фторидов, знакомят с достижениями современной стоматологии. Занятия проводятся с применением муляжей, наглядных пособий.

В работе со школьниками 10-11 классов используют преимущественно научные данные, направляют санитарно-гигиеническое воспитание не только на сохранение здоровья учеников, но и на просвещение молодежи как будущих родителей.

II. Профессиональная гигиена полости рта включает комплекс индивидуальной работы с каждым школьником, которая проводится в одно или несколько посещений.

1. Мотивация и обучение. С помощью окрашивающих растворов выявляют назубные отложения (определяют индекс гигиены полости рта), демонстрируют их ребенку в зеркале, объясняют связь с состоянием его полости рта, мотивируют к регулярной индивидуальной гигиене. Назначают школьнику предметы и средства для индивидуальной гигиены полости рта, проверяют на модели усвоение правил чистки зубов, при необходимости проводят повторное обучение гигиене полости рта.

2. Контролируемая чистка зубов (самостоятельная чистка зубов ребенка в присутствии врачастоматолога, гигиениста стоматологического и т.п.). Во время чистки зубов оценивают у ребенка правильность техники, времени чистки и та. Повторное окрашивание зубного налета помогает ребенку увидеть плохо очищенные участки зубов, а врачу оценить приобретенные ребенком навыки. Контролируемую чистку зубов повторяют до тех пор. пока школьник не научится хорошо чистить зубы со всех сторон. При необходимости назначают ребенку дополнительные предметы, средства и методы ухода за полостью рта. обучают методикам их использования. Например, обучают школьников с помощью зубочистки очищать десне вые бороздки, использовать флоссы для очищения контактных поверхностей зубов, применять чистку языка скребками, метод вращения щетки и метод Басс при невозможности очищения всех поверхностей зубов с помощью стандартного метода и др.

3. Удаление всех неминерализованных и минерализованных над- и поддееневых зубных отложений, флоссирование зубов — основной компонент профессиональной гигиены полости рта. Процедура проводится с использованием средств индивидуальной защиты ребенка и специалиста (очки, перчатки, маски, нагрудники и др.). применением антисептических ополаскивателей, слюноотсоса и пылесоса, вращающихся щеточек, чашечек, чистящих паст, ручного инструментария для снятия зубных отложений (кюреты, мотыги и др.), ультразвуковых скейлеров, воздушно-абразивных систем.

43

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

4.Полирование шеек зубов и пломб необходимо, чтобы уменьшить возможность последующего образования зубной биопленки, зубного налета и камня, устранить микроповреждения эмали, возникающие в процессе снятия зубных отложений.

5.Реминерализующая терапия и фторирование твердых тканей зубов завершают процедуры

профессиональной гигиены и повышают кариесрезистентность зубов. Фториды, являясь десорбентами. препятствуют адгезии компонентов биопленки на поверхность зубов.

6. Определение срока повторного проведения профессиональной чистки зубов проводится с учетом состояния полости рта и усвоения ребенком основных правил индивидуальной гигиены полости рта. Для детей с активным течением кариеса зубов, заболеваниями пародонта. находящихся на ортодонтическом лечении рекомендуется повторение профессиональной чистки зубов каждые 3 мес. для остальных — 1-2 раза в год. Детям с ограниченными возможностями, которые не могут осуществлять полноценный гигиенический уход за полостью рта. желательно проводить профессиональную чистку зубов ежемесячно.

III. Местное применение фторидов. Фтористые препараты, применяемые местно для обработки зубов — фтористые растворы, лаки. гели, содержащие 2-5% фторида натрия или аминофторида, применяются в виде аппликаций на предварительно очищенные зубы (см. главу «Профилактические материалы»). Кратность процедур в течение учебного года зависит от активности течения и риска развития кариеса зубов. Для школьников, которым не проводятся лечебные мероприятия, фторидные препараты применяются как завершающий этап профессиональной гигиены, а также дополнительно с учетом активности течения и риска развития кариеса зубов (количество аппликаций фторида для детей I-Ш диспансерных групп 2 раза в год. IV группы - 3-4 раза в год. V — 4-6 раз в год). Для школьников, которым проводятся лечебные мероприятия, обработка зубов фторидсодержащим препаратом завершает лечебные мероприятия и профессиональную гигиену полости рта. общая кратность мероприятий также зависит от активности течения и риска развития кариеса зубов у школьников.

IV. Профилактика фиссурного кариеса. Герметизация фиссур моляров. Фиссурный кариес представляет собой одну из самых ранних, частых и распространенных форм кариеса зубов. Профилактика фиссурного кариеса заключается в проведении местной патогенетической терапии, направленной на ускорение процессов созревания эмали фиссур (фториды и кальцийфосфатсодержащие препараты) и этиотропного лечения — герметизации (см. главу «Методы профилактики и лечения фиссурного кариеса»).

Герметизация предполагает обтурацию фиссур и других анатомических углублений здоровых зубов адгезивными материалами с целью создания барьера для внешних кариесогенных факторов. Включение фторидов в состав материалов для герметизации повышает эффективность метода за счет профилактического действия фторида. У детей в неполностью прорезавшихся зубах проводят неинвазивную герметизацию стеклоиономерными цементами, в полностью прорезавшихся зубах возможно проведение инвазивной герметизации фиссур и ямок светоотверждаемыми материалами (силант, жидкий компомер, жидкий композит). В детей в возрасте 6-8 лет герметизируют фиссуры и ямки в первых постоянных молярах, в возрасте 11-13 лет — вторых моляров. Если риск развития кариеса высок, проводят профилактическую герметизацию ямок и фиссур премоляров, боковых резцов верхней челюсти, третьих моляров (по мере их прорезывания).

