- •Александровский ю.А.
- •Глава 1 диагностика и лечение больных с психическими расстройствами
- •1.1. Методические особенности
- •1.2. Общие подходы к лечению
- •Контрольные вопросы
- •Глава 2 средства и методы терапии в психиатрической практике (история и современность)
- •Контрольные вопросы
- •Глава 3 психофармакотерапия
- •3.1. Краткая историческая справка
- •3.2. Классификация и терапевтическое воздействие психофармакологических препаратов
- •3.3. Основные психофармакологические препараты
- •3.3.1. Психолептики
- •Нейролептические препараты
- •Анксиолитики (транквилизаторы)
- •3.3.2. Психоаналептики
- •3.3.3. Гипнотики (снотворные средства)
- •Контрольные вопросы
- •Глава 4 клинические исследования действия психофармакологических препаратов
- •Контрольные вопросы
- •Приложения
- •Положение об организации деятельности медицинского психолога, участвующего в оказании психотерапевтической помощи5
- •I. Аффективные нарушения
- •II. Нарушения психической активности
- •III. Нарушения сна
- •IV. Поведенческие и двигательные нарушения
- •Обобщенная шкала выраженности
- •V. Нарушения мышления, внимания, памяти
- •Обобщенная, шкала выраженности
- •VI. Патологические влечения
- •Обобщенная шкала выраженности
- •VII. Патологические ощущения и восприятия
- •Обобщенная шкала выраженности
- •VIII. Преобладающие патологические идеи и представления
- •Обобщенная шкала выраженности
- •IX. Нарушения сознания
- •Обобщенная шкала выраженности
- •X. Показатели социально-трудовой адаптации
- •XI. Соматоневрологические признаки болезни и побочные эффекты терапии
- •Обобщенная шкала выраженности
1.2. Общие подходы к лечению
Основные положения. Аксиомой назначения в современной медицинской практике обоснованной рациональной терапии больного является четкое представление врачом существа патологического процесса. Это общее положение далеко не всегда реализуется в каждодневной практике не только из-за сложностей понимания причин и патогенетических механизмов многих заболеваний, но и из-за неспецифического характера как отдельных клинических проявлений заболеваний, так и действия лекарственных препаратов. Эта неспецифичность «перекрывает» необходимость всякий раз детально «по мелочам» изучать состояние больного и возможные эффекты терапевтических средств. Наиболее простая схематическая «модель» обоснования терапевтического плана направлена, во-первых, на устранение причин, вызвавших изменения в деятельности организма и, во-вторых, на нормализацию нарушенных функций.
При более сложных клинических «моделях» патологического процесса наряду с сохранением необходимости указанных воздействий требуется одновременное или последовательное прицельное влияние на различные патогенетические звенья собственно болезненного процесса, системы, нормализующие утраченные вследствие болезни функции и корригирующие возможные осложнения и побочные эффекты терапевтического вмешательства. Все это создает чрезвычайно сложные динамически развивающиеся формы взаимоотношений этиологических, патогенетических и терапевтических факторов. Недоучет их легко может привести к механистическому «фельдшеризму», основанному только на стандартах («болезнь (симптом) — лекарство»), который при оценке состояния больного и выборе терапии исходит прежде всего из внешних проявлений болезни. В этом случае легко теряется потребность лечить не болезнь, а больного.
Терапия симптома «стандартным лекарством», во многом основанная на эмпирическом опыте, может быть достаточно эффективной, особенно если оценивать кратковременный результат лечения. Однако только понимание патологических механизмов болезненного состояния у конкретного больного и научно обоснованное индивидуальное терапевтическое вмешательство в них может способствовать наиболее полному и стойкому лечебному эффекту. Это требует всякий раз не упрощенного «линейного» обоснования терапевтического плана по принципу действия на «видимую точку», а системной, комплексной проработки диагностических и терапевтических вопросов.
С этим, вероятно, связаны сложившиеся в последние годы две противоречащие на первый взгляд тенденции в развитии медицинской науки и практики здравоохранения, направленные, с одной стороны, на комплексное (бригадное) обследование и лечение больных, а с другой — на узкую специализацию и дифференциацию клинических специальностей. Это противоречие объясняется как чрезвычайным, нарастающим объемом знаний в каждой узкой области медицинских знаний, так и необходимостью их комплексного использования в конкретной диагностической и лечебной практике. Опыт свидетельствует, что чем больше происходит взаимопроникновение разных компетентных подходов в системную оценку состояния больного и разработку терапевтического плана, тем значительнее результаты диагностической и терапевтической работы.
