3.3.2. Психоаналептики

Психоаналептики характеризуются выраженным психоактивирующим («психоэнергетическим») влиянием. В эту группу входят различные по клиническому эффекту и механизмам действия пре­параты разного химического строения. Различают тимоаналептики (антидепрессанты), психостимуляторы (психоактиваторы) и ноотропы.

Тимоаналептики (антидепрессанты)

Клинико-фармакологические свойства. Антидепрессанты влия­ют на патологически сниженное настроение (депрессию). Анти­депрессивное действие может сопровождаться психоседативным (особенно важным у больных с тревожно-депрессивными расстрой­ствами) или психостимулирующим (имеющим особое значение при лечении астенодепрессивных состояний с заторможенностью) эффектом. В соответствии с этим тимоаналептики можно условно разделить на «седатики» и «активаторы», а также выделить группу препаратов со сбалансированным действием, занимающую в из­вестной мере промежуточное положение.

К антидепрессантам относят ингибиторы МАО (фермента моноаминооксидазы), в том числе гидразиновые (ниаламид) и негидразиновые производные (индопан и др.), тетра- и трициклические соединения (миансерин, имипрамин, амитриптилин, азафен, пиразидол), вторичные амины (дезипрамин).

Наиболее изучены трициклические соединения. Механизм дей­ствия трициклических антидепрессантов связан с блокадой обратного захвата норадреналина пресинаптическими нервными окончаниями, вследствие чего содержание его в синаптических щелях увеличивается. В местах накопления норадреналина (различ­ные структуры головного мозга, сердце, легкие, селезенка и дру­гие органы) повышается активность адренергической передачи нервных импульсов, происходит возбуждение центральных и пе­риферических α- и β-адренорецепторов. Аналогичное действие трициклических антидепрессантов наблюдается в отношении доф­амина и серотонина.

Препараты этой группы блокируют центральные и перифери­ческие М-холинорецепторы, оказывая атропиноподобное действие.

Ингибиторы МАО (ниаламид) блокируют МАО, вызывающую окислительное дезаминирование и инактивацию моноаминов (нор­адреналина, дофамина, серотонина) с накоплением этих аминов в структурах головного мозга. Некоторые антидепрессанты сочета­ют в себе действие ингибитора МАО и тетра- и трициклических соединений.

Антидепрессанты в последнее время рассматривают в группе старых («классических») и новых препаратов. Старыми считают трициклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин, доксепин, имипрамин, нортриптилин и др.) и препараты иной структуры (миансерин и др.). Они являются неселективными ин­гибиторами поглощения норадреналина и серотонина. Трицикли­ческие антидепрессанты имеют сродство ко многим посгсинаптическим рецепторам, что, вероятно, определяет не только их по­тенциальное терапевтическое действие, но и побочные эффекты. Новые антидепрессанты включают в себя главным образом селек­тивные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ко­торые способны тормозить обратное поглощение серотонина в синаптической щели и имеют сродство к дофаминовым, ацетилхолиновым, гистаминовым и адреналиновым рецепторам. С этими механизмами связывают и высокую эффективность новых анти­депрессантов и их сравнительно незначительные (в сравнении со старыми препаратами) побочные эффекты. К числу новых анти­депрессантов относят пароксетин, сертралин, флувоксамин, флуоксетин, циталопрам, а также моклобемид.

Характеристика основных препаратов. Адеметионин (гептрал)⁴ оказывает мягкое антидепрессивное действие со сбалансирован­ным соотношением транквилизирующего и активирующего ком­понентов. Применяется при лечении депрессивных состояний у соматически ослабленных людей, у пациентов с печеночной па­тологией, при затяжных субдепрессивных состояниях. Практически лишен побочных эффектов. В течение первых двух недель реко­мендуются внутривенные капельные вливания 1 — 2 флаконов с лиофилизатом, содержащим 760 мг адеметионина и растворен­ным прилагаемым растворителем в ампулах по 5 мг, в течение следующих двух недель — внутрь 2 — 4 таблетки в сутки, преиму­щественно в первой половине дня.

Амитриптилин (триптизол, амизол) — антидепрессант с выра­женными тимоаналептическими свойствами. Отчетливый седативный компонент определяет показания к назначению прежде все­го при тревожно-депрессивных состояниях. Можно использовать для лечения и иных клинических типов депрессий без выражен­ной заторможенности. Относится к препаратам с хорошей биодо­ступностью и высоким сродством к белку плазмы крови. Период полувыведения у здоровых людей составляет 24 — 48 ч, у больных колеблется от 9 до 24 ч. Терапевтическая концентрация амитриптилина в крови равна 0,04 — 0,16 мкг/мл. Можно назначать внутрь и вводить внутримышечно. Разовая доза 12,5 — 75,0 мг, средняя су­точная — 150 — 250 мг. Форма выпуска: таблетки по 0,025 г (25 мг), ампулы по 2 мл 1 % раствора (20 мг).

Бефол обладает антидепрессивной активностью со стимулиру­ющим компонентом. Хорошо сочетается с другими психотропны­ми препаратами (нейролептиками, транквилизаторами). Назнача­ют внутрь в утренние и дневные часы по 10 мг, при необходимо­сти дозу увеличивают до 60—120 мг/сут. Форма выпуска: таблетки по 5 и 10 мг.