V. Лечение кариеса постоянных зубов у детей школьного возраста. Лечение кариеса постоянных зубов у детей школьного возраста имеет свои особенности. обусловленные спецификой действия патогенетических факторов возникновения кариеса в этом возрасте (см. главы «Кариес постоянных зубов» и «Реставрационные технологии, используемые при лечении заболеваний твердых тканей зубов»). В условиях школьной стоматологии необходимо проводить лечение кариеса постоянных зубов, основываясь на принципах минимально инвазивной стоматологии. Ранняя диагностика начального кариеса, проведение реминерализующей терапии, использование минимально инвазивных методов препарирования кариозных полостей, применение современных пломбировочных материалов — все это повышает эффективность школьной стоматологии. Для успешного развития школьной стоматологии следует стремиться ввести в программу ОМС высококачественные пломбировочные материалы, сохраняя для детей возможность выбора материалов зарубежного производства, оплачиваемых родителями школьников.

Примеры проведения профилактических программ у школьников

В 1994 г. в России была разработана и успешно внедрена Школьная образовательная Программа профилактики стоматологических заболеваний, целью которой было улучшение стоматологического здоровья детей России путем повышения уровня санитарного просвещения, расширения профилактической стоматологической помощи и систематического использования фторидсодержащих зубных паст. Планирование и реализация Программы осуществлялись на федеральном, региональном и учрежденческом уровнях. За 12 лет Программой охвачено около 7 млн первоклассников в 123 городах России и в ней приняли участие 6 тыс. стоматологов. 38 тыс. учителей в 14 тыс. школ. Клиническое изучение профилактической эффективности этой Программы за 2.5 года у 9-12-летних детей показало прекращение прироста кариеса на 57% на фоне контролируемой гигиены, которая осуществлялась в школах под контролем медперсонала.

Профилактическая программа «Ослепительная улыбка на всю жизнь» (санитарно-гигиеническое воспитание учеников 1-3 классов), проводящаяся во всех школах Волгограда с 1997 г.. способствовала улучшению гигиены полости рта у 85,7% 9-летних детей, снижению распространенности воспалительных заболеваний пародонта в 1,7 раза, распространенности кариеса постоянных зубов в 1,4 раза, интенсивности кариеса, по КПУ, в 3,1 раза. Дополнение в виде программы санитарногигиенического воспитания школьников средних и старших классов увеличило у 16-летних школьников мотивацию к профилактике до 97.2%. снизило распространенность заболеваний пародонта на 27.4%. интенсивность кариеса постоянных зубов — на 30.8%.

44

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

В Пскове на протяжении 10 лет внедрялась программа профилактики стоматологических заболеваний среди детей начальной школы с использованием фторидсодержащих полосканий для полости рта. что также привело к редукции прироста кариеса на 36%.

Профилактическая программа, разработанная на кафедре детской терапевтической стоматологии МГМСУ. начала реализоваться в 2006 г. в образовательных учреждениях Москвы. Все дети были обеспечены зубными пастами и щетками соответственно возрасту для проведения гигиены полости рта (зубные пасты «Blend-a-med», содержащие 1450 ррm фторид-иона, зубные щетки «Oral В Stages»). Через год после начала реализации программы мотивация к проведению профилактических мероприятий (с 39 до 72%) увеличилось число школьников, которые осуществляют чистку зубов 2 раза Б день. Произошло снижение индекса гигиены на 46%.

Лечебно-профилактическая программа, реализованная в гимназии № 56 СанктПетербурга (2700 детей) с участием гигиенистов стоматологических в рамках благотворительного проекта, проводилась с 1999 г. Через 5 лет после реализации программы определено улучшение гигиенического состояния полости рта на 27.78% у 12-летних детей и на 52,17% у 17-летних. Интенсивность заболеваний пародонта снизилась на 40.85 и 68.47%. интенсивность кариеса постоянных зубов на 57.6 и 32.40% соответственно. Общее количество детей с осложненными формами кариеса уменьшилось на 82.32%. Потребность детей в санации полости рта снизилась на 24.15%. Объем видов деятельности гигиениста стоматологического возрос до 70.21% от общего объема лечебно-профилактических мероприятий для школьников.

МЕДИЦИНСКАЯ, СОЦИАЛЬНАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ШКОЛЬНОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Медицинская эффективность школьной стоматологии подтверждается уменьшением распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний, снижением количества осложнений, повышением уровня стоматологического здоровья детей, участвовавших в школьных лечебно-профилактических программах.

Социальная эффективность школьных программ заключается в устранении неравенства в доступе детей к квалифицированной стоматологической помощи, что особенно важно для детей из малообеспеченных, социально неблагополучных семей, для детей-мигрантов. Школьная стоматология служит инструментом социальной защиты населения, так как позволяет оказать государственную поддержку семьям и улучшить качество жизни населения.

