3. Механизм действия и патогенез поражения ов психотомиметического действия.

Механизм действия и патогенез поражения ВZ и других психотомиметиков точно неизвестны (так же как точно не известны и механизмы различных психических заболеваний). Существующие теории и гипотезы основываются на данных биохимии нервной системы и психофармакологии. В деятельности нервной системы и высшей нервной деятельности .большую роль играют нейромедиаторы: ацетилхолин, норадреиалин, серотонин, гамма-амино-масляная кислота (ГАМК.); в последнее время большое внимание уделяется нейропептидам (эндорфины, энкефалины).

Ацетилхолин синтезируется из холина и уксусной кислоты, разлагается холинэстеразой, является медиатором передачи нервных импульсов в холинэргических синапсах на М- и Н-холинорецепторы. Ингибиторы холинэстеразы (ФОВ, прозерин, галантамин, дезоксипеганин и др.) вызывают накопле­ние ацетилхолина, оказывают возбуждающее действие на рецепторы; атропин и другие холинолитики блокируют холинорецепторы и снижают действие ацетилхолина. Под его влиянием усили­вается синтез цГМФ – мессенджера его действия.

Норадреналин является медиатором передачи импульса в адренергических синапсах. Образуется из аминокислоты тирозина путем гидроксилирования (присоединения - ОН) и декарбоксилирования (отнятия - СООН группы), разлагается ферментом моноаминооксидазой (МАО) или, присоединяя - СНз, превращается в адреналин. Под влиянием норадреналина в клетках активируется аденилатциклаза, усиливается синтез цАМФ, включаются различные ферментные системы, обусловливающие действие его на органы и системы организма. Ингибиторы МАО (ипразид и др.) вызывают накопление норадреналина и адреналина, оказывают возбуждающее и тонизирующее действие. Продукты нарушения адреналинового обмена, адренолютин, адренохром, адреноксин вызывают нарушение психики.

Серотонин образуется из аминокислоты триптофана путем декарбоксилирования (декарбоксилазой), разлагается также моноаминооксидазой (МАО), как и норадреналин и адреналин. Серотонин, как и адреналин, вызывает сужение сосудов. Серотонин, адреналин и норадреналин получили общее название катехоламины. Недостаток или избыток серотонина в центральной нервной системе приводит к нарушениям психики.

Гамма-аминомяслянаякислота (ГАМК) образуется в организме из глютаминовой кислоты также путем декарбоксилирования (отщепления карбоксильной группы-СООН). ГАМК оказывает тормозящее действие на центральную нервную систему, предупреждает стрихнинные, коразоловые и гидразинные судороги. ГАМК (аминалон) и оксибутират натрия широко применяются в медицине как седативные средства.

Механизм действия ВZ, видимо, прежде всего связан со способностью блокировать М-холинорецепторы центральной нервной системы (подобно атропину).

Имеется структурное сходство ацетилхолина и мускарина: катионная группа азота, притягивающаяся к анионной группе холинорецептора, и эфирная группа, реагирующая с эстерофильной группой рецептора. Во время реакции с холинорецептором открываются натриевые каналы, происходит деполяризация и передача импульса на нейрон или орган. Атропин и ВZ, наоборот, блокируют М-холинорецепторы, сложноэфирной группой присоединяясь к эстерофильной группе рецептора (возможно аминной группой – к анионному центру рецептора), препятствуют деполяризации постсинаптической мембраны и передаче импульса на следующий нейрон.

Установлено также снижение содержания ацетилхолина, возможно вследствие угнетения фермента холинацетилтрансферазы (холинацетилазы). Наряду с холинолитическим эффектом ВZ оказывает адренергическое действие, по-видимому, создаются очаги возбуждения в адренергических (нехолинергических) синапсах.

Клиника поражения зависит от дозы ОВ, попавшего в организм (концентрации ВZ в воздухе, экспозиции). Могут быть поражения легкой, средней и тяжелой степени (аналогично атропиновому психозу).

Сначала появляются симптомы вегетативных нарушений периферического атропиноподобного действия различной степени выраженности: расширение зрачков (мидриаз), нарушение ближнего зрения (паралич аккомодации), сухость во рту, охриплость голоса, сухость и покраснение кожи, тахикардия, нарушение перистальтики кишечника. Почти одновременно появляются симптомы нарушения психики,

При поражении легкой степени наблюдается заторможенность или возбуждение, чувство опьянения, эйфория, нарушение памяти и внимания, расширение зрачков, сухость слизистых, шаткая походка, дискоординация движений, иногда бессвязная речь, трудность ориентировки в окружающей обстановке, но пораженные еще сохраняют контакт с окружающими, могут быть повышенная двигательная активность, многоречивость.