Доксепин (синекван) обладает умеренными антидепрессивными и седативными свойствами. Механизм действия связывают с ингибированием обратного нейронального захвата норадреналина и серотонина. В основном применяется при тревожных депрес­сиях. Разовая доза — 25 — 50 мг, средняя суточная — 75 —150 мг, максимальная — 300 мг. Форма выпуска: драже по 25 мг.

Имипрамин (мелипрамин, имизин) — препарат с выраженным тимоаналептическим и стимулирующим эффектом. Применяется при депрессиях с преобладанием тоски, апатии, заторможенно­сти как у больных шизофренией и биполярным расстройством, так и при реактивной депрессии, депрессивных состояниях при невротических и личностных (психопатических) расстройствах.

Хорошо всасывается при приеме внутрь, максимальная кон­центрация в крови достигается через 1 — 2 ч, после внутримы­шечного введения — через 30 — 60 мин. Накапливается в печени, почках, головном мозге. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Активно метаболизируется в печени, экскретируется с мочой. Период полувыведения — 9 — 20 ч. Можно назна­чать внутрь и вводить внутримышечно. Разовая доза — 12,5 — 25,0 мг, средняя суточная — 75 — 125 мг; при необходимости дозу можно увеличить до 300 мг.

При повышенной чувствительности или передозировке возможно усиление или появление бессонницы, возбуждения, тревоги. В свя­зи с холинолитическим действием возможны сухость во рту, на­рушение аккомодации, задержка мочеиспускания, тахикардия, диспепсические расстройства. Форма выпуска: таблетки по 25 мг, ампулы по 2 мл 1,25 % раствора (25 мг).

Милнаципран (иксел) — антидепрессант с активирующим дей­ствием, которое связывается с его селективной ингибицией об­ратного захвата серотонина и норадреналина. Не дает седативного эффекта, но значительно улучшает ночной сон. Применяют при различных депрессивных расстройствах, в том числе у больных с соматическими заболеваниями.

Можно назначать не ранее чем через 14 дней после отмены ингибиторов МАО. С момента прекращения его приема до начала терапии ингибиторами МАО должно пройти не менее 7 дней.

Среднюю суточную дозу 100 мг следует назначать в 2 приема. Максимальная терапевтическая доза — 250 мг. Форма выпуска: капсулы по 25 и 50 мг.

Кломипрамин (анафранил) по тимоаналептическим свойствам превосходит имипрамин, уступая ему по стимулирующему дей­ствию. Эффективен при различных видах депрессии. В ряде случаев успешно применяется при лечении навязчивостей и панических атак. Назначают внутрь и вводят внутримышечно. Разовая доза внутрь 25 мг, средняя суточная — 75 — 150 мг. Форма выпуска: драже по 10 и 25 мг, ампулы по 1 мл 1,25 % раствора (25 мг).

Мапротилин (людиомил) отличается гармоничным, сбаланси­рованным сочетанием тимоаналептического, анксиолитического и стимулирующего компонентов. Назначают внутрь и вводят внут­римышечно. Разовая доза внутрь — 12,5 — 50,0 мг, средняя суточ­ная — 50 — 150 мг. Форма выпуска: драже по 10; 25; 50 и 75 мг, ампулы по 2 мл 1,25 % раствора.

Миансерин (леривон) обладает достаточно выраженными тимоаналептическими и седативными свойствами, способствует разви­тию отчетливого снотворного эффекта. Более активен при депрессиях непсихотического характера. Разовая доза 10 — 20 мг, средняя су­точная — 50 — 100 мг. Форма выпуска: таблетки по 10 и 30 мг.

Миртазапин (ремерон) — препарат с избирательным механиз­мом действия. Дает двойной эффект, влияя на норадренергическую и серотонинергическую нейротрансмиссию. Как и другие ингибиторы обратного захвата серотонина, слабо воздействует на моноаминовые системы, ответственные за возникновение неже­лательных явлений (холинергических, гистаминных и др.). Двой­ной механизм действия обеспечивает как повышение эффектив­ности, так и улучшение переносимости препарата. Мощная тимоаналептическая активность сочетается с выраженным анксиолитическим эффектом, что позволяет назначать препарат при широком круге пограничных психических расстройств. Средняя су­точная доза — 30 — 45 мг. Длительный период полувыведения по­зволяет принимать миртазапин 1 раз в день. Форма выпуска: таб­летки по 15; 30 и 45 мг.

Моклобемид (аурорикс) — антидепрессант, механизм действия которого связан с селективным обратимым ингибированием МАО типа А. Тормозит метаболизм норадреналина и серотонина, что приводит к повышению их концентрации в ЦНС. Препарат пол­ностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, имеет дос­таточно высокую биодоступность (40 — 80%) и короткий период полувыведения (1— 4 ч). Наряду с антидепрессивным действием отчетливо выявляется психоактивирующее влияние. Эффективен при неглубоких депрессивных расстройствах. Побочное действие проявляется чаще всего в явлениях активации (ажитация, инсомния, повышенная раздражительность и др.). Следует назначать с осторожностью совместно с симпатомиметиками, кломипрамином, циметидином. Назначают внутрь в дозе 300 — 600 мг в 2 — 3 приема. Форма выпуска: таблетки по 150 и 300 мг.

