7 семестр стомат / tema6

Тема № 6:

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОДОНТИТА ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ С НЕЗАКОНЧЕННЫМ ФОРМИРОВАНИЕМ КОРНЕЙ. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. ПОКАЗАНИЯ К МЕТОДОТАМ. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ, ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ, ПРОГНОЗ ИСХОДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМЫ ПЕРИОДОНТИТА И ВОЗРАСТА РЕБЕНКА. ПРОФИЛАКТИКА. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Лечение апикального периодонтита постоянных «незрелых» зубов связано с рядом трудностей, обусловленных, прежде всего, анатомо-физиологическими особенностями строения корней.

Так, широкое апикальное отверстие мешает определению рабочей длины, создает условия для легкого ранения периапикальных тканей и проталкиванию продуктов распада за верхушку, способствует врастанию в канал грануляционной ткани, затрудняет высушивание канала, делает невозможным формирование уступа у верхушки корня, наличие тонких стенок корней создает определенные трудности при пломбировании каналов методом латеральной конденсации.

При лечении периодонтита постоянных зубов у детей применяют консервативный (терапевтический), хирургический и редко комбинированный методы.

При определении показаний к выбору метода лечения необходимо учитывать:

- функциональную ценность зуба (определяется на основании степени разрушения коронки и состояния прикуса);

- состояние корней (степень их формирования на основании рентгенограммы);

- характер патологического процесса в периапикальных тканях и его распространение на окружающие ткани;

- доступность канала для механической обработки;

- общесоматический, аллергологический анамнез и психоэмоциональное состояние ребенка.

Решающее значение при выборе метода лечения периодонтита отводится диагностической рентгенограмме зуба, которая проводится с целью выявления характера изменений в периапикальных тканях, стадии формирования корня и определение длины корня (рабочей длины).

Исходя из полученных данных, принимают решение о целесообразности и возможности консервативного лечения зуба.

Ведущим методом терапии периодонтита постоянных «незрелых» зубов так же как и сформированных является эндодонтическое лечение. Целью которого является прекращение воспаления в тканях, окружающих зуб, поступления микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности в периапикальные ткани, стимуляция восстановления костной ткани в области очага поражения, закрытие верхушечного отверстия, формирование остецемента (кальцинированного) апикального барьера.

При выполнении первого этапа эндодонтического лечения - удаления пломбы и / или препарирование кариозной полости и раскрытия полости зуба - необходимо помнить о меньшей толщине и плотности стенок незрелого зуба, большем объеме его полости и необходимости создания удобного доступа к устьям корневых каналов, учитывая топографию полости зуба.

После удаления распада пульпы из полости зуба и медикаментозной обработки ее, переходят непосредственно к эндодонтическому лечению.

При лечении зубов с несформированными корнями необходимо использовать технику "Crown-Doun". Распад пульпы из каналов может быть удален с помощью Н-файлов, пульпэкстракторов, расширителей, с одновременной медикаментозной обработкой. Целью медикаментозной обработки является растворение и удаление остатков тканей и бактерий из канала, дезинфекция участков, которые не доступны для обработки внутриканальными инструментами. Для медикаментозной обработки корневых каналов используют перекись водорода, гипохлорид натрия 2,5% раствор, 0,5% раствор хлоргексидина и другие. При проведении эндодонтических вмешательств в зубах с незаконченным развитием корней необходимо помнить, что рабочая длина инструмента должна быть на 2 мм короче рентгенологической длины корня. Промывание канала может быть затруднено из-за более узкого устья, чем апикальная часть корня, и поэтому должно проводиться осторожно, без большого давления, чтобы избежать попадания применяемых растворов в заапикальные ткани.

Для механической обработки стенок канала используют файлы больших размеров (№25-50) с затупленным концом, работают в канале под наклоном, учитывая дивергенцию канала в сторону верхушки. При несоблюдении этих правил возможно ослабление и без того тонких стенок корня и травмирование клеток, которые способствуют закрытию апекса. Важным условием, обеспечивающим успех лечения периодонтита «незрелых» зубов является соблюдение асептики и антисептики на всех этапах лечения и правильная оценка состояния «зоны роста».