Все школьные профилактические программы дают экономический эффект, так как стоимость профилактической помощи в 8-16 раз ниже (в зависимости от применяемого средства и метода профилактики), чем лечение стоматологических заболеваний. Прямой экономический эффект (экономия фонда ОМС около 50% от ожидаемых затрат на лечение детей, умствующих в школьной лечебнопрофилактической программе) обусловлен следующими положениями:

•обучение детей правильному питанию и уходу за полостью рта, применение фторидных препаратов и фиссурных герметиков снижают прирост кариеса зубов:

•реминерализующая терапия начальных кариозных поражений уменьшает потребность детей в инвазивном (с применением бормашины) лечении кариеса зубов:

•своевременное выявление и лечение кариозных поражений снижает частоту возникновения осложнений в виде пульпита и периодонтита (лечение которых в 3-4 раза дороже, чем лечение кариеса):

•применение для пломбирования зубов у детей биологически активных материалов (стеклоиономерные

цементы) уменьшает частоту вторичного кариеса. Косвенный экономический эффект обусловлен:

•повышением общего уровня здоровья детей, снижением затрат учебного времени детей на лечение стоматологических заболеваний:

•уменьшением трудозатрат родителей на сопровождение детей в стоматологическую поликлинику:

•снижением распространенности и тяжести стоматологических заболеваний у взрослых, участвовавших ранее

вшкольных программах;

•увеличением эффективности труда стоматолога за счет снижения затрат на лечение стоматологических заболеваний у детей, особенно при участии гигиениста стоматологического в

выполнении школьной программы, повысилась во всех возрастных группах, с 15 до 1% снизилось количество детей, которые чистят зубы нерегулярно, почти в 2 раза.

Школьная стоматология позволяет направить государственные ресурсы в наиболее эффективном профилактическом направлении, оптимизировать баланс между ценой и качеством стоматологических услуг детскому населению.

Для широкого внедрения школьной стоматологии необходимо создать соответствующую законодательную базу, упорядочить нормативную базу лицензирования данных кабинетов, провести соответствующее согласование на уровне Министерства образования и Министерства здравоохранения

исоциального развития РФ.

Всовременных социально-экономических условиях развития страны, формирования негосударственного сектора стоматологии к реализации школьных лечебно-профилактических программ целесообразно привлекать внебюджетные источники финансирования. Необходимо

использовать единые критерии оценки качества оказания лечебно-профилактической помощи в школьных стоматологических кабинетах (стандартизация видов деятельности) независимо от формы собственности лечебного учреждения.

Важно включить школьную стоматологию в структуру Приоритетных национальных проектов, интегрировать современную модель работы школьного стоматологического кабинета в систему школьного здравоохранения, обеспечить взаимодействие систем образования, здравоохранения и местного самоуправления. Школы, заботящиеся о здоровье своих учеников, должны иметь государственную поддержку. В целом развитие школьной стоматологии направлено на повышение эффективности детской стоматологической службы.

45

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Глава 6

Изменения в полости рта у детей при общесоматических заболеваниях

При соматических заболеваниях у детей практически всегда обнаруживаются изменения органов полости рта: языка, слизистой оболочки, пародонта, зубов, а в ряде случаев регионарных лимфатических узлов. Следует отметить, что эти изменения могут носить неспецифический характер и возникать в результате нарушения физиологического равновесия в полости рта (повышение температуры тела, снижение слюноотделения, ротового дыхания, гиподинамии мышц приротовой области) и ее плохого гигиенического состояния, то есть всего того, что сопутствует острому или хроническому соматическому заболеванию ребенка.

Эти изменения проявляются в виде обложенности языка, сухости слизистой оболочки, трещин губ, ангулярных хейлитов (заед), потускнения зубов и появления белых (меловидных) пятен в пришеечной области зубов, гингивитов и др.

Выраженность и степень этих изменений зависит от тяжести и продолжительности соматического заболевания. Данные изменения в большинстве случаев ликвидируются без вмешательства специалистов по мере выздоровления ребенка.

Длительное нарушение физиологического равновесия во рту может оказать местное вторичное действие на состояние пародонта, особенно если оно сочетается аномалиями прикуса, и усилить разрушение зубов, особенно если этому состоянию предшествовала пониженная резистентность тканей зуба к кариесу и полость рта не была санирована.

Тяжелые острые и хронические заболевания у детей в возрасте, когда происходит формирование и обызвествление временных или постоянных зубов, могут вызвать нарушения в процессе одонтогенеза и привести к развитию неспецифической гипоплазии тканей зуба. Независимо от нозологической формы соматического заболевания ответная реакция формирующихся тканей зуба неспецифична (одинакова) и зависит от тяжести соматической патологии и продолжительности болезни, а также нарушает одонтогенез группы зубов, формирующихся в этот возрастной период.

Наряду с неспецифическими изменениями органов рта, на языке, слизистой оболочке и пародонте могут наблюдаться изменения, отражающие закономерности патогенеза соматического заболевания, которые носят специфический характер: атрофический (полированный), язык при злокачественной анемии, желтое небо и пожелтение слизистой при болезнях печени и желчевыводящих путей, пародонтит с деструкцией костной ткани при сахарном диабете, гипертрофический гингивит и мягкая лейкоплакия при нарушении гормонального статуса у подростков, рецидивирующие афты при болезни Крона, рецидивирующие эрозии при хроническом герпесе и др.