Пароксетин (паксил) относится к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина. Сочетает отчетливое антидепрессивное действие с транквилизирующим и снотворным. Эффекти­вен не только при различных депрессивных расстройствах, но и при паническом, тревожном, посттравматическом стрессовом расстройствах. Благодаря отчетливой селективности действия дает незначительные побочные эффекты, связанные главным образом с антигистаминным влиянием. Пароксетин имеет преимущество при лечении в амбулаторных условиях, в том числе у пациентов с соматическими заболеваниями, а также в гериатрической прак­тике. Отмечена высокая эффективность при панических и обсессивно-компульсивных расстройствах. Начальная суточная доза — 20 мг, средняя — 30 — 40 мг, максимальная — 50 мг, принимают препарат в утреннее время. Форма выпуска: таблетки по 20 мг.

Пирлиндол (пиразидол) эффективен при депрессиях с преобладанием как заторможенности, так и тревожной депрессии. Хоро­шая переносимость позволяет его применять у физически ослаб­ленных лиц, в старческом возрасте, у больных с сопутствующей соматической патологией. Разовая доза — 12,5 — 50 мг, средняя суточная — 150 — 300 мг. Форма выпуска: таблетки по 25 и 50 мг.

Сертралин (золофт) относится к группе селективных антиде­прессантов. Оказывает мощное антидепрессивное действие, по­бочные эффекты слабо выражены, отсутствуют седация, атропиноподобное действие, кардиотоксичность. Хорошо сочетается с другими лекарственными средствами. Можно назначать больным с соматическими заболеваниями, в том числе с сердечно-сосуди­стыми и урологическими расстройствами, без риска развития не­желательных явлений. Средняя суточная доза — 50 — 100 мг. Назначают 1 раз в сутки независимо от приема пищи и времени суток. Терапевтический эффект проявляется обычно на 7 — 10-й день терапии. Форма выпуска: таблетки по 50 и 100 мг.

Тианептин (коаксил) оказывает выраженное антидепрессивное и анксиолитическое действие. Относится к числу наиболее эф­фективных антидепрессантов при лечении непсихотических тре­вожно-депрессивных расстройств. Наряду с невротическими и соматоформными расстройствами к числу основных показаний для назначения тианептина относится хронический алкоголизм в пе­риод абстиненции, сопровождаемый тревогой и депрессией. Сред­няя суточная доза — 37,5 мг (по 1 таблетке 3 раза в сутки). Противо­показано назначение одновременно с ингибиторами МАО. Форма выпуска: таблетки, покрытые оболочкой, по 12,5 мг.

Тразодон (mpummuKo) — препарат с умеренным антидепрес­сивным и транквилизирующим действием. Применяют при де­прессиях, в структуре которых существенное место занимают тре­вога и нарушение сна. Назначают внутрь и вводят внутримышечно. Разовая доза при приеме внутрь 25 — 50 мг, средняя суточная — 100 — 200 мг. Внутривенно и внутримышечно вводят для премедикации в анестезиологической практике. Форма выпуска: капсулы по 75 и 150 мг и ампулы по 5 мл 1 % раствора (50 мг).

Флувоксамин (феварин) — селективный ингибитор обратного захвата серотонина с антидепрессивным, анксиолитическим и вегетостабилизирующим действием. Не оказывает холинолитического, антигистаминного и адренолитического влияния. Не вы­зывает кардиотоксических и гипотензивных явлений. К числу ос­новных показаний относятся депрессивные состояния различ­ной этиологии при преобладании соматовегетативных наруше­ний (например, маскированная депрессия). Отмечена эффектив­ность препарата при обсессивно-фобических расстройствах. Сред­няя суточная доза — 100 — 200 мг, максимальная — 300 мг. Пре­парат назначают 1 раз в сутки. Форма выпуска: таблетки по 50 и 100 мг.

Флуоксепгин (прозак, портал, профлузак) относится к группе селективных антидепрессантов. Оказывает выраженное антиде­прессивное действие без атропиноподобных явлений, седации и сонливости. Можно назначать больным с сердечно-сосудистой и урологической патологией. Начальная доза внутрь — 20 мг с по­следующим повышением в зависимости от изменения состояния больного до 60 — 80 мг. В связи с достаточной длительностью дей­ствия можно назначать 1 раз в сутки (лучше в утреннее время). Форма выпуска: капсулы по 20 мг.

Циталопрам (ципрамил) относится к группе антидепрессантов — ингибиторов обратного захвата серотонина. Антидепрессивное дей­ствие сочетается с хорошей переносимостью, безопасностью при использовании совместно с соматотропными средствами; кардиотоксичность отсутствует. Рекомендуется при депрессиях различ­ной выраженности, в том числе и у больных с соматической па­тологией. Начальная доза — 20 мг/сут, максимальная — 60 мг/сут 1 раз в сутки. Форма выпуска: таблетки по 20 — 40 мг.

Психостимуляторы (психотоники) и актопротекторы

Клинико-фармакологические свойства. Психостимуляторы повышают умственную и физическую работоспособность, способность к восприятию внешних раздражителей, снимают усталость, взбад­ривают и временно снижают потребность в сне.

К числу психостимуляторов относятся:

амфетамины: производные арилалкиламина (фенилалкиламина) — амфетамин; производные фенилалкилпиперидина — метилфенидат, пемалин (в России не зарегистрированы);

сиднонимины (производные фенилалкилсиднонимина): мезокарб, фепрозиднин;

производное метилксантина: кофеин;

препараты других фармакологических групп: сальбутиамин, этилтиобензимидазола гидробромид (бемитил), деанола ацеглумат, меклофеноксат, семакс, энерион и др.

