Детская терапевтическая стоматология_Национальное руководство

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

участку поражения, наносят на десну вазелин для защиты от ожога. Изолируют и высушивают зуб, наносят раствор нитрата серебра, втирают его в участок поражения с помощью микробраша в течение 1 мин. Наносят раствор восстановителя на 1 мин. затем ватным тампоном удаляют остатки реагентов, промывают водой. Процедуру повторяют 3-5 раз. В результате химической реакции происходит восстановление серебра, «второе откладывается в дентинных трубочках и закупоривает их. фиксируется на поверхности кариозного дентина и уплотняет его. оказывает выраженное бактерицидное действие. В результате пораженные ткани окрашиваются в черный цвет, очаговая деминерализация прекращается, кариозный процесс стабилизируется. Курсы серебрения повторяют через 1-3-6 мес.

Применение методики серебрения показано при лечении начального и поверхностного кариеса во временных зубах. Распространение кариозного поражения более чем на 1/3 коронки зуба, близкое расположение пульпы являются противопоказанием для проведения серебрения.

Более эффективны для серебрения препараты на основе 38% диаминофторида серебра («Аргенатоднокомпонентный», «Сафорайд»), сочетающие полезные свойства серебра и фторида. При использовании диаминфторида серебра на поверхности зуба образуются малорастворимые соединения фторида кальция, фосфата серебра и комплекс серебра с белком. Фторид кальция повышает минерализацию тканей, серебро оказывает выраженное бактерицидное действие, блокируя ферментативные системы бактерий. В результате действия диаминфторида серебра обнаженный дентин и участки эмали со слабой минерализацией окрашиваются в бурый или черный цвет, интенсивность и скорость окрашивания возрастают при контакте с восстановителями (органическими и неорганическими кислотами). Образуется плотная твердая ткань, и кариозный процесс прекращается.

Методика применения днаминофторида серебра заключается в следующем; очистка поверхности, изоляция зубов ватными валиками, высушивание; нанесение препарата одноразовым аппликатором (микробрашем), втирание в эмаль в течение 1-3 мин. снятие ватным тампоном излишков жидкости, промывание водой. При лечении поверхностного кариеса предварительно сошлифовывают острые края эмали. Процедуры повторяют 3-5 раз до получения плотной темной поверхности эмали и дентина. Курсы лечения повторяют через 1-3-6 мес.

При лечении кариеса дентина необходимо предварительно убрать нависающие края эмали и размягченный дентин. Чтобы избежать ожога пульпы при первых обработках кариозной полости, 38% раствор диаминфторида серебра разводят в 3-5 раз дистиллированной водой. Если предполагается дальнейшее пломбирование полостей, то после первой обработки кариозную полость временно пломбируют. Применение диаминфторида серебра как самостоятельного метода лечения при кариесе дентина показано только при небольшой площади поражения коронки зуба.

Недостатком метода серебрения является изменение цвета зуба, которое затрудняет дальнейшую оценку состояния твердых тканей. Обязательно следует предупреждать родителей об окрашивании измененных тканей зубов в черный цвет и получать их согласие на применение метода серебрения у ребенка.

Малоинвазивные методы лечения

Химико-механический метод препарирования кариозных полостей временных и постоянных зубов проводится с помощью наборов «Кариклинз» и «Carisolv». Перед применением метода очищают зубы от налета с помощью 1% раствора перекиси водорода.

Набор «Carisolv» включает два отдельных или соединенных в систему шприца с реагентами для размягчения кариозного дентина и пять ручных двусторонних инструментов, различных по размеру и форме рабочей части, для выскабливания размягченных тканей.

В одном шприце содержится раствор гипохлорита натрия, в другом - вязкий гель, включающий аминокислоты в низкой концентрации (лизин, лейцин, глутаминовая кислота) и карбоксиметилцеллюлозу. Перед применением содержимое шприцов смешивают вручную или путем выдавливания через одноразовый смеситель. Образующийся прозрачный гель помещают в специальный контейнер, в котором он сохраняет свои свойства в течение 30 мин. Подготовленный гель вносят в кариозную полость с помощью ручного инструмента. Гель действует только на деминерализованные ткани, здоровый дентин не повреждается. В течение 30 с становится заметно помутнение геля из-за растворения кариозного дентина. Размягченный кариозный дентин легко удаляется ручными инструментами выскабливающими и вращательными движениями. Процедуру повторяют до полного удаления измененных тканей. Признак завершения препарирования - сохранение прозрачности последней порции геля. Затем полость пломбируют стеклоиономером (перед пломбированием промывать полость не нужно, только высушить с помощью ватного шарика). Химикомеханическое препарирование оказывает меньшее травмирующее действие на открытые дентинные трубочки, меньшее раздражение пульпы, не требует обезболивания.

Набор «Кариклинз» (рис 20-10) содержит 2 шприца (N* 1 и N» 2) с аналогичными препарату «Carisohr» гелеобразными реагентами. 6 ручных инструментов и Колор-тест для оценки качества препарирования.

Методика применения: в кариозную полость помешают гель № 1 на 30-60 с. промывают, вносят гель №2 на 30-60 с. затем выскабливают размягченные ткани. Повторяют процедуру до полного удаления кариозного дентина под контролем колор-теста (кариес-детектора), что позволяет улучшить качество препарирования кариозных полостей химико-механическим методом.

После завершения препарирования проводят пломбирование зуба СИЦ.

К преимуществам химико-механического метода препарирования относят безболезненность. повышение комфорта из-за бесшумности, снижение у детей боязни лечения, безопасность для слизистой оболочки полости рта. максимальное сохранение здоровых тканей зуба, возможность ручного расширения эмалевых краев полости, обеспечение свободного входа в полость и доступа к полостям с нависающими краями, уменьшение трудоемкости обработки кариозной полости.

Среди недостатков метода следует отметить относительную длительность процедуры. неприятный запах препарата, сложность удаления плотного пигментированного дентина и открытия входа в кариозную полость ручными инструментами.

191

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Химико - механический метод препарирования показан к применению в следующих случаях лечения кариеса:

у малышей в возрасте до трех лег

детей любого возраста в первое посещение (для установления хороших отношений):

пациентов, боящихся звука бормашины:

пациентов, боящихся уколов или имеющих противопоказания к анестезии:

умственно отсталых детей:

эмоционально неуравновешенных детей:

детей с общими заболеваниями при лечении на дому или в стационаре. Противопоказание — аллергия к компонентам препарата.

Химико-механический метод препарирования кариозных полостей не может полностью заменить традиционное препарирование, однако применение этого метода позволяет уменьшить количество пациентов со стоматофобией, сделать более приятным общение маленьких детей и их родителей с детским стоматологом

Метод ART широко применяется при лечении кариеса временных зубов. Он предусматривает очищение зубов от налета (1% раствором перекиси водорода) и ручное препарирование кариозных поражений с помощью острых экскаваторов и эмалевого ножа, пломбирование с помощью СИЦ. К преимуществам метода относят бесшумность, уменьшение болезненности (по сравнению с применением бормашины), снижение уровня тревоги и страха у детей и родителей, уменьшение риска случайного вскрытия полости зуба и травмы окружающих тканей, легкость выполнения. Недостатки метода следующие: возможность применения только в открытых полостях, сложность удаления пигментированного дентина, болезненность при удалении инфицированного дентина вблизи рога пульпы и в области эмалево-дентинного соединения, больше времени на препарирование.