Все эти изменения носят специфический симптоматический характер и имеют единый механизм развития с соматическим заболеванием.

Полость рта у детей при болезнях желудочно-кишечного тракта

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

В большинстве случаев симптомы заболеваний ЖКТ в полости рта не носят специфического характера, однако многие симптомокомплексы или отдельные признаки могут четко свидетельствовать о наличии конкретного органного нарушения и даже о характере течения системного заболевания. Поэтому состояние полости рта при различных заболеваниях ЖКТ и желчевыделительной системы имеет большое диагностическое значение и помогает понять патогенез той или иной болезни.

При заболеваниях печени и желчного пузыря различные патологические проявления в полости рта. как правило, описываются как клинические проявления различных форм гепатита и холецистита и имеют симптоматическое значение. Это объясняется тем, что связь полости рта и печени обнаруживается уже в эмбриогенезе - они развиваются из эктодермальной выстилки первичной кишечной трубки. Особую диагностическую ценность имеет цвет слизистой оболочки мягкого нёба, так как именно эта часть полости рта с эмбриологической точки зрения представляет единое целое с нижележащими отделами ЖКТ. включая печень. Многообразие функций печени в организме определяет анатомо-физиологические особенности ее связи с полостью рта. Наиболее часто поражения печени, ретикулоэндотелиальной системы и пищеварительного тракта наблюдаются при эпидемическом или вирусном гепатите. Нередко первыми признаками являются диспепсические явления, повышение температуры тела, астеновегетативный синдром, желтушная окраска последовательно появляющаяся на склерах глаз, твердом нёбе, кожных покровах и видимых слизистых. В ряде случаев появляются внепеченочные знаки - «печеночные ладони» и «сосудистые звездочки» на коже.

При вирусном гепатите слизистая оболочка всегда вовлекается в патологический процесс. В продромальном периоде отмечается сухость полости рта. отечность и гиперемия слизистой. В желтушном периоде нарастает интенсивное окрашивание различных участков слизистой оболочки, особенно в области твердого и мягкого нёба. Появляются телеангиэктазии и геморрагии, наиболее выраженные в области мягкого нёба и вестибулярной поверхности губ. В период разгара болезни на дорсальной поверхности языка появляются участки десквамации эпителия, сопровождающиеся атрофией нитевидных сосочков. Важным изменением является желтушное прокрашивание выводных протоков парных слюнных желез: околоушной, подчелюстной и подъязычной. Малые слюнные железы также вовлечены в патологический процесс (отмечается гиперплазия выводных протоков, нередко зияние их концевых отделов). В разгаре болезни на слизистой оболочке полости рта могут наблюдаться множественные мелкие, склонные к группировке эрозии. Фибринозный налет на их поверхности интенсивно окрашен в желтый цвет. Жировые включения в слизистой оболочке полости рта (железы Фордайса) также прокрашиваются в желтый цвет. Слизистая десневого края ярко гиперемирована,

46

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

отечна, присутствуют все признаки катарального гингивита, нередко наблюдается выраженная кровоточивость десен. При прогрессировании основного заболевания катаральные явления воспаления могут переходить в язвенно-некротические.

Хронический гепатит чаще развивается после эпидемического гепатита, или под воздействием промышленных гепатотропиых веществ, или как токсико-аллергическая реакция на лекарственные препараты (противотуберкулезные средства, антибиотики, сульфаниламиды).

Признаками заболевания в полости рта являются извращение вкуса, ощущение горечи во рту, особенно по утрам, желтушность слизистой оболочки мягкого нёба. Субъективными симптомами заболевания являются парестезия слизистой оболочки полости рта. жжение и покалывание в области языка и губ. ощущение зуда в области нёба. Слизистая десен имеет цианотичный опенок.

При циррозе печени, который характеризуется прогрессирующим сочеганным поражением паренхимы и стромы печени с дистрофическими изменениями печеночных клеток, разрастанием соединительной ткани, перестройкой паренхимы и сосудистой системы печени, пациенты жалуются на чувство жжения в области мягкого и твердого нёба, вестибулярной поверхности губ и различных отделов языка. Изменения на слизистой оболочке полости рта мало отличаются от изменений при гепатитах, описанных выше. Отмечается желтушность слизистой нёба, привкус горечи, проявляется сосудистый рисунок в области мягкого нёба. В местах случайного травмирования слизистой оболочки наряду с гиперкератозом возникают трещины и длительно не заживающие эрозии. Слизистая сухая, десны бледно-розового цвета, маргинальный край атрофичен, единичные афты или явления кандидоза, длительно не заживающие трещины в углах рта.

У детей с хроническим гепатитом и циррозом печени частота и выраженность изменений органов полости рта зависят от клинической картины и длительности воспалительного процесса в печени. Они убывают от более тяжелой формы болезни к легкой: цирроз печени —> активный хронический гепатит —> персистирующий гепатит. Ряд изменений слизистой оболочки полости рта и кожных покровов (бледность, желтушность, сухость, выраженность сосудов на лице, груди, животе) у детей с хроническим гепатитом и циррозом печени совпадают. Проявления каждого из этих заболеваний более выражены на слизистой оболочке, чем на коже: они. наряду с «печеночными знаками» кожных покровов, могут использоваться в ранней диагностике хронической патологии печени у детей.