Впервые амфетамины (амфетамин, декстроамфетамин и метам-фетамин) были синтезированы в конце XIX в. Их медицинское применение началось в 20-х гг. XX в. Эти средства использовали как стимуляторы во время Второй мировой войны по обе стороны фрон­та, в США до 60-х гг. назначали для лечения героиновой зависимо­сти, что привело к всплеску злоупотребления амфетаминами. В СССР амфетамины производились с 40-х гг., в медицинской практике применялись ограниченно и были малодоступны. В настоящее вре­мя амфетамины практически не применяют из-за выраженных по­бочных явлений и высокого риска развития лекарственной зависи­мости. По классификации Всемирной организации здравоохране­ния (ВОЗ) амфетамины относятся к наркотическим средствам.

В основе психостимулирующего действия амфетаминов лежит высвобождение норадреналина и дофамина из везикулярного пула пресинаптических нервных окончаний в ЦНС, а также тормо­жение их обратного захвата. Амфетамины ингибируют катехолометилтрансферазу — фермент, катализирующий распад катехоламинов в адренергических синапсах. Этими механизмами обус­ловлено не только психостимулирующее, но и периферическое адреномиметическое действие, сопровождающееся различными изменениями со стороны вегетативной нервной системы (повы­шение артериального давления (АД), тахикардия, экстрасистолия и др.).

Кофеин конкурентно тормозит активность фосфодиэстераз, способствуя внутриклеточному накоплению цАМФ (циклического аденозинмонофосфата) и цГМФ (циклического гуанозинмонофосфата), активации различных видов внутриклеточного обме­на в ЦНС, сердце, гладкомышечных органах, жировой ткани, скелетных мышцах; стабилизирует передачу нервного возбужде­ния в дофаминергических, норадренергических и холинергических синапсах коры, гипоталамуса и продолговатого мозга. В меха­низме действия кофеина присутствует конкуренция за рецепторы с аденозином, ограничивающим распространение возбуждения в ЦНС.

Психостимулирующее действие проявляется уменьшением вя­лости, сонливости, появлением ощущения бодрости, повышени­ем физической и интеллектуальной работоспособности. Наиболее значительно этот эффект выражен у производных фенилалкиламина, менее — у метилфенидата, мезокарба и еще слабее — у кофеина. Психостимуляторы из группы производных арилалкиламина оказывают также умеренное антидепрессивное действие, уменьшают аппетит.

Периферические эффекты наиболее выражены у амфетамина, в меньшей степени — у метилфенидата, кофеина и незначитель­но у мезокарба. Амфетамин и кофеин стимулируют сердечную де­ятельность (увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), усиление сердечных сокращений). Амфетамин вызывает сужение периферических сосудов. Действие кофеина на сосуды и АД нео­днозначно: он расширяет сосуды скелетных мышц, почек, кожи и суживает сосуды головного мозга и органов брюшной полости. Кофеин повышает тонус вен, дает диуретический эффект. Амфе­тамин и кофеин оказывают бронходилатирующее действие.

Наиболее характерными побочными эффектами психостиму­ляторов являются повышенная возбудимость, беспокойство, на­рушение сна, тошнота, тахикардия, аритмия, повышение АД. На фоне приема амфетаминов и сиднониминов возможны также сни­жение аппетита, обострение бреда и галлюцинаций; при длитель­ном применении амфетамина развиваются лекарственная зависи­мость, тяжелые нервно-психические расстройства, шизофрено-подобный психоз.

Психостимуляторы назначают внутрь (за исключением кофеина-бензоата натрия), они в основном хорошо всасываются из же­лудочно-кишечного тракта и проникают через гематоэнцефалический барьер. Для предотвращения нарушений сна их принима­ют в первой половине дня.

Психостимуляторы снижают эффект седативных средств, уси­ливают действие препаратов, стимулирующих ЦНС, их нельзя сочетать с ингибиторами МАО.

Основное показание к применению психостимуляторов — сни­жение физической и умственной работоспособности. Эти препа­раты можно использовать по медицинским показаниям у здоровых людей в экстремальных, стрессовых ситуациях (кофеин, мезокарб), при синдроме гиперактивности с дефицитом внимания у детей (в США и ряде западных стран в этих случаях применяют метилфенидат, амфетамин).

Психостимуляторы противопоказаны при гиперчувствительно­сти, возбуждении, тревоге, нарушениях сна, артериальной ги­пертонии, атеросклерозе, органических заболеваниях сердечно­сосудистой системы. При печеночной недостаточности противо­показан амфетамин, при глаукоме — кофеин.

В отечественной медицинской практике применяются в основ­ном мезокарб и кофеин (в том числе в составе комбинированных препаратов).

Актопротекторы повышают резистентность организма к остро­му кислородному голоданию. Этот эффект проявляется у животных в условиях барокамерной гипоксии, отмечен на изолированных органах и плодах животных в условиях циркуляторной гипоксии. Эффективные дозы препаратов снижают потребление кислорода и температуру тела животных, при добавлении актопротектора к гомогенату мозга замедляется окисление всех субстратов, кроме сукцината, но одновременно повышается сопряжение окисления и фосфорилирования, предупреждается снижение уровня адениннуклеотидов в печени при облучении.