В полной мере все сказанное относится к современным вопросам клинической психиатрии, психофармакотерапии, психотерапии и другим методам лечения психически больных.
В терапии психических заболеваний задействованы все стороны психиатрической помощи, лекарственного и материального обеспечения лечебных учреждений, квалификации и подготовки врачей, психологов и других специалистов, медицинского персонала. Отсутствие или блокирование того или иного терапевтического звена сказывается на всей системе помощи больным и в ряде случаев может сделать ее полностью неэффективной.
Лечение любого психически больного включает комплекс непосредственно медицинских мероприятий (обследование и установление диагноза, при необходимости оказание экстренной помощи, проведение курсовой терапии с использованием различных медикаментозных средств, психотерапии, физиотерапии, других лечебных средств и методов) и социотерапевтических решений, направленных на социально-психологическую коррекцию и реабилитацию. Лечение всегда начинается с установления взаимоотношений врача (и других медицинских работников) и больного. Вера пациента в своего доктора (и в медицинское учреждение, куда он обратился) во многом определяет успех всех терапевтических мероприятий.
Влияние на патогенетические звенья, определяющие развитие психопатологических проявлений, должно учитывать широкие возможности лечебных, профилактических (первичных, вторичных) и компенсаторно-реабилитационных мероприятий. При этом все лечебно-реабилитационные мероприятия в психиатрии должны осуществляться на правовой основе и с учетом общепринятых этических норм, сформулированных Всемирной Ассоциацией психиатров. Ниже приведены основные из них.
Психиатры должны разрабатывать пути терапевтического вмешательства, в наименьшей степени ограничивающие свободу больного. При этом в случае необходимости надо стремиться к получению совета компетентных коллег.
Психиатры обязаны идти в ногу с научными достижениями, расширяя свои знания и передавая их другим специалистам.
Пациент должен рассматриваться как соучастник терапевтического процесса. Взаимоотношения врача и пациента должны основываться на взаимном доверии и уважении.
Полученная в терапевтических взаимоотношениях информация должна оставаться конфиденциальной и использоваться только и исключительно в целях улучшения психического здоровья больного. Психиатрам запрещается использовать такого рода информацию в личных целях, а также для финансовых и научных выгод.
Системный анализ действия терапевтических средств позволил разработать концепцию функционального барьера психической адаптации, в определенной мере объясняющую формирование функциональных возможностей психической деятельности и дающую представление о «точках приложения» разных терапевтических воздействий. В барьере психической адаптации интегрируются биологические и социально-психологические механизмы, обеспечивающие психическую деятельность человека. Под влиянием различных факторов (эндогенных, психогенных, социогенных) развивается напряжение, а потом и ослабление его функциональных возможностей и приближение основных показателей к критической величине, определяющей исчерпанность функциональной стабильности защитных (барьерных) возможностей. На клиническом уровне это ведет прежде всего к возникновению наименее специфических доболезненных непсихотических проявлений и нарушений невротической структуры (тревога, астения, расстройства сна и бодрствования, вегетативные дисфункции и др.). В этих случаях целями терапии являются укрепление (восстановление) ослабленных функциональных возможностей барьера психической адаптации и предотвращение его «прорыва».
Такой «прорыв» приводит к сложным патофизиологическим процессам, формированию и стабилизации психопатологических нарушений, развитию в последующем невротических, психосоматических, патохарактерологических расстройств. «Прорыв» и нарушение стабильности барьера психической адаптации могут приводить к формированию «извращенных» (а не ослабленных) проявлений психической деятельности, характерных для основных прогредиентно развивающихся психических заболеваний.