Метод ART показан к применению у детей до трех лет. подвижных и капризных дошкольников, у дошкольников с высоким уровнем тревоги и страха при наличии хорошего доступа к кариозной полости. Противопоказание — отсутствие доступа к кариозной полости может быть преодолено путем предварительного раскрытия входа в кариозную полость с помощью бормашины.

Пломбирование кариозных полостей временных зубов с использованием СИЦ. СИЦ («Цемион», «Аквацем», «Кавитан», «Фуджи IX», «Кетак-моляр», «Ионофил») обладают многими полезными качествами, из которых наиболее важны для детской практики следующие:

химическая связь с твердыми тканями зуба, что обеспечивает хорошую адгезию и краевое прилегание материала:

содержание фторидов, способность поглощать и выделять фториды, что снижает возможность прогрессирования кариеса, развития вторичного кариеса:

низкая чувствительность к действию влаги во время пломбирования зуба, что позволяет избежать применения воздушного пистолета при лечении маленьких детей:

легкость приготовления, пластичность, достаточное «рабочее время», что делает его удобным

для применения у детей.

Введение в состав СИЦ ионов серебра привело к созданию новых материалов - керметов («Аргецем», «Аргион», «Аргион-моляр»), обладающих выраженным бактерицидным действием.

Методика применения СИЦ и керметов при пломбировании временных зубов одинаковая. Удаляют некротизированные ткани и проводят медикаментозную обработку кариозной полости, изолируют зуб от слюны ватными валиками, высушивают кариозную полость ватным шариком, наносят кондиционер на 10-15 с (согласно инструкции производителя). Затем промывают полость дистиллированной водой и высушивают ватным шариком или губкой. У маленьких и у детей с плохо корректирующимся поведением можно проводить пломбирование без предварительного кондиционирования дентина. Пломбировочный материал замешивают и помещают в кариозную полость одной порцией с небольшим избытком, распределяют и уплотняют с помощью штопфера. осуществляют пальцевое прижатие (через перчатку) в течение 1 мин. Затем острой гладилкой удаляют излишки материала, шаровидным штопфером или пальцем сглаживают материал по границе с эмалью зуба. При пломбировании полостей на контактных поверхностях зубов используют матрицы, на вестибулярных поверхностях — чешуйки. При применении светоотверждаемых материалов после формирования пломбы проводят ее отсвечивание в течение 20 с. На пломбу наносят защитное покрытие (аксил. лак) во избежание избыточного поглощения жидкости. Проверяют окклюзию. при необходимости через 4-5 мин после пломбирования удаляют чрезмерное количество материала с помощью полировочной алмазной головки (без воды), затем вновь наносят водоизоляционное покрытие. По возможности следует избегать применения боров и шлифовальных головок сразу после пломбирования, так как это может вызвать растрескивание пломбы, вылущивание поверхности. Небольшое завышение окклюзии допустимо, так как стеклоиономер стирается и пришлифовывается в процессе жевания. У маленьких детей лучше всего срезу формировать пломбу таким образом, чтобы избежать необходимости ее дальнейшей обработки. Окончательную обработку пломбы при необходимости лучше проводить во второе посещение.

ПРОГНОЗ

Прогноз лечения кариеса временных зубов благоприятный при небольших и неглубоких кариозных поражениях у детей дошкольного возраста с компенсированной формой кариеса. Прогноз заболевания неблагоприятный при обширных поражениях, распространяющихся на глубокие слои дентина, у детей раннего возраста и при декомпенсированном течении кариеса в связи с высокой вероятности) развития осложнений кариеса после лечения. Устранение действующих кариесогенных факторов путем улучшения общего здоровья ребенка, оптимизации питания и гигиены полости рта. других мер. а также повышение кариесрезистентности зубов вследствие системной и местной терапии (фториды и др.) снижают риск развития кариеса и ведут к стабилизации процесса. Наоборот, развитие кариесогенной ситуации, включение новых кариесогенных факторов (например, заболевание ребенка) ведут к повышению риска дальнейшего развития кариеса и неблагоприятному прогнозу возникновения как первичного, так и вторичного и рецидивного кариозного поражения зубов.

192

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Глава 21

Кариес постоянных зубов

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Общепризнанным механизмом возникновения кариеса является прогрессирующая деминерализация твердых тканей зуба под действием органических кислот, образование которых связано с деятельностью определенных микроорганизмов. Длительное воздействие кислот на зубные ткани считается заключительным этапом результативного взаимодействия целого ряда кариесогенных факторов и защитных механизмов. В этиологии кариеса постоянных зубов у детей ведущая роль отводится микроорганизмам зубного налета (Str. Mutans, Lactobacteria). Углеводный фактор занимает промежуточное место между этиологическими и патогенетическими факторами. Важно не только наличие кислотообразующих микроорганизмов и легкоферментируемых углеводов, но и контакт их с зубами.

Среди основных местных патогенетических факторов (резистентность твердых тканей зубов, состав и свойства ротовой жидкости) в детском возрасте наибольшее значение имеет резистентность твердых тканей зубов (снижена ввиду физиологической гипоминерализации прорезывающихся постоянных зубов и длительного периода созревания твердых тканей). Все постоянные зубы прорезываются с незавершенными процессами минерализации, их окончательное созревание происходит в течение 2-3 лет после прорезывания, в основном за счет реминерализующего потенциала ротовой жидкости.

В области фиссур прорезывающихся моляров и премоляров по данным электрометрии отмечаются более низкая минерализация эмали и более медленное ее созревание (по сравнению с областью бугров и гладких поверхностей коронки зуба). ИУМ эмали в области прорезывающихся зубов определяет особенности процессов созревания и динамику возникновения кариеса. В наиболее глубоких фиссурах моляров, имеющих при прорезывании низкий ИУМ (такое состояние определяется почти у 50% детей), не происходят физиологические процессы созревания, и кариес в 100% случаев возникает в первый же год после прорезывания зуба. Длительный период гипоминерализации твердых тканей зубов, особенно в области фиссур. является основным патогенетическим фактором развития кариеса у детей. С возрастом минерализация зубов повышается, зубные ткани уплотняются, проницаемость твердых тканей уменьшается за счет уменьшения пространств в кристаллической решетке, снижается риск возникновения кариеса, а его течение замедляется.

В развитии кариеса постоянных зубов у детей большое значение имеет общий патогенетический фактор - реактивность организма. Болезни и сдвиги в функциональном состоянии органов и систем организма, снижение реактивности организма опосредуются через основные патогенетические местные факторы (резистентность твердых тканей, состав и свойства ротовой жидкости). Общее состояние организма, сопровождающееся нарушением обмена веществ в период развития, формирования и созревания зубов, влияет на состав и структуру зубных тканей и соответственно может ослабить их резистентность к кариесу.