Если «зона роста» сохранена, о чем свидетельствует сохранение целостности кортикальной пластинки лунки зуба, то важно не повредить ее. В таких случаях недопустимы грубые эндодонтические манипуляции (выведение инструментов, лекарственных средств и пломбировочного материала за верхушку) и внутриканальное применение раздражающих и прижигающих средств.

Целью лечения в таких случаях является сохранение оставшихся тканей (или клеток) «зоны роста», которые могут обеспечить рост корня на одну стадию и / или закрытие верхушки. После тщательной, аккуратной механической медикаментозной обработки и высушивания канала на устьях канала можно оставить на 2-3 дня камфорофенол, монохлорфенол, формакрезол и другие лекарственные препараты, обладающие выраженным антисептическим действием, если ребенок устал или из канала ощущается гнилостный запах. Но чаще проводится временное пломбирование канала кальцийсодержащими пастами. Об эффективности их применения впервые сообщил Kaiser в 1964 году. Порошок Са(ОН)₂ можно смешивать с камфоро-монохлорфенолом (СМСР), метакрезил ацетатом, крезанолом (смесь СМСР с метакрезил ацетатом), физиологическим раствором, раствором Рингера, дистиллированной водой или раствором анестетика. Существуют официальные препараты на основе гидроокиси кальция ("Меtарех", "Меtараstе", Саlcipulp") для временного пломбирования каналов. Можно использовать пасту, приготовленную ехеmроrе, путем смешивания порошка гидроокиси кальция с дистиллированной водой и глицерином в соотношении 2:1 до консистенции густой сметаны (для внесения первой порции), затем пасту делают более густой.

Пломбирование каналов Са(ОН)₂-содержащей пастой осуществляется до рабочей длины корня зуба. Гидроксид кальция можно вносить в канал с помощью плаггера, амальгамтрегера, каналонаполнителя, лентулы или шприца, при этом ограничитель на инструменте устанавливают таким образом, чтобы его кончик находился на расстоянии 2-Змм от верхушки корня. После обтурации канала на введенную пасту оказывают легкое давление бумажным или ватным шариком.

Полость в зубе заполняют цинкоксидэвгенольным или стеклоиномерным цементом. Имеются сообщения, что апексификации способствуют и пасты на основе оксида цинка, пасты с антибиотиками, паста Walkoff и Diaket.

После пломбирования, без предварительной рентгенографии, осуществляется многократная замена корневой пломбы: через 1-3- недели - если в канале определяется рыхлая и влажная паста, через 3 месяца - если паста сухая.

Исход лечения: если «зона роста» сохранена при адекватно проведенном лечении, возможно формирование корня на одну стадию и закрытие верхушки. Если сохранен только периодонтальный слой «зоны роста», то корень остается коротким, канал широким, но верхушка корня формируется за счет цемента. При неадекватно проведенном лечении возможно развитие острого воспалительного процесса челюстно-лицевой области; гибель «зоны роста», развитие периапикального абсцесса со свищем или без последнего, реже - радикулярной кисты челюсти.

Если «зона роста» погибла, о чем свидетельствует нарушение целостности кортикальной пластинки лунки и наличие очагов деструкции костной ткани в периапикальной области (на рентгенограмме), то к таких случаях: особенно важно удалить инфицированный предентин со стенок корневого канала, который может являться источником интоксикации тканей периодонта и причиной дальнейшего увеличения очага поражения даже после проведенного лечения и при рентгенологически, казалось бы, хорошей абтурации канала.