Препараты не нарушают функций сердечно-сосудистой системы и внешнего дыхания, существенно ускоряют обучение и консолида­цию навыка у животных, что способствует лучшему формированию долговременной памяти. Актопротекторы повышают резистентность к воздействию высоких температур, предотвращают резкое сниже­ние уровня катехоламинов в органах при выполнении кратко­временных физических нагрузок в условиях высокой температуры, а также при выполнении истощающих физических нагрузок. В экспе­рименте установлено, что актопротекторы обладают определенным тропизмом к митохондриальному аппарату клетки.

В отличие от психостимуляторов актопротекторы малотоксич­ны, их ЛД₅₀ превышает 1,5 — 2,0 г при любом способе введения, а эффективные дозы составляют ¹/₂₀~¹/₅₀ ДД₅₀. В лечебной практике в нашей стране применяется бемитил, обладающий выраженным актопротективным действием.

Характеристика основных препаратов. Бемитил оказывает мяг­кое психостимулирующее, антиастеническое действие, заключа­ющееся в повышении уровня побуждений, физической и психи­ческой активности, уменьшении истощаемости, нормализации внимания.

Переносится хорошо, побочные явления наблюдаются редко, преимущественно при приеме больших доз. Они заключаются в появлении тошноты, иногда доходящей до рвоты, неприятных ощущений в эпигастрии и в области печени, гиперемии и жжении кожи лица, насморка, головных болей. Возможно усиление психосенсорных расстройств. Эти явления исчезают при умень­шении дозы или отмене препарата.

Лечение начинают с дозы 0,5 г/сут и в течение 1 — 2 дней ее увеличивают до 0,75 — 1,0 г/сут. Курсовая суточная доза составля­ет обычно 0,5 — 0,75 г, реже — 1,0 г, ее распределяют на 2 — 3 при­ема, преимущественно в утренние и дневные часы. Разовые дозы препарата 0,25 — 0,5 г, максимальная суточная доза — 2,0 г.

Индивидуальные дозы и продолжительность применения опре­деляются чувствительностью к препарату и терапевтической ди­намикой. Бемитил назначают или одним непрерывным курсом от 15 до 30 дней, или короткими прерывистыми курсами по 3 — 5 дней с 2 — 3-дневными интервалами (всего 2 — 5 последовательных кур­сов). Повторные курсы терапии можно проводить после перерыва 1 мес.

При длительном (более 2 нед) непрерывном применении бемитила, в случаях превышения индивидуально оптимальных доз у больных с невротическими расстройствами возможно усиление тревоги, раздражительности и нарушений сна. Абсолютных про­тивопоказаний к применению бемитила нет.

Сиднокарб (мезокарб) представляет собой 3-(α-метилфенетил)-N-фенилкарбамоилсиднонимин. Препарат активизирует биоэлек­трические процессы в коре и подкорковых структурах головного мозга, ослабляет действие снотворных, дает анорексигенный эф­фект, повышает температуру тела, не оказывает выраженного периферического симпатомиметического влияния.

Сиднокарб вызывает в клинической практике психостимули­рующий эффект при анергических расстройствах с астенически­ми, адинамическими и апатическими нарушениями. По силе сти­мулирующего действия превосходит амфетамин. При этом, в от­личие от него, под влиянием сиднокарба активирующий эффект развивается постепенно, он более продолжителен и не сопровож­дается эйфорией и двигательным возбуждением. В периоде после­действия не отмечается слабости и сонливости.

Собственно психотропное действие сиднокарба выражается в появлении ощущения нарастающей «внутренней активности», ускорении психических реакций, улучшении концентрации вни­мания, появлении ощущения физического комфорта. Несколько повышаются настроение, моторная и речевая активность, интел­лектуальная и физическая деятельность. Уменьшаются вялость, сонливость, повышается работоспособность. При депрессии сти­мулирующий эффект сиднокарба обычно не определяется, в ряде случаев возможно обострение депрессивной симптоматики и депрессивно-параноидных расстройств.

Основные показания — непсихотические расстройства раз­личной нозологической принадлежности с преобладанием анергических нарушений с астенической и апатической симптома­тикой.

Потенциально возможно привыкание к препарату, как и к лю­бому стимулирующему средству. В связи с этим непрерывный курс лечения не должен превышать 3 — 4 нед. После некоторого пере­рыва при отсутствии физической и психологической зависимости терапию сиднокарбом можно продолжить.

Ограничений, связанных с несовместимостью сиднокарба с другими медикаментозными средствами, нет. Его можно назна­чать вместе с нейролептическими, антидепрессивными и транк­вилизирующими средствами. Препараты с гипнотическим свой­ством можно использовать для нормализации ночного сна при передозировке сиднокарба.

Сиднокарб противопоказан при различных видах психомотор­ного и маниакального возбуждения, ажитированных депрессив­ных состояниях, невротических и неврозоподобных расстройствах с тревогой и страхом, в остром периоде травматического, сосуди­стого и других поражений головного мозга, при инфарктах мио­карда и серьезных заболеваниях, требующих физического покоя.

Начальная доза 5 мг, средняя суточная — 10 — 25 мг, макси­мальная суточная — 100 — 150 мг 1 или 2 раза в день (утром и днем). Суточную дозу увеличивают постепенно. Больным с психотическими расстройствами сиднокарб назначают только в стаци­онарных условиях. Форма выпуска: таблетки по 5 и 10 мг.