Возникновение кариесогенной ситуации, связанной с нарушением динамического равновесия между процессами ремииерализации и деминерализации твердых тканей зубов, нередко обусловлено гипокальциемией организма, которая может быть связана с активным ростом подростков в период полового созревания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина кариеса постоянных зубов определяется степенью активности кариеса у ребенка.

Компенсированная форма кариеса (низкая степень активности кариеса)

Низкая степень активности течения кариеса зубов - наиболее распространенная форма кариеса постоянных зубов у детей, которая встречается в 55-65% случаев. Характеризуется высоким уровнем минерализации прорезывающихся зубов, поздним возникновением кариозных поражений постоянных зубов (часто с 8-9 лет), небольшим количеством пораженных зубов: от 1-2 в возрасте 7-10 лет до 5-6 в возрасте 15-17 лет (среднее значение КПУ составляет 3,41).

Кариесом поражаются, как правило, первые постоянные моляры, однако частота их поражения даже в 15-17 лет составляет всего 53.9%. У подростков могут появиться поражения вторых моляров (частота поражения в 15-17 лет составляет 18,3%). реже - премоляров или резцов (частота поражения менее 10%). но клыки и третьи моляры не подвержены кариесу. В каждом зубе чаще всего имеется только одна кариозная полость. Кариозные полости располагаются в местах естественных углублений зубов (фиссурах и ямках), преимущественно на жевательной поверхности моляров.

Прирост кариеса небольшой, регистрируется ежегодно только у 1/3 детей, чаще в возрасте 7-10 и 1517 лет. В среднем прирост кариозных поражений по КПУп в расчете на одного ребенка составляет от 0.25 (в возрасте 7-10 лет) до 0,58 (в возрасте 15-17 лет). Ежегодная потребность детей в лечении первичного и вторичного кариеса не превышает 40%.

Скорость развития кариозного процесса медленная, от момента возникновения кариозного поражения до развития пульпита может пройти более 13 года. При проведении ежегодной санации полости рта у школьников осложнения кариеса развиваются редко. Депульпированные зубы выявлены только у 4.4% детей (62 депульпированных зуба на 1000 обследованных). Еще реже у детей встречаются ранее удаленные постоянные зубы (5 удаленных зубов на 1000 обследованных).

Очаговая деминерализация эмали в виде медленно текущей формы встречается Редко (у 1.7% детей). Ранняя стадия деминерализации выявляется только при профилактическом осмотре: после очищения и высушивания эмали становятся видны подповерхностные пятна размером 1-2 мм. В развившейся стадии на всех пораженных зубах определяются одинакового вида и размера поверхностные пятна размером 3-

193

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

4 мм. четко отграниченные от окружающих тканей. Дети не испытывают неприятных ощущений, лишь подростки отмечают косметический недостаток. При зондировании выявляют шероховатую, но достаточно плотную поверхность эмали. При применении 1% раствора метиленового синего или любо, го другого красителя (колор-теста, кариес-детектора) выявляют прокрашивание эмали до 45 баллов интенсивности по соответствующей 100-балльной цветовой шкале. На стадии дефекта обычно в центре пятен образуется поверхностный кариес. Скорость развития деминерализации и перехода из стадии в стадию медленная имеется тенденция к стабилизации и самопроизвольной реминерализации, особенно при устранении действующих кариесогенных факторов. Стабилизация процесса характеризуется пигментацией и уплотнением участков деминерализации.

Поверхностные кариозные поражения эмали выявляют обычно на фоне желтокоричневых и черных участков стабилизированного кариозного процесса. При образовании поверхностных кариозных полостей у детей могут появиться неприятные ощущения при приеме кислого, которые быстро проходят после устранения раздражителя. Могут быть жалобы на дефекты эмали. При зондировании выявляют кариозную полость в пределах эмали, имеющую плотные края и дно, шероховатость окружающей пигментированной эмали. Зондирование безболезненно.

Кариозное поражение дентина развивается медленно и бессимптомно, лишь при образовании глубоких кариозных полостей появляются кратковременные боли на холодное и сладкое. Кариозные полости имеют типичный вид: небольшое входное отверстие, плотные закругленные края эмали, небольшое количество размягченного пигментированного дентина. При препарировании кариозной полости пораженные ткани легко отделяются от здоровых тканей зуба. После удаления кариозного дентина дно и стенки кариозной полости плотные, блестящие, часто пигментированные, при зондировании выявляют характерный скребущий звук. В полостях средней глубины (средний кариес) зондирование болезненно в области эмалево-дентинного соединения, в глубоких полостях (глубокий кариес) - в области дна.

Лечение кариеса любой стадии развития дает хорошие результаты. Все виды пломб сохраняют основные свойства в течение многих лет, редко возникают рецидивы кариеса в запломбированных зубах.

Гигиеническое состояние полости рта хорошее у большинства детей. Кариесогенные факторы определяются в небольшом количестве. У детей отмечают высокую скорость саливации, нейтральное или щелочное значение рН (7,0- 7,2), высокую буферную емкость слюны (более 6,5), высокий минерализующий потенциал (4-5 баллов) и низкую вязкость слюны, нормальное содержание иммуноглобулинов. При определении кариесрезистентности зубов выявляют хорошие значения большинства показателей: кальциево-фосфорный коэффициент (Са/Р) — более 2. CRT - более 1 мин, кислотоустойчивость эмали (ТЭР) - менее 3 баллов, скорость реминерализации эмали (КОСРЭ) — менее 2 сут. Дети обычно имеют высокий уровень общего здоровья, редко страдают хронической соматической патологией и нечасто болеют острыми респираторными заболеваниями.

Таким образом, низкий уровень активности кариеса развивается у детей с высокой кариесрезистентностью и хорошей иммунологической реактивностью организма.

Средняя степень активности кариеса

Средний уровень (степень) активности кариеса встречается у 25-30% детей. По основным клиническим показателям течения кариозного процесса субкомпенсированная форма кариеса занимает промежуточное неустойчивое положение между компенсированной и декомпенсированной формами. Характерна высокая динамичность течения патологического процесса: в условиях регулярной санации полости рта У 38.7% детей через год изменяется активность кариеса (в 31.2% случаен на I степень активности кариеса, в 7.5% случаев - на Ш).

Первые кариозные поражения постоянных зубов возникают у детей в возрасте 7-8 лет. а в 15-17 лет их количество находится в пределах КПУ 7-8. В каждом зубе имеется одна, реже две кариозные полости, с возрастом показатель КПУп увеличивается и составляет 11.4 у 15-17-летних подростков.

Кариесом поражаются преимущественно первые и вторые моляры (93 и 48% обоего числа прорезавшихся соответствующих зубов), в подростковом возрасте появляются единичные поражения премоляров верхней (19%) и нижней челюстей (4%) и резцов верхней челюсти (28%). Клыки и третьи моляры кариесом не

поражаются.