У детей с хроническим гепатитом при отсутствии клинически значимых отеков слизистой оболочки при проведении волдырной пробы Олдрича наблюдается ускорение рассасывания волдыря, что указывает на наличие скрытых отеков в тканях полости рта. Нарушение гидрофильное™ слизистой оболочки приводит к изменению ее физиологической функции, а также появлению различных патологоанатомических проявлений, которые клинически выражаются развитием хейлитов, гингивитов, стоматитов и сухостью полости рта.

Уменьшение срока рассасывания волдыря при отсутствии видимых клинических проявлений отеков в полости рта является ценным прогностическим показателем и может служить дополнительным диагностическим тестом при обследовании детей, страдающих хроническим гепатитом.

При хроническом гепатите и циррозе печени у детей увеличивается количество аэробных и факультативно-анаэробных бактерий в ротовой жидкости, возникает дисбактериоз, обусловленный наличием определенной ассоциации микробов. Выявляют качественные изменения микрофлоры полости рта: чаше обнаруживают патогенные стафилококки, дрожжеподобные грибы, появляются представители кишечной флоры (кишечная палочка, фекальные стрептококки). Значительная часть данных микроорганизмов является патогенной.

У детей с патологией печени чаще обнаруживают генерализованную форму катарального гингивита, реже гипертрофическую и язвенную, протекающие преимущественно хронически. Значения пародонтальных индексов выше при циррозе печени, уменьшается при активном и персистирующем хроническом гепатите.

Среди больных, страдающих хроническими заболеваниями печени и желчного пузыря, гингивит обнаружен в 84.25% случаев. Наиболее высокая распространенность гингивитов выявлена у детей с хроническим гепатохолециститом (91.37%). Частота воспаления краевого пародонта у этой группы детей варьировала в зависимости от длительности патологического процесса в печени и желчном пузыре. Так. если среди болеющих хроническим гепатохолециститом в течение 1-2 лет гингивит обнаружен у 6.9%. то при длительности заболевания от 3 до 4 лет частота его возрастает до 31%. а при давности от 4 до 5 лет - до 39,6%.

Учитывая фило- и онтогенетическую общность полости рта и ЖКТ, можно предположить, что десны ребенка, отличаясь высокой реактивностью и чувствительностью. реагируют на сенсибилизирующее токсическое действие продуктов нарушенного метаболизма при хронических гепатохолециститах.

Нарушения функции печени имеют прямую связь с кариесом зубов у детей. Антитоксическая функция печени значительно снижена у всех детей с множественным кариесом зубов.

Наблюдают высокую интенсивность кариеса зубов, быстрое их разрушение, развитие осложнений кариеса, раннее удаление зубов. У большинства больных поражения имеют множественных характер. С возрастом интенсивность кариеса увеличивается.

Приведенные данные дают возможность полагать, что в патогенезе кариеса зубов имеют определенное значение перенесенные заболевания, которые нарушают обменные процессы в организме (белковый обмен) и вызывают гиповитаминоз С в результате снижения функциональной способности печени.

ГАСТРИТ

При хроническом гастрите важным патогенетическим фактором в развитии изменений слизистой оболочки рта является ухудшение гигиенического состояния полости рта. обусловленное нестабильным слюноотделением, чередованием периодов повышенной саливации натощак с резким снижением скорости секреции слюны после еды.

Хронический гастродуоденит у детей 11-14 лет длительность более 5 лет является фактором риска развития кариеса с достоверностью 95%. Наличие сопутствующего рефлюкс-эзофагита,

47

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

гастродуоденального и дуоденогастроэзофагеального рефлюкса является фактором риска развития кариеса с достоверностью 99%, что подтверждается 100% распространенностью у таких детей кариеса при средней интенсивности поражения зубов.

У детей с хроническим гастродуоденитом. имеющих декомпенсированную форму кариеса, физикохимические свойства ротовой жидкости, собранной утром натощак без стимуляции, связаны с кислотностью желудочного содержимого: наименьшее среднее значение рН ротовой жидкости (6,68) наблюдается при сниженной кислотности желудочного содержимого натощак, низкие средние значения саливации (0,31 мл/мин) наблюдают при повышенной кислотообразующей функции желудка.

Ведущее значение для прогнозирования кариеса зубов у детей 11-14 лет с хроническим гастродуоденитом имеют общие факторы, первое место среди которых занимает высокая базальная кислотность желудочного содержимого. Местные факторы, наиболее важными из которых являются низкая структурнофункциональная кислотоустойчивость эмали зубов и кислотность нестимулированной ротовой жидкости, собранной утром натощак, имеют второстепенное значение.

При хроническом гастродуодените частыми симптомами патологического состояния органов полости рта у детей являются отечность (с частотой 93,9496,77%), петехии (42,42-71,79%), усиление сосудистого рисунка слизистой оболочКИ полости рта (СОПР)(78.95-89.74%). обильная обложенность (4839-59.65%), гиперемия (58,06-70.18%), отечность языка (69.70-84.21%), гипертрофия грибовидных сосочков языка (43.59-63.64%), а также сухость и гиперемия красной каймы губ (52.63-69.705). неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта. Значения индекса гигиены по ГринВермильону (0HI-S) от 1.64 до 1.76. неблагополучное состояние пародонта по комплексному пародонтальному индексу от 1.51 до 1.77.