Энерион (сальбутиамин) — синтетическое соединение, близ­кое по строению тиамину. Один из последних препаратов, вошед­ших в практику в нашей стране для лечения различных астениче­ских расстройств. Оказывает регулирующее влияние на метаболи­ческие процессы в ЦНС.

По силе психоактивирующего действия уступает амфетамину и сиднокарбу, но дает мягкий стимулирующий эффект при всех неспецифических проявлениях астении, включая повышенную утомляемость и физическую слабость. Препарат можно использо­вать при невротических и психосоматических расстройствах в ам­булаторной практике. Осложнений и развития зависимости во время терапии не выявлено.

Назначают в первой половине дня (утром и днем) в дозе 200 — 600 мг/ сут. Форма выпуска: таблетки по 200 мг.

Препараты нейрометаболического действия (ноотропы, церебропротекторы)

Клинико-фармакологические свойства. Термин «ноотропы» (от греч. ноос — мышление, разум и тропос — стремление) был впер­вые предложен в 1972 г. после внедрения в медицинскую практику пирацетама. По определению экспертов ВОЗ ноотропные препараты — это средства, оказывающие прямое активирующее влия­ние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость мозга к агрессивным воздей­ствиям.

К ноотропам относят в первую очередь пирацетам и его гомо­логи (анирацетам, оксирацетам, прамирацетам, этирацетам и др.), пиридотол (энцефабол), ацефен (меклофеноксат), а также неко­торые препараты, структурно связанные с ГАМК (аминалон, на­трия оксибутират, пантогам, фенибут, пикамилон и др.).

Ноотропам свойственны активация интеллектуальных и мнестических функций, повышение способности к обучению и улуч­шение памяти. Они в той или иной степени стимулируют переда­чу возбуждения в центральных нейронах, облегчают передачу ин­формации между полушариями головного мозга, улучшают энер­гетические процессы и кровоснабжение мозга.

Антигипоксическая активность ноотропов сближает их с пре­паратами группы актопротекторов. Все ноотропы уменьшают по­требность тканей в кислороде и повышают устойчивость организ­ма к гипоксии. Механизм действия ноотропных средств изучен недостаточно. Химическая структура пирацетама сходна с ГАМК, поэтому его можно рассматривать как производное этой амино­кислоты, являющейся основным центральным тормозным нейромедиатором. Однако в организме пирацетам не превращается в ГАМК, и содержание ГАМК в мозге после применения пирацетама не повышается. Вместе с тем в относительно больших дозах и при повторном введении пирацетам способен усиливать ГАМКергические тормозные процессы. Вероятно, имеет значение влия­ние ноотропных средств на другие нейромедиаторные системы мозга, в том числе на глутаматергические процессы, на синтез дофамина и уровень норадреналина. Под влиянием пирацетама увеличиваются концентрация ацетилхолина в синапсах и плот­ность холинергических рецепторов. Некоторые ноотропы повы­шают содержание серотонина в мозге. Особо важно в механизме действия ноотропов влияние на метаболические и биоэнергети­ческие процессы в нервной клетке: активация синтеза белка и РНК, улучшение утилизации глюкозы, усиление синтеза аденозинтрифосфата, антигипоксическое и мембраностабилизирующее действие и др.

Кроме психиатрии, ноотропные средства широко используют в педиатрии, гериатрии (старческая деменция, болезнь Альцгеймера), нейрохирургии и др.

Характеристика основных препаратов. Ацефен (меклофеноксат) улучшает метаболизм в ЦНС, способствует восстановительным процессам при переутомлении, оказывает слабое стимулирующее действие, применяется при резидуальной церебрально-органиче­ской недостаточности, астенических состояниях различного происхождения, интеллектуально-мнестических нарушениях при орга­нических поражениях головного мозга. Препарат назначают в ут­ренние и дневные часы. Суточная доза от 0,3 до 1,5 г. Форма вы­пуска: таблетки по 0,1 г и флаконах по 0,25 г.

Мексидол — ноотроп с мягким анксиолитическим эффектом без седативного и миорелаксирующего действия. Предупреждает развитие нарушений памяти и сохраняет способность к обучению при воздействии различных патогенных факторов и старении, а также повышает устойчивость к стрессу и к кислородзависимым патологическим состояниям, нарушениям мозгового кровообра­щения и т. п. Оказывает выраженное антиоксидантное и антиги-поксическое влияние. Рекомендуется для терапии больных с тре­вожными нарушениями умеренной или средней тяжести, особен­но при так называемой органической предиспозиции. В связи со слабой выраженностью побочных эффектов можно применять не только в условиях стационара, но и у амбулаторных больных, со­вмещающих лечение с трудовой деятельностью. Суточная доза при приеме внутрь 250 — 500 мг, максимальная — 800 мг. Форма вы­пуска: ампулы по 2 мл 5 % раствора (100 мг), таблетки по 125 мг.