Ежегодно прирост кариеса выявляется у 41% детей в возрасте 7-10 лет и у 52-56% детей старше 10 лет. Прирост кариозных поражений в среднем по КПУп у детей 7-10 лет составляет 0,55, у детей 11-14 лет -1,43, а у 15-17-летних -1,56. Потребность детей в лечении первичного и вторичного кариеса в течение года составляет 50-60%.

развитие кариозного процесса происходит быстрее, чем при I степени активности кариеса, осложнение в виде пульпита может возникнуть через 7 мес после появления кариозного поражения. Однако в условиях проведения двукратной ежегодной санации полости рта только у 13.6% детей выявляются депульпированные зубы (163 депульпированных зуба в расчете на 1000 обследованных). Удаленные постоянные зубы встречаются редко (18 удаленных зубов на 1000 обследованных).

Очаговая деминерализация эмали в виде множественного поражения зубов определяется у 13.7% детей и. как правило, предшествует переходу в более активную форму заболевания. Течение очаговой деминерализации чаще приобретает быстротекущий характер, присущий детям с декомпенсированной формой кариеса. Однако основные стадии развития кариозного процесса в отдельных зубах (поверхностный, средний и глубокий кариес) по своим клиническим признакам могут быть близки к компенсированной форме кариеса.

У детей со средней степенью активности кариеса чаще, чем при низкой степени активности кариеса, встречаются общие и местные кариесогенные факторы (в среднем 3-4 на ребенка). Неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта выявляется у 49.5% детей. Показатели слюноотделения, состояния ротовой жидкости и кариесрезистентности зубов ниже, чем при компенсированной форме кариеса. Треть детей (31.5%) имеют хронические заболевания организма, у

194

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

них в 2 раза чаще, чем при компенсированной форме кариеса, встречаются хронический тонзиллит, пиелонефрит, патология дыхательной системы и органов пищеварения. В целом кариесрезистентность и иммунологическая реактивность у детей со средней степенью активности кариеса ниже, чем у детей с низкой степенью активности. но разрушение зубов происходит не так быстро, как при высокой степени активности кариеса. В предпубертатном и пубертатном периодах под влиянием общих и местных кариесогенных факторов у детей может измениться характер течения кариозного процесса в сторону декомпенсации и развиться декомпенсированная форма кариеса.

Высокая степень активности кариеса

Высокая степень (уровень) активности течения кариеса зубов развивается всего У 7-15% детей. Однако именно на эту группу приходится большинство (до 80%) кариозных поражений, выявленных у всех детей. В разное время такую форму кариеса называли острейшим, цветущим, множественным, галопирующим, кариозной болезнью. В анамнезе большинства детей отмечается раннее и интенсивное поражение кариесом временных зубов. Поражение постоянных зубов начинается у Детей в возрасте 5-6 лет, с момента прорезывания первого постоянного моляра.

ИУМ прорезывающихся зубов низкий, поэтому развитие начального кариеса в глубоких гипоминерализированных фиссурах и ямках в 99.03% случаев начинается в период созревания твердых тканей еще на стадии прорезывания зубов. Кариозный процесс в таких случаях протекает бурно, кариес в стадии дефекта выявляется уже на первом году после прорезывания зубов (рис. 21-1 - 21-3).

При высокой степени активности кариеса в возрасте 7-9 лет у большинства детей уже поражены кариесом все первые постоянные моляры, несколько резцов и премоляров (индекс КПУ более 5). В дальнейшем отмечается увеличение пораженное™ кариесом всех групп зубов. У подростков 15-17 лет частота поражения от общего количества прорезавшихся зубов соответствующей группы составляет первые моляры — 97.9, вторые моляры - 81.4. третьи моляры — 2.9. резцы верхней челюсти — 59.3. резцы нижней челюсти - 8.6. премоляры верхней челюсти - 43.6. премоляры нижней челюсти — 29.3. клыки — 5.0%. Среднее значение КПУ составляет 13.1.

Кариозные полости локализуются на всех поверхностях зубов (чаще всего на жевательной и контактных). Нередко (в среднем 9.7% случаев, в первых молярах - 21.4%) поражения располагаются в пришеечной области щечной, язычной, небной поверхностей зубов, иногда в области иммунных зон (на буграх). В одном зубе часто имеется несколько кариозных полостей. Среднее значение индекса КПУп составляет 20.5. Однако у отдельных подростков может быть выявлено 30-40 кариозных полостей и более. Сочетанное поражение нескольких поверхностей приводит к значительному разрушению коронок зубов.

Скорость развития кариозного процесса у детей очень высокая, новые кариозные поражения появляются ежегодно. Прирост кариеса наиболее высок у подростков и составляет (в среднем) 2.3 по КПУ и 4.5 по КПУп. При первичном осмотре 100% детей нуждаются в лечении, при осмотре через 3-4 мес в повторном лечении нуждается каждый второй ребенок. С момента появления первых признаков кариозного поражения до развития пульпита проходит 3,3-3,5 мес. что обусловливает высокую частоту осложнений кариеса у детей. В среднем 28,9% детей имеют депульпированные постоянные зубы (444 депульпироваиных зуба на 1000 обследованных). К 17 годам у каждого подростка есть депульпированные зубы. У 70% - удаленные постоянные зубы.

Рис. 21-1. Кариес фиссур на стадии прорезывания зуба 46 с низким исходным уровнем минерализации эмали.

Рис. 21-2. Кариес фиссур на стадии прорезывания зуба 36 с низким исходным уровнем минерализации эмали.

Каждый третий ребенок имеет очаговую деминерализацию эмали, которая протекает в виде быстротекущей формы. Вначале появляются подповерхностные участки деминерализации, которые быстро распространяются в поверхностный слой эмали. В развившейся стадии дети предъявляют

195

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

жалобы на изменение внешнего вида зубов. Эмаль теряет блеск и приобретает меловой или сероватый оттенок. Участки поражения выявляются чаще в пришеечной области резцов и первых моляров, реже в области шеек клыков, премоляров и вторых моляров. На разных зубах можно выявить различную степень поражения эмали - от подповерхностных пятен размером 1-3 мм до смешанных и обширных поверхностных идея, распространяющихся почти на всю коронку зуба. Участки деминерализации, не имеют четких очертаний, расплываются по поверхности и не отграничены от окружающих тканей. При зондировании определяют шероховатую мягкую поверхность эмали, зонд прокалывает, а острый экскаватор безболезненно соскабливает матовую эмаль в участке поражения, как влажный порошок. При обработке анилиновыми красителями (кариес-детектором, колор-тестом, 1% раствором этиленового синего) выявляют глубокое прокрашивание эмали, более 60 баллов по 100-балльной цветовой шкале. Деминерализация развивается стремительно, не имеет тенденции к стабилизации или реминерализации. очень быстро переходит в стадию дефекта.

Образующиеся поверхностные кариозные поражения захватывают значительную часть участка деминерализации. У детей появляются жалобы на боль от кислого. сладкого, соленого, которые быстро проходят после устранения раздражителя. Подростки отмечают косметический недостаток. Поверхностный дефект эмали определяется на фоне матово-серой эмали, края кариозной полости мягкие, эмаль легко снимается острым ручным инструментом. Кариозное поражение не имеет тенденции к ограничению и быстро распространяется на дентин.