В последнее время широкое распространение получил метод апексификации, предусматривающий проведение ряда лечебных мероприятий, направленных на стимуляцию закрытия верхушечного отверстия в постоянных зубах с незаконченным формированием корней и некротизированной пульпой, и заключается в стимуляции образования минерализованной ткани в области верхушки. При этом корневые каналы тщательно (до белых «опилок» на инструменте) обрабатывают механически, медикаментозно, высушивают и пломбируют многократно кальцийсодержащими пастами с интервалом в 1-2-4 недели, затем 1 раз в месяц и каждые 3 месяца до образования апикального барьера. На формирование последнего указывает наличие сопротивления у апекса при введении в канал гуттаперчевого штифта и подтверждается рентгенологическими данными (восстановление костной ткани в области очага деструкции и образование «кальцификата» в области несформированной верхушки) или остеоцемента.

Исход апексификации в зубах с погибшей «зоной роста» - может произойти закрытие апекса за счет сохранения клеток Гертвиговской оболочки, но чаще образуется кальцифицированный апикальный барьер в области несформированной верхушки корня и иногда плотное соединительное образование или остеоцемент.

После формирования корня и закрытия верхушечного отверстия необходимо провести пломбирование корневого канала гуттаперчевыми штифтами и постоянную реставрацию коронки зуба. Пломбирование таких каналов лучше проводить методом горячей вертикальной конденсации или латеральной конденсации, при этом апикальную опорную поверхность можно создать с помощью размягченного гуттаперчевого штифта введенного тупым концом со стороны верхушки. Однако, какая бы техника не применялась при пломбировании канала, следует оказывать легкое давление, чтобы избежать раскола корня или выдавливания образовавшегося барьера за верхушку.

Лечение острого или обострившегося хронического периодонтита постоянных зубов с несформированными корнями:

Особенностью лечения ребенка в период острого и обострившегося хронического одонтогенного воспаления является то, что вмешательства врача должны быть максимальными и безболезненными. В первое посещение необходимо решить вопрос о возможности и целесообразности сохранения зуба, исходя из: степени формирования корня, тяжести и распространенности воспалительного процесса, состояния прикуса - и определить наиболее рациональный путь оттока экссудата. Возможные пути оттока экссудата из периапикальных тканей:

- через канал, если экссудат локализуется в области верхушки;

- через периодонтальную щель (нарушив целостность круговой связки зуба), если образовался субгингивальный абсцесс;

- через надкостницу (периостомия) при выраженной периостальной реакции;

- через лунку - удалить зуб (при отсутствии показаний к терапевтическому лечению).

В первое посещение после решения вопроса о необходимости и возможности терапевтического лечения зуба и адекватной анестезии раскрывают полость зуба. Проводят механическую и медикаментозную обработку канала, высушивают и при наличии показаний к разрезу пломбируют корневой канал кальцийсодержащей пастой и проводят временную реставрацию. При отсутствии показаний к хирургическому вмешательству зуб можно оставить открытым. Необходимо назначить в возрастных дозировках по показаниям противовоспалительную терапию: противомикробные (антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды или препараты нитрофуранового ряда); гипосенсибилизирующие; анальгетики; общеукрепляющие. Контрольный осмотр ребенка на следующий день.

После стихания воспалительных явлений тактика и методы лечения как при хроническом периодонтите.

Лечение периодонтита постоянных зубов со сформированными корнями у детей не отличается от такового у взрослых.

Показания к хирургическим методам лечения

Удалению у детей подлежат постоянные зубы:

- при значительном разрушении коронки зуба и невозможности проведения реставрации или использования под протезирование;

- при безуспешности неоднократно проводимого эндодонтического и хирургического лечения постоянных зубов;

- развитие или нарастание острых воспалительных явлений челюстно-лицевой области, несмотря на проводимое лечение, или при невозможности проведения адекватного лечения периодонтита постоянного зуба (перелом инструмента в канале, перфорация корня и т.д.);

- при наличии показаний к ортодонтическому лечению с удалением зубов.

Диспансеризация

Целью диспансерного наблюдения постоянного зуба с несформированными корнями, леченного по поводу периодонтита является контроль динамики патологического очага и оценка эффективности проведенного метода лечения.

В амбулаторной карте отмечаются даты проведения рентгенологического контроля. Осмотр осуществляется через 1-2-4 недели, 3-6-12-24 месяца после лечения зуба (до окончания формирования корней и постоянного пломбирования корня).