Вопрос 3 планирование сроков повторного посещения стоматолога для пациентов с заболеваниями периодонта.
Достаточно сложно бывает определить, кому из пациентов с патологией периодонта показано лечение в специализированном отделении клиники. В определенной степени это зависит от типа периодонтита, планируемого лечения. Большинству пациентов периодонтологическое лечение назначается и проводится врачом общей практики. Однако если пациенту показано хирургическое лечение в области второго моляра, особенно с применением остеопластических методов, оно должно проводиться соответствующим специалистом. Пациенты с локальными изменениями в перио-донте, вызванными местной травмой, которым хирургическое лечение требуется на ограниченном участке (например, гингивэктомия, кюретаж), могут обращаться за помощью к врачу общей практики. К. Мепп предлагает классифицировать пациентов, определять сроки повторных визитов и вид помощи следующим образом.
Интервалы повторных визитов к периодонтологу для различных групп больных
Симптомы и причины рецидива периодонтита (по Мепп)
Исходя из вышеизложенного, архиважным для предотвращения рецидива заболевания представляется систематическое наблюдение за пациентом после окончания активного лечения.
В нашей стране данная предпосылка нашла отражение в концепции диспансеризации. Однако в системе государственных медицинских учреждений в силу чрезвычайно высокой потребности в специалистах отсутствовала сама возможность ее реализации. Позднее, в период становления и расширения платных медицинских услуг, этот этап лечения оказался в тени ввиду его высокой стоимости в сочетании с низкой кредитоспособностью подавляющего большинства населе¬ния России. Сегодня в большинстве клиник существуют все условия для проведения полноценной программы поддерживающей терапии и пренебрежение данным этапом лечения ВЗП недопустимо.
Вопрос 4 контроль за уровнем гигиены полости рта и его коррекция
Центральная роль в программе поддерживающей терапии принадлежит контролю за уровнем гигиены полости рта и его коррекции. Пациенты далеко не всегда имеют достаточно сильную мотивацию по соблюдению гигиены полости рта и периодическому посещению врача для выполнения профессиональной гигиены. В данном аспекте колоссальное значение имеет проведение гигиенического инструктажа врачом и его ассистентом. Пациенту разъясняют важность гигиенического ухода за полостью рта, дают информацию о методике и средствах гигиены, обосновывают необходимость систематического и тщательного соблю¬дения правил чистки зубов. Во время повторных визитов обязательны ремотивация и реинструктаж пациента. Обычно уровень гигиены остается высоким только на начальных этапах лечения или же сразу после активной терапии. Далее он начинает постепенно снижаться.
По данным А. И. Грудянова, Г. В. Масленниковой (1992), эффект индивидуального обучения пациентов правилам гигиены полости рта сохраняется кратковременно, в основном до 1,5 и редко до 3 мес. Обычно пациенты после индивидуальной беседы соблюдают все правила гигиены лишь в первое время, затем выдерживают только кратность чистки, значительно сокращая время процедуры. В результате эффект очищения зубных поверхностей быстро снижается и, как следствие, рецидивирует воспаление. Полностью реализовать возможности индивидуальной гигиены удается только при условии формирования устойчивых навыков посредством контрольных осмотров и повторных бесед. Результаты длительных исследований позволяют рекомендовать проведение контрольных чисток и повторных бесед каждые 1,5 мес. до момента формирования устойчивых гигиенических навыков.
Длительное течение периодонтита приводит к изменению топографии тканей полости рта. Появляются условия для дополнительной ретенции зубного налета. Так, оголившийся цемент корня зуба, в отличие от гладкой и выпуклой поверхности эмали, имеет шероховатую, местами вогнутую поверхность. Даже при тщательной гигиене полости рта с использованием ирригатора пациент не может полностью удалить зубную бляшку в области оголившихся фуркационных зон. Это осуществимо только на приеме у специалиста, при этом эффект будет скорее кратковременным, что диктует необходимость проведения регулярных повторных процедур.
Дополнительно в программу поддерживающей терапии следует ввести использование пациентом жидких средств гигиены, содержащих антибактериальные агенты. Из антимикробных средств широкого спектра действия наибольшее распространение получил раствор хлоргексидина биглюконата. Этот антисептик оказывает бактерицидный эффект на широкий круг вегетативных форм грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, дрожжей и липофильных вирусов.
При систематическом применении препаратов на основе хлоргексидина в первые 3—4 ч после полоскания следует отказаться от курения и исключить из рациона питания пигментированные продукты (кофе, чай, красное вино и т. п.). В противном случае хлоргексидин как поверхностно-активное вещество будет способствовать фиксации данных пигментов на всех шероховатых поверхностях полости рта. Пациентам, не имеющим возможности или желания соблюдать данные рекомендации, показан препарат Curasept (Curaden, Швейцария), где хлоргексидин сочетается с компенсатором окрашивания. Данный препарат доступен в концентрациях от 0,05 до 0,2 %.
В качестве альтернативы можно предложить применение таких препаратов, как Listerine (действующая основа — фенольные масла, тимол, ментол, эвкалиптол, метилсалицилат), Oral-B Tooth and Gum Care, Reach (действующая основа — цитилпиридинхлорид), Colgate Plax (действующая основа — 0,05% триклозан).
Важным аспектом поддерживающей терапии является профилактика кариеса корня. Показан положительный эффект аминофторида и фторида олова (AmF/SnF2), применяемых в составе различных ополаскивателей.
Весьма эффективным является профессиональное использование фторпрепаратов, таких как Bifluorid 12 (Voco, Германия) или отечественный Белагель Са/Р. Отдельного внимания заслуживает программа для профилактики кариеса фирмы Ivoclar (Германия) — она дает возможность сочетанного применения фторида (лак Fluor Protector — 0,1 % фторид) и хлоргексидина (лак Cervitec — 1% хлоргексидин).
В реализации программы поддерживающей терапии существуют определенные трудности. Многие пациенты не дают согласие на участие в этой программе или, начав участвовать, быстро бросают. По данным М. Ojima и соавт. 28 % пациентов не дают согласие даже на первый визит. A. Novaes и соавт. сообщают, что наименее охотно принимают участие в программе пациенты до 30 лет. По данным 10-летних наблюдений авторов, процент отказавшихся от поддерживающего лечения в данной возрастной группе достаточно высок (59 %).
Достижение нормального состояния тканей периодонта, обеспечивающее активное функционирование зубочелюстной системы, а также предотвращающее прогрессирование патологических процессов, возможно только при систематическом наблюдении за пациентом. В начале лечения он должен появляться у врача при первых признаках кровоточивости. Только по достижении стабильного состояния в тканях периодонта и после проведения нескольких курсов поддерживающей терапии допустимо планировать кратность посещений для каждого пациента с учетом особенностей течения заболевания и состояния его иммунной системы.