При развитии кариеса дентина первичное обследование не позволяет оценить глубину поражения, так как кариозные полости обычно заполнены большим количеством размягченного дентина. Клиническое течение среднего кариеса обычно бессимптомное. При глубоком кариесе отмечают быстропроходящие боли на сладкое, холодное. Однако из-за большого количества размягченных тканей раздражители могут не вызывать болевого симптома и при глубоком кариесе. Вход в кариозную полость чаще бывает широко открыт, но возможно и небольшое входное отверстие, окруженное матовой эмалью. Края эмали хрупкие и подрытые, легко скалываются. Кариозный дентин редко бывает темнопигмеитированным, обычно имеет светло-коричневый или желтый цвет, легко удаляется пластами. При препарировании кариозной полости трудно отграничить пораженные и здоровые ткани, так как здоровый дентин на дне и стенках влажный, податливый при зондировании. не имеет блеска. Зондирование болезненно в области эмалево-дентинного соединения при среднем кариесе и в области дна кариозной полости при глубоком кариесе. В зубах с несформированными корнями зондирование бывает болезненно в области дна и стенок кариозной полости независимо от глубины поражения.

Лечение кариеса не дает хороших результатов даже при применении высокопрочных пломбировочных материалов и вкладок: ежегодно половину лечебной работы выполняют по поводу выпадений и дефектов пломб, рецидивного и коричного кариеса (в среднем в течение года у ребенка повторно пломбируют 2.1 кариозных поражений). Следует отметить, что при высокой степени активности кариеса низкую эффективность имеет и лечение осложнений, особенно биологический метод лечения пульпита.

Почти у всех детей выявляется не менее 5-6 одновременно действующих кариесогенных факторов, в первую очередь неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта. частое и избыточное употребление сладкого, нарушение свойств и состава слюны. Снижены скорость саливации и минерализующий потенциал слюны (менее 3), рН (менее 6.8) и буферная емкость (менее 4.5) ротовой жидкости. В слюне уменьшена активность многих ферментов (щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и др.), снижено содержание общего белка и лизоцима, увеличены вязкость слюны, содержание ионизированного кальция, иммуноглобулинов и гидроперекисей липидов. Изучение кариесрезистентности зубов выявляет уменьшение кальциево-фосфорного коэффициента (менее 1,7) и показателя CRT (менее 40 с), снижение кислотоустойчивости и скорости реминерализации эмали (ТЭР более 6 баллов, КОСРЭ более 3 сут). Дети имеют низкий уровень общего здоровья, относятся к группе часто и длительно болеющих острыми респираторными заболеваниями, часто (в 38% случаев) имеют такие хронические заболевания организма, как пороки сердца, ревматизм, заболевания почек, бронхиальная астма, тонзиллит, аллергия и др.

Безусловно, нарушения саливации, низкая кариесрезистентность эмали и снижение общей иммунологической реактивности организма играют существенную роль в патогенезе высокой степени активности кариеса зубов у детей.

ДИАГНОСТИКА

У детей с постоянными зубами представляется возможным собрать жалобы и анамнез заболевания, однако следует учитывать, что дети могут скрыть некоторые симптомы из-за боязни предстоящего лечения или, наоборот, придумать их, чтобы пропустить занятия в школе. Целесообразно сопоставлять жалобы ребенка с объективными данными обследования и при необходимости получать уточненные сведения у родителей. Жалобы и анамнез помогают проводить дифференциальную диагностику кариеса зубов.

Физикальное обследование

Клиническое обследование включает визуальный осмотр зубов и инструментальное обследование, которые следует проводить после тщательной гигиенической очистки от налета и высушивания эмали. Только на чистой, высушенной эмали можно выявить признаки начального кариеса, оценить состояние фиссур зубов, определить краевое прилегание пломб и др. Визуальный осмотр проводят с помощью зеркала. Применение лупы, внутриротовой видеокамеры, микроскопа повышает точность оценки состояния зубов, но может способствовать гипердиагностике. При осмотре выявляют кариозные полости, очаговую деминерализацию, стабилизированные кариозные поражения, вторичный кариес в запломбированных зубах.

Инструментальные исследования

196

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Инструментальное исследование с помощью зонда позволяет обнаружить скрытые кариозные полости, оценить состояние эмали (твердость, шероховатость) в области участков деминерализации, выявить степень чувствительности эмали и дентина в различных зонах кариозных поражений, определить глубину кариозных полостей. В постоянных несформированных зубах у детей следует использовать тупой или пуговчатый зонд. Зондирование острым зондом не рекомендуется, так как он повреждает слабоминерализованную эмаль, а на дне кариозной полости острый кончик зонда может проколоть слабоминерализованный дентин и вскрыть полость зуба.

Зондирование дна и стенок кариозной полости имеет диагностическое значение после полного удаления измененных тканей: при среднем кариесе определяют болезненность в области эмалеводентинного соединения, при глубоком кариесе - в области дна кариозной полости. В зубах с незавершенным формированием корней можно обнаружить болезненность в области эмалеводентинного соединения. При кариесе дентина никогда нет сообщения кариозной полости с полостью зуба.

Дополнительные методы обследования включают витальное окрашивание эмали, рентгенологическое исследование и др. Витальное окрашивание эмали с помощью кариес-детектора (например, 1% раствора метиленового синего) проедят для дифференциальной диагностики кариеса и некариозных поражений зубов, так как краситель проникает только в участки деминерализованной эмали, Метод шелковой нити применяют для выявления нарушений эмали на контактных поверхностях зубов.

Рентгенографию, визиографию, трансиллюминацию, электрометрию, приборы флюоресцентной и лазерной диагностики (Диагнодент, QLF, FOTI, DIFOTI, ЕСМ, Cariometer и др.) применяют для обнаружения скрытых кариозных поражений на контактных поверхностях зубов, в области фиссур и ямок, под пломбами на различных поверхностях зубов. Следует учитывать, что очаг кариозного поражения дентина на рентгенограмме всегда выглядит меньше, чем он есть на самом деле, диагностическое расшивание фиссур зубов с помощью фиссуротомных боров также помогает выявить фиссурный кариес

Выявляют кариесогенную ситуацию в полости рта и оценивают риск дальнейшего развития кариеса зубов у ребенка на основании данных анамнеза о питании и уходе за полостью рта, состоянии общего здоровья и приеме медикаментов, обеспеченности организма фторидами, результатов оценки индексов гигиены полости рта и тестов на кариесогениую микрофлору (Str. mutans, Lactobacteria), определения характера слюноотделения и свойств ротовой жидкости (скорости саливации, pH и буферной емкости, микрокристаллизации, вязкости слюны и др.).

Дифференциальная диагностика

Диагностика кариеса постоянных зубов у детей проводится на основании данных опроса, анамнеза, клинического обследования и применения дополнительных методов исследования. Дифференцируют кариес зубов по степени активности и глубине поражения: кариес эмали — с некариозными поражениями, кариес дентина - с осложнениями кариеса.

