Клинические особенности течения острых и обострившихся хронических периодонтитов у детей:

1. При острых и обострениях хронических периодонтитов зубов у детей характерным является диффузное течение с очень быстрым вовлечением периапикальных тканей в патологический процесс (кость, надкостница, слизистая оболочка в области причинного зуба, лимфатические узлы), что обусловлено особенностями их строения в детском возрасте.

2. При остром периодонтите серозный экссудат быстро (в течение нескольких часов) становится гнойным, что связано с хорошей проницаемостью сосудистой стенки и высокой степенью васкуляризации окружающих зубы тканей у детей.

3. Характерна манифестация симптомов общей интоксикации вследствие быстрого попадания токсинов из периапикальных тканей в общий кровоток и развитие бурной неспецифической иммунной реакции, протекающей с повышением температуры тела, ухудшением общего состояния ребенка (нарушением сна и аппетита, головной болью).

4. При остром периодонтите временных и постоянных зубов с незаконченным формированием корней пульпа в ряде случаев остается витальной:

а) при остром или обострении хронического пульпита. Вследствие широкого сообщения корневых каналов с периодонтом в период формирования или резорбции корней (верхушка корня широкая) часто в воспалительный процесс вовлекаются ткани периодонта. Адекватно проведенное лечение ведет к исчезновению воспалительной реакции в периодонте.

б) при острой механической травме зуба (ушиб, вывих и т.д.) вследствие обильного кровоснабжения пульпы и тканей периодонта, высокой эластичности сосудисто-нервного пучка, больших регенераторных возможностей тканей пульпа часто сохраняет свою жизнеспособность. Поэтому клиническая картина острого травматического периодонтита может развиваться при наличии явных признаков «витальности» пульпы.

Диагноз острого периодонтита ставится на основании жалоб, анамнеза и данных дополнительных методов обследования. Клинические проявления острого и обострившегося хронического периодонтита зависят от того, каким путем будет распространяться экссудат: по костномозговым пространствам в глубину кости (остеомиелит, сепсис) или же к поверхности кости (периостит), через корневой канал или периодонтальную щель (поддесневой абсцесс).

Хронический периодонтит - наиболее часто встречаемая патология апикального периодонта у детей. Развивается как первично хронический воспалительный процесс вследствие длительного раздражения слабыми повреждающими периодонт факторами. Например, при хронических инфекционных пульпитах, при хронической травме ортодонтическими аппаратами, предметами (при вредных привычках). Клинически первично хроническое воспаление протекает почти незаметно, т.к. микродозы экссудата легко находят отток через рыхлые структуры твердых тканей зуба и периодонта. Реже хронический периодонтит возникает как исход острого воспаления.

Особенности клинического течения хронического апикального периодонтита у детей.

1. Часто протекает с закрытой полостью зуба и при неглубокой кариозной полости.

2. Преобладает гранулирующая форма периодонтита, часто сопровождающаяся прорастанием грануляционной ткани в корневой канал, образованием свища на десне или реже - на коже лица.

3. Нередко патологический процесс локализуется в области фуркации корней.

4. Периодонтит, развивающийся в зубах с несформированными корнями, может привести к прекращению или развитию дефектов формирования корня в виде короткого корня со сформированными стенками или корня нормальной длины с тонкими стенками (в случае повреждения лишь одного слоя зоны роста). При гибели зоны роста - формирование корня останавливается: он короткий, апикальное отверстие - широкое, стенки тонкие.

5. Различные формы периодонтита по-разному влияют на дальнейшую судьбу корня временного зуба. Рассасывание корней временного зуба может быть преждевременным, замедленным и даже прекратиться в зависимости от формы воспалительного процесса.

6. При гранулирующем периодонтите временного зуба в патологический процесс может вовлекаться фолликул соответствующего постоянного или рядом стоящего зуба.

Хронический фиброзный периодонтит у детей встречается редко. Развивается только в зубах со сформированными корнями, практически не наблюдается в зубах в период формирования корней, а также во временных зубах в период их резорбции. Эта форма заболевания является наиболее благоприятным вариантом воспаления периодонта, при котором зона воспаления замещается зрелой рубцовой тканью. При неблагоприятных условиях хронический фиброзный периодонтит может перейти в более активную форму воспаления - хронический гранулирующий периодонтит, гранулему или кисту челюсти. Дифференцировать хронический фиброзный периодонтит необходимо со средним кариесом, глубоким кариесом, хроническим фиброзным и гангренозным пульпитом.

Хронический гранулематозный периодонтит в детском возрасте встречается крайне редко. Его развитие возможно лишь при стабильном снижении вирулентности инфекции и высоком уровне иммунитета, когда могут сформироваться условия для «дозревания» грануляционной ткани. В таком случае фиброциты и фибробласты формируют соединительнотканную капсулу, остеобласты - кость, в результате чего очаг ограничивается с образованием гранулемы. При этой форме периодонтита чрезвычайно важным является дифференцировать гранулему с зоной роста. Следует помнить, что зона роста всегда определяется в области верхушечного отверстия несформированного корня. Она, как и гранулема, имеет округлую форму, но, соединяясь с пульпой зуба, ограничивается внутренними стенками корня. Гранулема всегда охватывает корень снаружи. Хронический периодонтит в стадии обострения следует дифференцировать с острым периодонтитом, острым пульпитом, с обострением хронического пульпита.

Важным дополнительным методом обследования ребенка при апикальном периодонтите является рентгенография. Цели ее проведения:

1. Определение состояния корней зубов (стадии формирования, степени резорбции, наличие наружной или внутренней резорбции - внутрипульпарной гранулемы).

2. Изучение состояния кортикальной пластинки лунки зуба (ее целостность на всем протяжении и равномерная толщина) и ширины периодонтальной щели.

3. Выяснение характера, размеров, локализации (у фуркации или верхушки корня) патологического процесса в прилежащей костной ткани.

4. Выявление наличия или отсутствия зачатка постоянного зуба, состояние окружающей его кортикальной пластинки, соотношения корней временного зуба и зачатка постоянного зуба.

5. Определение рабочей длины корня.

Если врач не имеет достаточного опыта анализа рентгенограмм у детей или использует рентгенограммы плохого качества, то нормальные физиологические явления легко принять за патологические изменения.

Важно помнить, что зондирование, термопробы и электроодонтодиагностика ненадежны у маленьких пациентов, так как они не могут адекватно оценить и правильно передавать свои ощущения, возникающие при проведении проб. При оценке данных ЭОД в постоянных зубах с несформированными корнями следует помнить о том, что высокий порог болевой чувствительности может быть связан не только с патологией или гибелью пульпы, но и с незрелостью рецепторного аппарата пульпы и неадекватной реакцией ребенка на болевое раздражение. Кроме того, неточность результатов может быть связана с особенностями реакции маленьких детей: волнением, страхом, тревожностью или трудностями общения с ними. Поэтому в дифференциальной диагностике периодонтитов зубов у детей ЭОД имеет вспомогательное значение. Эмоциональная неуравновешенность детей врачу не позволяет полагаться на их субъективные ощущения. В связи с этим очень важно умение врача определить реакцию ребенка на стоматологическое вмешательство и возникновение боли при препарировании кариозной полости.