При поражении средней степени психомоторное возбуждение может сменяться состоянием заторможенности, оглушенности, отмечается спутанность сознания, потеря адекватной реакции на внешние раздражения и изменения обстановки, периодические галлюцинации (слуховые, зрительные), нередко устрашающего характера, чувство страха, контакт резко затрудняется, зрачки расширены, пульс 100 - 120 ударов в минуту.

При тяжелой степени поражения - полная потеря сознательной реакции и контакта с окружающими, на вопросы не отвечает, никого не узнает, отмечается резкое психомоторное возбуждение, галлюцинации, бред, иногда буйство и агрессив­ность, могут быть немотивированные поступки и сопротивление оказанию медицинской помощи, наблюдаются резкие вегетативные нарушения (пульс до 150-180 уд., гипертония, задержка мочи), в жаркое время вследствие нарушения терморегуляции (потовыделения) повышается температура тела до 38°С, возможно наступление коматозного состояния с летальным исходом. Состояние психоза длится от 2 до 4-5 сут, затем постепенно психика нормализуется. После поражения тяжелой и даже средней степени появляется амнезия (потеря памяти на период отравления). После выхода из коматозного состояния возможно повторное появление психомоторного возбуждения и делирия, нарушение ориентировки.

В докладе экспертов ВОЗ (1972 г.) клиническая картина пора­жения ВZ представлена следующей схемой (цитировано по Ю. Н. Стройкову, 1978 г.):

– 1-4 ч – тахикардия, головокружение, атаксия, рвота, сухость во рту, затуманенность зрения, спутанность сознания и оцепенение, переходящее в ступор;

– 4-12 ч – неспособность к активной деятельности, отсутствие адекватной реакции на внешние воздействия;

– 12-96 ч – усиление двигательной активности, беспорядочное непредвиденное поведение, постепенное возвращение к норме. Выздоровление через 24 дня.

Медицинская помощь и лечение.

Исходя из механизма действия, в качестве антагонистов ВZ рекомендуются обратимые ингибиторы ацетилхолинэстеразы, вызывающие накопление ацетилхолина: галантамина гидрохлорид 12 мл 1% раствора подкожно, повторно через 14 ч; дезоксипеганин 12 мл 1% раствора подкожно (проникает через гематоэнцефалический барьер), в сутки до 510 мл. Учитывая адреномиметические симптомы, рекомендуется применять в-адреноблокатор анаприлин (обзидан) 0,1% раствор. Выпускается в ампулах (в 5 мл раствора содержится 5 мг обзидана), вводится внутривенно по 13 мл, медленно (в течение 13 мин), можно таблетки (по 0,02 мг 34 раза в день). Препарат особенно показан при резкой тахикардии.

В качестве антидота ВZ вводят аминостигмин 12 мл 0,1 % раствора подкожно, повторно через 14 ч. Для - купирования возбуждения можно применять 23 мл 0,2% раствора трифтазина подкожно. В жаркое время при появлении признаков перегревания следует применять холод на голову и грудь. Рекомендуется дезинтоксикационная терапия (введение глюкозы, форсированный диурез и др.), сердечно-сосудистые средства, витамины (С, В). Первая медицинская помощь, видимо, будет ограничена надеванием противогаза и эвакуацией с сопровождающим. Необходимо активно выявлять таких пораженных путем наблюдения за их поведением. Доврачебная помощь будет элементарной – наблюдение, предупреждение ненормальных поступков, при возможности – подкожная инъекция аминостигмина. В ОМедР – врачебное наблюдение, аминостигмин 12 мл подложно, при резкой тахикардии – анаприлин (обзидан) 1 мл или таблетки. В ОМедБ для таких пораженных необходимо развернуть психоизолятор. Медицинская помощь оказывается под наблюдением невропатолога (психиатра). В зависимости от психического состояния будет применяться аминостигмин, обзидан, трифтазин, в жарко время – предупреждение перегревания.

Пораженные легкой степени могут оставаться в команде выздоравливающих для амбулаторного лечения. Остальные эвакуируются в психиатрическое отделение неврологического госпиталя (ВПНГ), где проводится антидотное и симптоматическое лечение.