Диагностика степени активности кариеса проводится на основании определения индексов интенсивности кариеса у ребенка и сравнения полученных данных с табличными значениями. Выявление у ребенка множественной быстротекущей очаговой деминерализации эмали зубов является критерием высокой степени активности кариеса независимо от значения индекса КПУ.

Диагностика кариеса по глубине поражения проводится на основании данных визуального осмотра (в том числе с использованием лупы, внутриротовой видеокамеры, микроскопа) и определения глубины кариозной полости с помощью зонда, результатов зондирования эмалево-дентинного соединения (болезненность при среднем кариесе) и дна кариозной полости (болезненность при глубоком кариесе).

Критерием отличия кариеса эмали (очаговая деминерализация, поверхностный кариес) от некариозных поражений является результат витального окрашивания участка поражения с помощью красителей (при кариесе - различная степень прокрашивания эмали, при гипоплазии и флюорозе - нет окрашивания). Изучение анамнеза помогает установить время появления поражения: при гипоплазии и флюорозе зубы прорезываются с измененной эмалью, кариозные поражения появляются после прорезывания зубов, а для появления эрозий эмали характерно воздействие кислот пищевого (кислые фрукты, напитки, приправы с лимонной кислотой, уксусом) или медикаментозного (аскорбиновая кислота, соляная кислота) происхождения.

Кариес дентина следует отличать от осложнений кариеса, дифференциальная диагностика проводится после удаления измененных тканей. Средний кариес дифференцируют с хроническим периодонтитом, который характеризуется бессимптомным течением. При хроническом периодонтите, в отличие от кариеса, выявляют потерю блеска эмали и потемнение коронки зуба, возможно обнаружение оплошности и пастозности десны, свищевых ходов в проекции верхушки корня зуба, на рентгенограммах видны изменения в периапикальных тканях зубов, соответствующие той или иной форме хронического периодонтита. Препарирование и зондирование кариозной полости при хроническом периодонтите безболезненны (при кариесе боль возникает в области эмалево-дентинного соединения), а после полного удаления измененных тканей выявляется сообщение с полостью зуба, зондирование точки сообщения безболезненно (при кариесе сообщение с полостью зуба отсутствует).

Глубокий кариес дифференцируют с острым и обострившимся хроническим пульпитом, для которого характерны самопроизвольные приступообразные боли, возникающие в ночное и вечернее время (при кариесе самопроизвольных болей нет). Приступ боли при пульпите провоцируется приемом горячей или холодной пищи, боль не проходит после устранения раздражителя, длительность болевого приступа варьирует от 15-20 мин до нескольких часов (при кариесе боль быстро проходит после устранения раздражителя). После экскавации кариозных тканей при зондировании при остром пульпите определяют резкую болезненность по всему дну и особенно в области рогов пульпы. При обострении хронического фиброзного пульпита выявляют резко болезненную и кровоточащую точку сообщения кариозной полости с полостью зуба (при кариесе нет сообщения с полостью зуба, зондирование дна кариозной полости умеренно болезненно).

197

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Глубокий кариес дифференцируют также с хроническим фиброзным пульпитом, который у детей может протекать с неясной симптоматикой. После удаления пораженного дентина при хроническом пульпите выявляют точку сообщения с полостью зуба, кровоточивость и болезненность при зондировании (при кариесе сообщение с полостью зуба отсутствует).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение кариеса постоянных зубов у детей проводят в соответствии с принципами минимально инвазивной стоматологии, главная цель которой — не только выявление и устранение кариеса зубов в начальных стадиях развития, но н снижение активности течения кариеса и риска дальнейшего прогрессирования патологии, устранение кариесогенной ситуации в полости рта, повышение кариесрезистентности твердых тканей зубов.

Комплексное лечение

На основании оценки степени активности течения кариеса, степени риска возникновения новых кариозных поражений и кариесрезистентности эмали, а также наличия различных кариесогенных факторов для каждого ребенка рекомендуют составлять индивидуальный план комплексного лечения. Комплексное профилактическое лечение направлено, во-первых, на устранение этиотропных и патогенетических факторов, во-вторых, на восстановление нарушений, вызванных кариозным поражением зубов. Комплексное профилактическое лечение ребенку проводят при информированном согласии родителя или опекуна, самостоятельное решение могут принимать дети старше 15 лет.

Мотивация ребенка к повышению личной ответственности за здоровье зубов, самостоятельной заботе о питании, уходе за полостью рта, применении фторидов и регулярном наблюдении у стоматолога проводится в первое посещение и поддерживается при каждом повторном визите. Целесообразно также убеждать родителей в необходимости контроля над образом жизни детей и соблюдением основных правил здоровьесберегающего поведения, повышать мотивацию семьи к профилактике и лечению заболеваний полости рта детей.

Психологическая подготовка к лечению кариеса зубов и коррекция поведения и включает медикаментозные и немедикаментозные методы. Целесообразно применение психометрических, визуальноаналоговых шкал и других методов тестирования для предварительной оценки стоматофобии детей. В случаях выраженной стоматофобии и неэффективности премедикации, а также при наличии у ребенка психоневрологических заболеваний рекомендуется применение общего обезболивания при проведении инвазивных методов лечения кариеса зубов.

Назначение противокариозной диеты требуется детям с высокой активностью кариеса зубов, при этом обращают внимание на уменьшение употребления продуктов, напитков с высоким кариесогенным потенциалом (сладкое и кислое) и увеличение употребления кариеспротекторных продуктов (содержащих фториды, кальций, фосфаты, комплекс микроэлементов и витаминов). Детям с низкой степенью активности кариеса достаточно рекомендаций о снижении частоты потребления легкоусвояемых углеводов.

Полный комплекс профессиональной гигиены полости рта проводится детям с неудовлетворительным гигиеническим состоянием полости рта и включает санитарно-просветительную работу, подбор предметов, средств и режима индивидуальной гигиены, обучение и контроль их освоения, профессиональное удаление над- и поддесневых зубных отложений, полирование шеек зубов и пломб, проведение реминерализующей терапии. Детям с хорошей и удовлетворительной гигиеной полости рта достаточно дать рекомендации по оптимизации комплекса индивидуальной гигиены.

Особенности индивидуальной гигиены полости рта. При высокой активносги и риске развития кариеса для улучшения процессов реминерализации и минерализации твердых тканей зубов рекомендуются зубные пасты и ополаскиватели, содержащие фториды с концентрацией ионов фтора до 1500 ррm, фторированные флоссы и зубочистки, фторидсодержащие жевательные резинки. Необходим усиленный режим гигиены (гигиенические мероприятия после каждого приема пищи) и регулярный самоконтроль гигиенического состояния полости рта. Дополнительно назначают фторидные гели (например, «Elmex») для нанесения на зубы 1-2 раза в неделю, реминерализующие гели (например, «R.O.C.S.-mineral») и пасты (например, «GC Tooth Mousse») для применения в виде 1-1.5-месячных курсов. При низкой активности и риске развития кариеса применяют зубные пасты, содержащие различные фториды (аминофторид. фторид натрия, монофторфосфат, фтористое олово) с концентрацией фтор-иона не менее 1000 ррm. В зонах эндемического флюороза показано применение кальцийфосфатсодержащих средств гигиены.