У детей с рецидивирующими формами стоматита и сопутствующей гастродуоденальной патологией существует специфическая поливалентная сенсибилизация к вирусу простого герпеса, гемолитическому стафилококку, гемолитическому стрептококку. кишечной палочке, протею, которая наблюдалась на протяжении всего заболевания и сохранялась в период клинического выздоровления.

Хронические рецидивирующие герпетический и афтозный стоматиты у детей с сопутствующей гастродуоденальной патологией клинически проявляются наличием одиночных афт или эрозий на отечном и гиперемированном фоне слизистой оболочки в количестве от 1 до 3. локализующихся преимущественно в области переходных складок, реже — слизистой оболочки губ. Начало болезни у большинства больных острое, с повышенной (чаще субфебрильной) температурой тела. Преобладают среднетяжелая (у 34,38% детей) и тяжелая (у 37.50% больных) формы заболевания.

ЭНТЕРОКОЛИТ

В первые дни энтероколита слизистая оболочка полости рта отечна, гиперемирована, отмечают гиперсаливацию; на 2-3 день заболевания возникает сухость слизистой полости рта. На слизистой оболочке щек по линии смыкания губ и боковых поверхностях языка видны отпечатки зубов. Поверхность языка покрывается плотным серовато-желтым налетом, а при выраженной интоксикации и дисбактериозе наблюдают гиперплазию нитевидных сосочков и их окрашивание в темно-коричневый и даже черный цвет. В области мягкого нёба и вестибулярной поверхности нижней губы нередко обнаруживается зияние концевых отделов мелких слюнных желез с частичной их обтурацией.

Одним из осложнений гастроэнтероколита является кандидомикоз слизистой оболочки полости рта, характеризующийся появлением очагов гиперемии, на фоне которой имеется белый налет творожистой консистенции, легко снимающийся при поскабливании, под которым видна истонченная и мацерированная слизистая. Длительность кандидоза зависит от характера течения основного заболевания.

При сочетании хронического энтероколита с заболеваниями других органов пищеварительной системы, при перенесенной в детском возрасте дизентерии или пищевой интоксикации появляются патологические изменения слизистой полости рта в виде хронического рецидивирующего афтозного стоматита. Нередко одиночные афты появляются задолго до возникновения симптомов со стороны ЖКТ. Афты имеют округлую форму, покрыты фибринозным налетом желтоватобелого цвета, с четким венчиком гиперемии или инфильтрацией по периферии от 0,1 до 0,8 мм в диаметре. По прошествии 1014 дней они исчезают, оставляя после заживления белесоватый рубец. Периоды ремиссии варьируют от 2-3 мес до года. У лиц с язвенной болезнью желудка, хроническим колитом, хроническим гепатитом при обострении основного заболевания возможно развитие более глубоких поражений слизистой, так называемый хронический рецидивирующий афтозный стоматит.

В 60-е гг. XX в. было показано, что для слизистых оболочек характерен однотипный ответ на одни и те же антигенные раздражители, и сформировано понятие о феномене «солидарности слизистых».

Этот феномен подтверждается в клинической практике, так как у больных с воспалительными изменениями на слизистых оболочках одной системы всегда будут воспалительные изменения и на других слизистых, выраженные в большей или меньшей степени.

ДИСБИОЗ КИШЕЧНИКА

Заболевания слизистой оболочки полости рта отличаются торпидностью течения, многообразием клинических форм. Десквамативный стоматит диагностирован у 14.27% детей, а хронические рецидивирующие афты - у 23.66% пациентов.

Больные предъявляют жалобы на болезненность и жжение в языке, ощущение «обожженного языка», усиливающиеся к вечеру. Это говорит о тесной нервнорефлекторной связи между различными отделами пищеварительного тракта. На это указывают случаи мигрирующей формы десквамативного глоссита, размеры очагов (от 0.5 до 1.5 см) и локализация которого постоянно меняются, что обусловливает миграцию болевых ощущений. Отмечают спонтанное исчезновение очагов, что отличает эту форму глоссита от «географического языка».

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

48

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Период ремиссии язвенной болезни у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) в 50% случаев обнаруживают изменения слизистой оболочки полости рта в виде отека, изменения цвета, гипертрофии нитевидных сосочков, налета на языке. Воспаление тканей пародонта по ПМ А у больных ЯБДК определяется в 27.27% случаев. Интенсивность кариеса зубов у лиц с дуоденальной локализацией язвенного дефекта по индексу КПУ равна 10.00.

В стадии ремиссии основного заболевания у больных ЯБДК достоверно снижен порог вкусовой чувствительности языка на сладкое и горькое, более высокий индекс кровоточивости десен и показатели электропроводности эмали зубов, гигиеническое состояние полости рта оценивается как «неудовлетворительное», отмечают выраженный сдвиг кислотно-щелочного потенциала в зубном налете, на поверхности языка и в цельной слюне в кислую сторону (4.93.6.06.6.03 соответственно).