Различные лекарственные препараты, так же как психотерапия и другие лечебные методы, могут иметь свои точки приложения в нарушенной системе психической адаптации. План лечения каждого больного (и соответственно обоснованный терапевтический прогноз) нужно строить с учетом звена (звеньев) единой и неделимой системы психической адаптации, через которое будет осуществляться терапевтическое влияние. Это требует диагностики психического расстройства с позиций фармако-кинетического и фармакодинамического действия лекарственного препарата, а также подбора средства или метода, действие которого потенциально приложимо к нарушенному звену системы психической адаптации. Воздействие может быть прямым, направленным на конкретные патогенетические механизмы, или косвенным, компенсирующим функцию, нарушенную вследствие болезни.
Терапевтический план разрабатывает врач в стационаре или во внебольничных условиях для каждого больного при обязательной дифференцированной клинико-психопатологической оценке его состояния и учете возможностей лечебных средств и методов. Сопоставление одного с другим является основанием для отхода от метода проб и ошибок при назначении психофармакологических препаратов и других средств и методов терапии. При разработке индивидуального плана лечения необходимо формулирование цели всего лечебного процесса и его последовательных этапов. Несмотря на очевидность сказанного, в широкой лечебной практике выбирают терапевтическое средство, определяют его дозы и способы введения нередко без должного обоснования, с известной долей эмпиризма и с опорой на собственный опыт.
Лечение психически больного может быть направлено:
на причины, вызвавшие заболевание (этиотропная терапия);
патогенетические механизмы, обусловившие возникновение и течение заболевания (патогенетическая терапия);
устранение или уменьшение отдельных проявлений болезни (симптоматическая терапия);
компенсаторные механизмы, опосредованно способствующие приспособлению к продолжающемуся болезненному процессу (компенсаторная терапия).
Наряду с этим специально выделяют заместительную терапию, назначаемую при выявленной недостаточности естественных биологических веществ (ферменты, гормоны, витамины и др.), с помощью которой может обеспечиваться длительное время полноценная жизнедеятельность, и профилактическую терапию, назначаемую для предупреждения развития заболевания. Этиотропная терапия используется в психиатрии редко, главным образом из-за неясности причин основных психических заболеваний. Наиболее часто применяется симптоматическая патогенетическая терапия, направленная на известные или гипотетические механизмы развития заболевания. Обычно патогенетические лечебные мероприятия тесно связаны с компенсаторной и профилактической (прежде всего вторичная профилактика) терапией.
Этиотропная терапия. К данному виду терапии психических расстройств относятся мероприятия, устраняющие различные инфекционные, соматические, неврологические заболевания, последствия травм головного мозга, сопровождающиеся как психотическими, так и непсихотическими психопатологическими проявлениями. Применяя противомикробные, противопаразитарные, противовирусные, сердечно-сосудистые препараты, ноотропы, гормоны, нейрохирургические методы, можно устранить причину и прямые следствия основного заболевания или травмы и вслед за этим добиться редукции сопровождающих психических расстройств. В истории психиатрии это проявилось наиболее ярко при лечении прогрессивного паралича. Основополагающим стало выявление связи перенесенного сифилиса и паралича со специфической картиной нервных и психических расстройств. Малярийная терапия данного заболевания, предложенная в 1917 г. австрийским психиатром Ю. Вагнером-Яуреггом (J. Wagner-Jauregg), средства профилактики и раннего лечения сифилиса сократили контингент больных с частыми и роковыми диагнозами сифилитической неврастении, сифилитического менингита, с галлюцинаторной, параноидной и другими формами сифилиса.
К этиотропной терапии можно отнести и некоторые методы психотерапии и социально-психологической коррекции состояния больных с психогенными расстройствами. Устранение психо-травмирующей ситуации, вызвавшей невротические реакции, изменение отношения к ней больного способствуют обратному развитию психопатологических проявлений. Назначение психотропных лекарственных средств в этом случае может быть вспомогательным мероприятием.
Патогенетическая терапия. Как правило, она носит неспецифический характер: лекарственные средства и терапевтические мероприятия используются при различных заболеваниях и психопатологических состояниях. Назначение психофармакологических препаратов и других лечебных средств способствует в первую очередь редукции синдромов и симптомов. Затем нормализуется вся клиническая картина с обратным развитием остальной симптоматики.
На первый взгляд это согласуется с положением о симптомах-мишенях, согласно которому эффективность лекарственных средств в психиатрии связана с видоизменением под их действием отдельных симптомов. Однако симптомы-мишени являются лишь первым ориентиром для подбора «ключа» (лекарства) к «замку» (психическому расстройству).