Детям, которым не удается достичь удовлетворительного гигиенического состояния полости рта. рекомендуют двухнедельные курсы применения противомикробных средств гигиены, содержащих хлоргексидин, триклозан, триклогард и др.

Профессиональные меры повышения кариесрезистентности постоянных зубов включают экзогенную стимуляцию, направленную на ускорение процессов минерализации и созревания твердых тканей зубов. Для этих целей применяют фториды в виде растворов, гелей, лаков, комплекса глубокого фторирования, с кратностью в зависимости от активности течения и риска развития кариеса у детей: при низком уровне - 2, при среднем — 3-4, при высоком - 5-6 раз в год. Возможно также применение кальций-фосфатных, антимикробных препаратов для обработки зубов каждые 1-3-6 мес. Определение ИУМ прорезывающихся постоянных зубов помогает выбрать длительность и кратность проведения курсов реминерализации и фторирования зубов у детей.

Герметизация фиссур и ямок постоянных зубов проводится при наличии показаний (например, глубоких открытых фиссур). У детей с высокой активностью и риском развития кариеса необходимо герметизировать все фиссуры и ямки в молярах, премолярах. резцах верхней челюсти с применением фторидсодержащих материалов. У детей с низкой активностью и риском развития кариеса достаточно герметизировать только ямки и фиссуры в первых постоянных молярах. В постоянных зубах наилучшие результаты дают методы инвазивной герметизации с применением различных материалов: СИЦ, модифицированных СИЦ, герметиков, жидких компомеров и композитов.

Общее лечение

Назначают детям с высокой активностью течения кариеса зубов, низким ИУМ прорезывающихся постоянных зубов, быстротекущей формой очаговой деминерализации эмали, признаками гипокальциемии. Ведущее место занимает назначение фторидов (фторированных воды. соли, молока,

198

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

таблеток фторида натрия), препаратов кальция (цитрата, лактата, глюконата, карбоната, глицерофосфата кальция), включая комплексы с витаминами (Кальцид, Кальций-ДЗ, Кальцинова). Полезно также назначение комплексов витаминов н микроэлементов, препаратов для повышения неспецифического иммунитета. Необходимо учитывать состояние организма ребенка, поэтому при подозрении на соматические заболевания ребенка направляют на консультацию к педиатру, семейному врачу или узким специалистам. чтобы учитывать их рекомендации при назначении общего лечения.

Обязательна диспансеризация детей с кариесом зубов, профилактические осмотры назначают в зависимости от степени активности кариеса: при низкой степени - ежегодно (допустимый интервал 1 год и 3 мес). при средней степени - не реже 2 раз в год (допустимый интервал 7 мес). при высокой степени — 3-4 раза в год (допустимый интервал 3,3 мес).

Непосредственное лечение кариозных постоянных зубов проводят с учетом возраста ребенка, степени активности кариеса, зрелости твердых тканей и степени формирования корня зуба, глубины, локализации и обширности кариозного поражения. Все лечебные методики, осуществляемые в зубах с незрелой эмалью, должны носить минимально инвазивный характер. В процессе лечения по показаниям применяют обезболивание, при необходимости выполняют протезирование (винир, вкладку, коронку).

При лечении кариеса постоянных зубов у детей проводят защиту пульпы и максимально сохраняют ткани зуба, восстанавливают формы и функции зуба, по возможности учитывают эстетические потребности детей. Преимущество отдается малоинвазивным методам лечения.

Лечение кариеса эмали

Лечение очаговой деминерализации эмали постоянных зубов предусматривает в первую очередь устранение кариесогенной ситуации — исключение влияния кариесогенной микрофлоры и легкоусвояемых углеводов. Затем назначают терапию. направленную на реминерализацию пораженного участка, добиваясь полного восстановления эмали. Если после восстановления или стабилизации процесса остались видимые пятнистые участки эмали, то в последнюю очередь устраняют эстетические недостатки.

До начала лечения необходимо оценить состояние эмали, определив расположение, форму, размер, границы и окраску участков деминерализации методом витального окрашивания. Желательно зафиксировать полученные данные с помощью видеокамеры или фотоаппарата. Полезна также регистрация первоначальных данных, полученных с помощью лазерной флюоресценции и других диагностических методов обследования. Повторная оценка состояния эмали по окончании каждого курса лечения помогает в получении объективных данных о результатах и эффективности терапии.

Важной задачей на первом этапе лечения является мотивация ребенка и его родителей к выполнению полного курса лечения, особенно в отношении домашнего применения комплекса индивидуальной гигиены, соблюдения рекомендаций по питанию, тщательного следования назначениям врача по применению экзогенных и эндогенных препаратов.

Достижение идеальной гигиены полости рта — залог успешного лечения очаговой деминерализации эмали у детей. Назначают комплекс индивидуальной гигиены, включающий применение зубной щетки с мягкой щетиной, противокариозной зубной пасты, ополаскивателя, флосса и зубочисток, пропитанных фторидом, жевательных резинок, содержащих ксилит, кальций и/или фторид. Вначале рекомендуют применение зубной пасты, содержащей кальций и фосфаты, затем фторидиой зубной пасты. Полезны также зубные пасты и ополаскиватели с повышенным антимикробным действием (например, содержащие хлоргексидин), применение которых уменьшает патогенность бактерий и подавляет рост зубной биопленки. Обучение детей и родителей правильной чистке зубов, применению флосса и зубочисток важно проводить до получения результатов, а контроль гигиены - при каждом посещении.

Для снижения кариесогенности мокрофлоры зубной биопленки применяют озонотерапию (которая также способствует ускорению реминерализации эмали), хлоргексидинсодержащие лаки и пленки.

Строгое соблюдение противокариозной диеты уменьшает кариесогенный потенциал пищи (исключение легкоусвояемых углеводов, крахмалистых, соленых, кислых продуктов и напитков) и улучшает возможности для реминерализации эмали (прием продуктов, богатых кальцием, фторидами, фосфатами). Следует особое внимание уделить обучению детей методам устранения пищевых остатков из полости рта после приема пищи, особенно в условиях недоступности зубной щетки и пасты. С этой целью рекомендуют использовать ксилнтсодержащне леденцы, жевательные резинки, ощелачивающие продукты (сыр, молоко и др.).

Ремннерализация участка деминерализованной эмали достигается путем проведения реминерализующей терапии и флюоризации эмали: назубной электрофорез 10% раствора глюконата кальция и 1% раствора фторида натрия, глубокое фторирование эмали («глуфторэд», «эмальгерметизирующий ликвид»), биодоступный фосфат кальция из комплекса СРР-АСР («GC Tooth Mousse»), кальциево-фосфатный гель, фторидные лаки («Белак», «Радуга», «Флюор-протектор» и др.), гели («Гель F», «Elmex», «Флюокаль», «APF»), растворы («Флюокаль»). пленки («Диплен-Дента Ф»), в том числе сочетающие фторид и кальций («GC MI Paste Plus», «Бифлюорид» и др.). Рекомендуется также дополнительное применение в домашних условиях реминерализующих препаратов.