При обострениях язвенной болезни у больных ЯБДК в полости рта отмечаются следующие изменения: повышается температура СОПР. резко снижается порог вкусовой чувствительности на все раздражители, существенно увеличивается индекс воспаления десен (ПМА). почти в 2 раза возрастает индекс кровоточивости. гигиеническое состояние полости рта ухудшается, сдвиг рН в щелочную сторон). более чем на 20% возрастает скорость секреции слюны, в слюне повышается содержание сывороточного иммуноглобулина А.

Противоязвенная терапия оказывает благоприятный эффект на состояние полости рта больных ЯБДК. В стадию рубцевания язвы отмечают снижение температуры СОПР, уменьшение ее выделительной способности, повышение порога вкусовой чувствительности на соленое, горькое и кислое, улучшаются показатели кревикулярной жидкости и кровоточивости десен, снижается температура пародонта. наблюдают выраженную гипосаливацию малых и больших слюнных желез при повышенной вязкости ротовой жидкости (в 4,10 раз выше по сравнению со стадией ремиссии).

Со стороны факторов местного иммунитета уменьшается содержание IgG и активность лизоцима, адсорбционная активность эпителиоцитов в этот период повышается. В целом базовая терапия благоприятно влияет на состояние СОПР и пародонта, но риск возникновения кариеса остается высоким: гипосаливация на фоне повышенной вязкости, неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта и снижение местного иммунитета.

Значительное ухудшение гигиенического состояния полости рта обусловлено нестабильным слюноотделением, характеризующимся чередованием периодов повышенной саливации натощак с резким снижением скорости секреции ротовой жидкости после еды.

HELICOBACTER PYLORI

У детей с хеликобактер-ассоциированной эрозивно-язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлена 100% распространенность глоссита и хейлита. Хронический катаральный локализованный гингивит выявляется у 26.67% детей, хронический катаральный генерализованный гингивит - у 73.33%.

Распространенность глоссита составляет 86,21%, хейлита - 58,62%.

Полость рта у детей при болезнях органов дыхания

Ротовая область имеет тесную анатомо-физиологическую и функциональную взаимосвязь с органами дыхания. В полости рта воздух очищается, согревается, увлажняется и обезвреживается. Таким образом, слизистая оболочка полости рта выполняет первоначальный этап функции дыхания. Раздражение слизистой рта сопровождается целым рядом реакций со стороны дыхательных путей: усилением вентиляции легких, учащением дыхания, кашлевым рефлексом, остановкой дыхания.

Имеется также этиологическая и патогенетическая связь между хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания и болезнями полости рта. Хронические очаги инфекции в полости рта могут провоцировать возникновение и усугублять течение целого ряда заболеваний внутренних органов, в том числе и болезней бронхо-легочного аппарата. Кроме того, при патологии дыхательной системы слизистая оболочка ротовой полости реагирует появлением различного рода нарушений, и в первую очередь расстройством трофики. Особенно отчетливо нарушение трофики слизистой полости рта наблюдается у детей при острой пневмонии. В условиях нарушенного обмена веществ возникает перенапряжение нервного аппарата слизистой оболочки, что приводит к последовательному функциональному истощению, дистрофии, некробиозу и некрозу. Возникшее структурное нарушение нервных структур неизбежно приводит к частичной или полной денервации отдельных участков слизистой полости рта, что в дальнейшем сопровождается нарушением трофики тканей и развитием в них воспалительных и язвенных нервно-дистрофических процессов.

В большинстве случаев проявление системных заболеваний в полости рта не носит специфического характера, однако некоторые симптомокомплексы четко указывают на тот или иной вид органной патологии и имеют диагностическое значение.

У детей, многократно болевших острыми респираторными заболеваниями, ангинами, бронхитами, пневмониями, страдающих бронхиальной астмой, бронхо-эктатической болезнью, хроническим бронхитом, наблюдается целый ряд изменений полости рта, не свойственных соматически здоровым детям или страдающим другими общими заболеваниями.

Язвенно-некротическим гингивитом страдают дети с тяжелой формой бронхиальной астмы, получающие системную, а не ингаляционную глюкокортикоидную терапию.

При осмотре слизистой оболочки полости рта выявляют петехии в области твердого и мягкого нёба, слизистой оболочки щек. Местами петехии сливаются в геморрагические пятна. Такие изменения наиболее выражены в периоде обострения у детей, длительно (1-2 года) получавших ингаляционные глюкокортикоиды 1-2 раза в день (18,7%). В 23,3% случаев выявляют кандидозный стоматит. Это заболевание также отмечается у детей, длительно получающих ингаляционные глюкокортикоиды и принимающих данные препараты более 1 раз в день.

49

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Со стороны красной каймы губ наблюдают изменения в виде сухой формы эксфолиативного (113%) и ангулярного (3.1%) хейлита, хронических трещин губы углов рта (9.2%). Отмечается шелушение кожи в углах рта (27,3%) и сухость губ (53.2%).

При осмотре языка у больных детей выявляют следующие симптомы: отечность языка с отпечатками зубов на боковых поверхностях (17.7%), обложенность языка беловатым налетом (58.6%), десквамативный глоссит (67.2%), особенно ярко выраженный в период приступа бронхиальной астмы, гипертрофия сосочкового аппарата (19.2%), нарушения вкусовой чувствительности языка (5%).