Эффективность лечения зависит от особенностей симптома и его места в картине болезни в целом. Такое понимание симптомов-мишеней является, вероятно, наиболее правильным для определения симптомотропного и нозотропного действия психоактивных лечебных средств и методов. Их действие вряд ли всякий раз следует пытаться уложить в рамки симптоматического или синдромного, скорее оно избирательно-патогенетическое. Избирательное влияние на симптом приводит к терапевтическому воздействию на то или иное звено патологического процесса.
Лекарственные средства, используемые в психиатрии, не являются нозотропными. Однако максимальный терапевтический эффект достигается тогда, когда «психотропность» препарата находит наиболее благоприятную почву в психопатологической структуре состояния. О терапевтическом воздействии на разные патогенетические звенья при психических заболеваниях можно судить лишь косвенно.
Психофармакологические (психотропные) препараты, а также средства, оказывающие общебиологическое воздействие, не влияют непосредственно на психологические и психопатологические феномены. Их клиническое воздействие опосредовано через так называемые первичные свойства организма.
Компенсаторная терапия. Включает биологические и социотерапевтические воздействия, которые способствуют не ликвидации причины заболевания (этиотропная терапия) или непосредственному «исправлению» патологических механизмов (патогенетическая терапия), а стимуляции компенсаторных процессов, благодаря чему ослабляются и нивелируются многие болезненные проявления. Компенсаторное влияние при психических болезнях оказывают многие лекарственные средства (сердечно-сосудистые, дегидратационные, снотворные, актопротекторы и другие препараты с неспецифическим стимулирующим или седативным эффектом) и терапевтические методы: рациональная психотерапия и другие психотерапевтические методы, социальная реабилитация.
Выбор терапевтических средств этиотропного, патогенетического и компенсаторного направления зависит от индивидуального плана лечения больного.
В психиатрической практике применяют терапию психофармакологическими (психотропными) препаратами (занимает ведущее место в лечении основных психических заболеваний), психотерапию, разгрузочно-диетическую терапию, рефлексотерапию и др. Наряду с этим для лечения как психосоматических расстройств, так и основных психических заболеваний используют весь арсенал медикаментозных средств, физиотерапию, курортное лечение и др.
Особое место в психиатрической практике занимает система реабилитации больных и инвалидов. Каждый из указанных методов и средств имеет свои показания и противопоказания, основанные как на эмпирическом опыте клинической психиатрии, так и на результатах научных исследований.
Различные методы и средства создают широкие возможности для разработки индивидуального терапевтического плана. При этом следует учитывать динамику заболевания в целом и ведущего психопатологического симптомокомплекса, в том числе соматическое состояние; эффективность предшествовавшей терапии; побочные явления и осложнения, наблюдавшиеся ранее; сопутствующие заболевания и т.д.
Шаблонного средства и единой методики лечения больного нет и не может быть. Необходимы дифференцированное назначение препаратов и лечебных мероприятий с обязательным учетом динамики заболевания при адекватном использовании средств и методов этиотропной, патогенетической и компенсаторной терапии. Обязательно привлекают (во всяком случае не подавляют) возможности так называемого саногенеза (естественных биологических и психологических механизмов преодоления болезненных проявлений).
Принцип индивидуально-дифференцированной терапии больных в известной мере противоречит распространенным в некоторых странах и частично внедряемым в последнее время в России «терапевтическим стандартам». Стандартная совокупность симптомов предполагает стандартный выбор средств и методов терапии. Такой упрощенный подход порождает «фельдшеризм», не только лишает врача творческой инициативы, но и снимает с него ответственность за проводимое лечение. В этом случае она перекладывается на страховые компании и органы здравоохранения, утвердившие стандарты лечения.
Наверное, в ряде областей медицины стандарты нужны, особенно для недостаточно квалифицированных специалистов, которым трудно увидеть и обосновать рациональное терапевтическое решение. Однако в психиатрии, как свидетельствует лечебная практика, необходим индивидуальный терапевтический план. Он может включать отдельные «стандартные приемы» (регламентированные дозы препаратов, общепринятые, опробованные методы психотерапии и т.д.), но всегда должен быть адаптирован к конкретному пациенту.