Ницерголин (сермион) — гидратированное полусинтетическое производное спорыньи со свойствами антагониста а-рецепторов. Вызывает расширение сосудов, регулирует поглощение глюкозы, утилизацию и биосинтез белков, подавляет агрегацию тромболитов и увеличивает пластичность эритроцитов. Быстро и почти пол­ностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, выделяется с мочой. Применяется при пограничных психических расстрой­ствах органического генеза, вегетативных дисфункциях, мигре­ни, оказывает ноотропное и антиастеническое действие. Побоч­ные эффекты (ортостатическая гипотензия, эритема, неприятные ощущения в области сердца, расстройства сна, дискомфорт в желудке) выявляются редко, их выраженность уменьшается по мере продолжения терапии. Противопоказаниями являются по­вышенная чувствительность к препарату, а также выраженная ар­териальная гипотония. Назначают внутрь, вводят внутримышечно и внутривенно. Средняя суточная доза при приеме внутрь 30 мг. Форма выпуска: таблетки по 10 мг, ампулы по 4 мг.

Нооклерин (деманол) обладает церебропротективными свойства­ми с отчетливым ноотропным, психоактивирующим действием. По химической структуре близок к естественным метаболитам головного мозга (ГАМК, глутаминовая кислота). При приеме внутрь уже через 30 — 60 мин обнаруживается в максимальной концент­рации в головном мозге, печени, плазме крови, сердце. У боль­ных с непсихотическими расстройствами (невротические и соматоформные расстройства, психоорганический синдром и др.) может способствовать уменьшению выраженности когнитивных расстройств, астенических и адинамических нарушений. У больных шизофренией способствует компенсации дефектной симпто­матики, не вызывая при этом обострения продуктивной симпто­матики. Эффективен при купировании алкогольного абстинент­ного синдрома с преобладанием соматовегетативных и астениче­ских расстройств.

Побочные эффекты и осложнения не выявлены, в редких слу­чаях возможно возникновение аллергических реакций. Назначают внутрь по 5 мл (1 чайная ложка) 2 —3 раза в первой половине дня. Максимальная суточная доза — 10 г. Средняя продолжительность курсовой терапии — 1,5 — 2 мес. Форма выпуска: флаконы по 50; 100; 200 мл.

Пантогам оказывает транквилизирующее, вегетотропное и противосудорожное действие. Чаще применяется при неврозоподобных расстройствах экзогенно-органического происхождения. Разовая доза — 0,25 — 0,5 г, средняя суточная — 1,5 — 3 г. Форма выпуска: таблетки по 0,25 и 0,5 г и 10 % сироп.

Пикамилон сочетает ноотропный эффект с умеренным транк­вилизирующим и антиастеническим действием. Применяется при невротических расстройствах, сопровождающихся тревогой, ас­тенией, эмоциональной лабильностью. Разовая доза — 20 — 50 мг, средняя суточная — 40 — 300 мг. Форма выпуска: таблетки по 10; 20 и 50 мг, ампулы по 2 мл 5 и 10 % раствора для инъекций.

Пирацетам (ноотропил, луцетам) — наиболее распространен­ный препарат группы ноотропов. Обладает преимущественно ан­тиастеническим, ноотропным, вегетотропным и адаптогенным действием. Положительно влияет на церебральный метаболизм и кровоток, улучшает мнестические функции и процессы обучения. Широко применяется при невротических и неврозоподобных со­стояниях с преобладанием астенических, адинамических, энцефалопатических нарушений. Разовая доза — 0,4 — 1,2 г, средняя суточная — 2,4 — 3,2 г внутрь, суточную дозу при внутривенном введении можно увеличить до 12,0 г. Форма выпуска: капсулы по 0,4 г, таблетки по 0,2 г, ампулы по 5 мл 20 % раствора (1,0 г).

Пиритинол (пиридитол, энцефабол) — производное пиридоксина. Влияет на метаболизм глюкозы и фосфолипидов, улучшает патологически замедленные обменные процессы в ткани мозга, стабилизирует клеточные мембраны и улучшает их функции пу­тем предотвращения образования свободных радикалов. Усилива­ет кровоток и повышает потребление кислорода в ишемизированных зонах мозга. Дает отчетливый психостимулирующий и незна­чительный антидепрессивный эффект. Отмечено антиастеническое, повышающее уровень бодрствования и мнемотропное действие. Применяется после перенесенного нарушения мозгового крово­обращения, энцефалита, черепно-мозговой травмы, при задерж­ке психического развития у детей, при различных астенических состояниях. Противопоказан при эпилепсии, повышении судорожной готовности, психомоторном возбуждении. Средняя суточ­ная доза 200 — 600 мг. Форма выпуска: драже по 50 и 100 мг, фла­коны, содержащие 200 мл сиропа (в 5 мл 100 мг).

Танакан — препарат растительного происхождения (стандар­тизированный экстракт из листьев растения Gingko bilobd) с антиоксидантными и ноотропными свойствами. Сочетает антиастеническое действие с улучшением мнестических функций. Ре­комендуется при астенических состояниях различного генеза, не­вротических и неврозоподобных расстройствах, явлениях хрони­ческого переутомления. Суточная доза — 120 — 240 мл. Форма выпуска: таблетки по 40 мг, раствор для приема внутрь 40 мг/мл (30 мл).

Фенибупг рассматривают либо как транквилизатор с ноотропными свойствами, либо как ноотроп с транквилизирующими свой­ствами. По химической структуре — фенильное производное ГАМК с широким спектром психофармакологического действия. Умень­шает тревогу, страх, раздражительность, улучшает сон. Корриги­рует действие снотворных, наркотических, нейролептических и противосудорожных препаратов, усиливая их эффект и устраняя отрицательные побочные явления. Улучшает память, обучение, повышает внимание.