Характерным для больных бронхиальной астмой является снижение в слюне содержания кальция, фосфора и лизоцима, уменьшение скорости слюноотделения почти в 2 раза я снижение рН.

У детей, страдающих хроническими заболеваниями легких, наблюдают значительную бледность и пастозность слизистой оболочки губ и щек с отпечатками зубов на ней. возникающую в результате постоянного кислородного голодания. Кожа лица у таких больных бледная, сухая, с отрубевидным шелушением, синева под глазами.

Характерно изменение слизистой губ у таких детей. У них часто обнаруживают хронический катаральный хейлит с выраженным шелушением эпителия и ангулярный хейлит, в этиологии которых известна ведущая роль гиповитаминоза В2 и грибковой инфекции как следствия дисбактериоза, вызванного интенсивной и неоднократной антибиотикотерапией. Кожа в углах рта у таких больных мацерирована, наблюдают мелкие трещины и нежные белесовато-желтоватого цвета корочки, а также трещины на красной кайме губ.

У большинства детей, больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких, обнаруживают изменения слизистой оболочки языка. Часто отмечают обильный белесоватый налет у корня языка, при этом нитевидные сосочки склеены вязкой, часто пенистой слюной, что связано, возможно, с присоединением грибковой инфекции. Грибовидные сосочки гиперемированы, часто наблюдают очаговую десквамацию нитевидных сосочков, связанную с аллергическими реакциями у большинства таких детей. У многих из них обнаружена желтушность мягкого нёба.

Среди детей, страдающих хроническим тонзиллитом, катаральный стоматит отмечают у 86.2%. Катаральный воспалительный процесс в полости рта у детей носит генерализованный характер и

представляет собой сочетанное поражение слизистой оболочки полости рта в 96,4% случаев.

Жалобы на кровоточивость слизистой оболочки, катаральный гингивит отмечают в 42.5% случаев, на чувство увеличения языка, отечность щек — в 25.2% случаев.

Полость рта у детей при болезнях почек

Наиболее частая форма поражения почек - гломерулонефрит, характеризующийся преимущественным поражением клубочковых сосудов. Различают острый диффузный и хронический диффузный гломерулонефрит. Основная роль в развитии заболевания принадлежит стрептококковой инфекции. Клиническая картина характеризуется тремя основными синдромами — мочевым, отечным, гипертоническим. При хроническом диффузном гломерулонефрите чаще преобладают отечный и гипертонический синдромы. Изменения в полости рта являются непосредственным проявлением гломерулонефрита или хронической почечной недостаточности.

В патогенезе таких стоматологических заболеваний, как кариес и пародонтопатии, изменения протеинового обмена и нарушения минерального баланса играют ведущую роль. Именно поэтому при болезнях почек возможно предположить влияние основного заболевания (нефропатий) на твердые ткани зубов и костную ткань челюстей. Учитывая высокую чувствительность к интоксикации капиллярного русла почечных клубочков и десневого края, можно предположить и однотипность их реакции (гематурия, диффузная кровоточивость ткани десны), что выражается в появлении различных форм гингивитов и других заболеваний слизистой оболочки полости рта. Это находит свое подтверждение в клинической практике.

При хроническом гломерулонефрите красная кайма губ сухая, блестящая, видны мелкие продольные трещинки, особенно выраженные в углах рта. Слизистая оболочка полости рта сухая, отечная, бледная, в области десневого края с цианотичным оттенком. При неудовлетворительном гигиеническом состоянии возможно изъязвление СОПР и маргинальной части десны. Язык отечен, с отпечатками зубов на боковых поверхностях, покрыт плотным налетом серовато-белого цвета, выявляют очаги десквамации эпителия на дорсальной поверхности. Дети отмечают неприятные ощущения, болезненность, жжение слизистой оболочки полости рта и языка при приеме пищи и разговоре.

Субъективные изменения: сухость, горечь, неприятный привкус во рту. кровоточивость десен. Указанные признаки чаще всего обусловлены расстройством водного обмена, функции печени, сосудистыми нарушениями, свойственные диффузным заболеваниям почек.

При латентной и гипертонической формах гломерулонефрита в случаях отсутствия отеков в типичных местах (под глазами, позади внутренней лодыжки) наличие отечности тканей полости рта может помочь в диагностике основного заболевания. Реже отмечают изменение цвета СОПР. При латентной форме гломерулонефрита ее цвет цианотичный. В зависимости от величины артериального давления (АД) и степени нарушения кровообращения изменяется интенсивность цианоза слизистой оболочки. При нефротической форме гломерулонефрита слизистая оболочка бледная. При прогрессировании почечной недостаточности из-за понижения уровня гемоглобина в крови отмечается нарастающая анемизация слизистой рта — она становится желтовато-бледной. Постоянным признаком гломерулонефрита является иктеричность твердого и мягкого нёба, особенно при нефротической форме заболевания, при которой наиболее выражено нарушение функции почек. Хронический катаральный гингивит является частым признаком заболевания и отмечается в 62,5% случаев

Подчелюстные лимфатические узлы иногда увеличены: как правило, они единичные. подвижные, безболезненные, не спаянны ни между собой, ни с подлежащей тканью. Увеличение лимфатических узлов можно объяснить наличием у этих детей одонтогенных очагов воспаления, у детей с интактными

50