Эндогенная стимуляция реминерализации эмали (общее лечение) показана детям с высоким риском кариеса, при быстротекущей форме очаговой деминерализации эмали. С этой целью рекомендуют детям применение фторидов, препаратов кальция, витаминотерапии, стимуляторов неспецифического иммунитета и др.. назначение которых согласуют с педиатром или семейным врачом.

Эффективность лечения зависит от первоначальной ситуации и соблюдения пациентом рекомендаций врача. Положительный результат чаще наблюдается при медленно текущей очаговой деминерализации эмали, у детей с компенсированной формой кариеса, при выполнении пациентом всех назначений. Происходит полная реминерализации подповерхностных участков деминерализации, в участках поражения перикимат (поверхностные пятна) появляется блеск, они уменьшаются в размере, поверхность эмали уплотняется, снижается интенсивность окрашивания эмали кариес-детектором. Отрицательный результат чаще наблюдается при быстротекущей деминерализации, у детей с высокой формой активности кариеса, при несоблюдении пациентом рекомендаций врача. При этом отмечается

199

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

увеличение размера очагов деминерализации, размывание их границ, переход подповерхностных пятен в поверхностные, образование дефектов эмали, повышение интенсивности окрашивания пятен кариесдетектором. Возможны также другие результаты: стабилизация процесса, когда не выявляются ни положительные, ни отрицательные изменения: переход в приостановившуюся форму кариеса, при которой отмечаются пигментация участка деминерализации, ограничение очага поражения и уплотнение эмали. Получение отрицательного результата требует коррекции лечения: необходимо назначение более строгой диеты, более частой чистки зубов, усиление антибактериальной терапии, увеличение длительности и частоты курсов лечения и т.д.

Повторные курсы терапии назначают пациентам через 1-3-6 мес. в зависимости от результатов каждого курса, до достижения стойкого положительного эффекта в виде полной реминерализации деминерализованного участка эмали или перехода поражения в приостановившуюся форму кариеса. После завершения лечения детям рекомендуют соблюдать диету, поддерживать идеальную гигиену полости рта. применять фторидные зубные пасты, посещать стоматолога в назначенный срок.

В случаях необходимости эстетической коррекции результатов лечения применяют метод микроабразии. Микроабразия имеет косметическую направленность, применяется после достижения стойкой ремиссии (нет витального окрашивания пятна, плотная поверхность эмали) при сохранении участка матовой или пигментированной эмали в виде пятна. Методика предполагает постепенное со шлифовывание поверхностного слоя эмали путем применения пасты, включающей кислоту и пемзу (например, паста «Рremа»), с последующей реминерализующей терапией. Возможно также протравливание эмали гелями, содержащими 35-38% ортофосфорную кислоту, с последующим курсом реминерализации препаратами биодоступного кальция и фосфата (СРР-АСР). Метод может применяться только при наличии толстого слоя зрелой эмали.

Лечение поверхностного кариеса

В участках толстого слоя эмали на доступных поверхностях зубов можно провести микроабразию или простое сошлифовывание эмали с последующим применением реминерализующей терапии и фторирования.

Вариантом выбора является препарирование и пломбирование дефекта с использованием СИЦ. текучих светоотверждаемых материалов, компомеров, композитов, ормокеров. Препарирование кариозных полостей проводят с помощью лазера, воздушной абразии, ультразвука, бормашины.

При локализации поражений в пришеечной области контактных поверхностей зубов применяют следующую консервативную методику. Вначале расширяют межзубное пространство с помощью ортодонтических колец (фиксация колец в течение 1-3 дней) и очищают эмаль с помощью 0,1% раствора хлоргексидина. Затем обрабатывают эмаль гелем для протравливания (например. 38% ортофосфорной кислотой) в течение 30 с, промывают. Наконец, запечатывают дефект с помощью бондинговой системы (например, «Single Bond») или применяют самопротравливающуюся адгезивную систему (например, «CLEARFIL SE BOND»).

При наличии кариозной полости на фоне активного очага деминерализации лучше применить отсроченное пломбирование: первоначально, без препарирования. дефект закрывают СИЦ, после достижения положительного результата реминерализующей терапии проводят препарирование и реставрацию эстетическим материалом, содержащим фториды. В случаях обнаружения поверхностной кариозной полости на фоне стабилизировавшегося участка деминерализации иссекают асе измененные ткани и пломбируют дефект фторидсодержащим материалом.

Лечение кариеса дентина

Выбор у детей метода лечения кариеса дентина обусловлен активностью течения кариозного процесса, степенью сформированности корня зуба, глубиной поражения дентина, локализацией кариозной полости, степенью разрушения коронки зуба и другими факторами. В зависимости от конкретной ситуации выбирают различные технологии удаления измененных тканей (ART, химикомеханическое препарирование; препарирование с помощью ультразвука, лазера, воздушной абразии; традиционное препарирование с помощью бормашины) и пломбирования зубов. Преимущество у детей следует отдавать малоинвазивным технологиям лечения. Основные принципы малоинвазивной технологии: щадящее отношение к тканям зуба, удаление только нежизнеспособных тканей, применение дружелюбных к пациентам методов препарирования (без бормашины) и пломбирования, уменьшение возможности возникновения рецидивного и вторичного кариеса путем устранения кариесогенных факторов и повышения кариесрезистентности зубов. Нет идеальной техники препарирования кариозных полостей, пригодной для всех случаев. Каждый из известных методов препарирования имеет свои преимущества и недостатки, поэтому только врач может выбрать из ряда альтернативных методов схему их применения, подходящую для конкретного случая.

Особенности механической обработки кариозных полостей

Механическое препарирование со скоростью 250 000 - 400 000 оборотов в минуту обеспечивает быстрое удаление тканей зуба, но не позволяет контролировать процесс, что ведет к избыточному иссечению здоровых тканей и создает угрозу вскрытия полости зуба. Поэтому высокую скорость препарирования у детей предпочтительно применять только для создания доступа к кариозной полости и удаления нависающих краев эмали. Средняя скорость (20 000-120 000 оборотов в минуту) препарирования позволяет лучше контролировать процесс удаления твердых тканей и более точно формировать необходимый дизайн кариозной полости, включая полирование краев эмали. Низкая скорость (500-25 000 оборотов в минуту) препарирования предпочтительна для удаления деминерализованного дентина на стенках и особенно на дне кариозной полости, так как позволяет врачу тактильно контролировать процесс экскавации.

Удаление пораженных кариесом тканей зуба, особенно у детей с высокой степенью активности кариеса, в несформированных зубах, зубах с незрелой эмалью следует проводить очень осторожно, используя щадящий принцип препарирования. Вначале создают доступ к кариозной полости, удаляя

200