Удлиняет латентный период, уменьшает продолжительность и выраженность нистагма, оказывает антиэметическое действие. Обладает выраженным адаптогенным и стресспротективным свой­ством, эффективен как противоукачивающее средство. Применя­ют при астенических и тревожно-невротических состояниях, у детей при заикании и тиках, в пожилом возрасте при нарушениях сна, для профилактики тревожных состояний перед хирургиче­скими вмешательствами и болезненными диагностическими ма­нипуляциями. Средняя суточная доза 500 — 1000 мг. Форма выпус­ка: таблетки по 100 и 250 мг.

Фенотропил — оригинальный отечественный препарат с ши­роким спектром ноотропного и психостимулирующего действия. Применяется при различных астенических, энцефалопатических, вегетативных расстройствах. Обладает адаптогенными свойствами при различных стрессовых воздействиях (психогенных, физиогенных). Разовая доза — 150 — 300 мг. Суточную дозу (300 — 500 мг) рекомендуется разделять на два приема — утром и днем. Форма выпуска: таблетки по 150 мг.

Нормотимики (тимоизолептики, стабилизаторы настроения)

Клинико-фармакологические свойства. Нормотимики влияют на циркулярные расстройства аффективной сферы. Благодаря этому «выравниваются» колебания настроения у больных с маниакальным состоянием и депрессией. Препараты этой группы применя­ют как для лечения аффективных расстройств, так и для профи­лактики рецидивов и обострений (поддерживающая, амбулатор­ная терапия) у больных с биполярным расстройством, маниа­кально-депрессивным психозом, шизофренией, у пациентов с личностными расстройствами и др.

К нормотимикам относят соли лития (карбонат, глюконат, суль­фат, оксибутират и др.), производные карбазепина (карбамазепин (финлипсин, тегретол)), окскарбазепин, производные вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс, вальпорин, дипромал и др.), блокаторы кальциевых каналов (верапамил (изоптин), нифедипин и др.).

Указанные препараты имеют широкий диапазон клинико-фармакологической активности и с успехом используются в различ­ных областях медицины.

Характеристика основных препаратов. Соли лития обладают нормотимическим, антипсихотическим, седативным действием. Блокируют натриевые каналы в нейронах и мышечных клетках, вызывают сдвиг интранейронального метаболизма катехоламинов. Используются для профилактики маниакально-депрессив­ного психоза, агрессивности при психопатиях и хроническом ал­коголизме.

У препаратов солей лития, особенно у средств с замедленным выведением, возможны значительные различия фармакокинетических параметров. Тем не менее в целом по сравнению с другими психотропными средствами фармакокинетика солей лития весь­ма стабильна. Существует корреляционная связь между дозой пре­парата, его концентрацией в крови и клинико-терапевтическим эффектом.

Перед назначением солей лития необходимо исследовать функ­цию щитовидной железы и определить лейкоцитарную формулу, содержание электролитов, а также мочевины, азота и креатинина в крови. При отклонении этих показателей от нормы делают 2- и 24-часовой анализ клиренса креатинина. Необходимо контроли­ровать уровни лития и электролитов в сыворотке. В процессе лече­ния наблюдают за состоянием щитовидной железы и почек — литий изредка может вызывать почечную недостаточность, гипо-и гипертиреоидизм.

Почечный клиренс связан с натриевым равновесием; недоста­ток натрия может оказаться причиной токсических уровней лития. Терапевтический индекс низкий. Непосредственный «антиманиа­кальный» эффект лития может проявляться через 10 — 14 дней те­рапии.

Уровень лития в крови необходимо определять через 8 — 12 ч после приема последней дозы, обычно утром после вечернего приема; это исследование делают 2 раза в неделю по мере стабилизации состояния пациента. Период полувыведения лития со­ставляет 22 ч; 95 % препарата выводится с мочой. Терапевтиче­ский «коридор» содержания лития в крови находится в пределах от 0,6 до 1,2 моль/л при его назначении в качестве поддерживаю­щей терапии и от 1 до 1,5 моль/л при лечении острой мании.

Некоторые нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, фенилбутазон) могут повышать реабсорбцию лития. Антибиотики ампициллин и тетрациклин снижают почечный кли­ренс лития, приводя к повышению его содержания в плазме крови.

Повышение экскреции лития возможно при назначении осмо­тических диуретиков (маннитол, мочевина), ацетазоламида (диакарб) и теофиллина, хотя при интоксикации литием эти препа­раты помогают мало.

Дозы препаратов лития индивидуальны. Поскольку терапевти­ческий эффект прямо пропорционален концентрации лития в крови, дозы устанавливают по содержанию лития в крови или по клинической картине.

Карбамазепин — блокирует натриевые каналы мембран гиперактивных нервных клеток, снижает влияние возбуждающих нейромедиаторных аминокислот (глутамина, аспартата), усиливает тормозные (ГАМКергические) процессы. Антиманиакальные свой­ства обусловлены угнетением метаболизма дофамина и норадреналина.

Эффективен (особенно у детей и подростков) для купирова­ния симптомов тревожности и депрессии, а также уменьшения раздражительности и агрессивности. Предотвращает приступы не­вралгии тройничного нерва, уменьшает выраженность алкоголь­ной абстиненции и снижает судорожную активность. При неса­харном диабете понижает диурез и чувство жажды.