Тема 1: Планирование коммунальных программ профилактики

стоматологических заболеваний. Изучение этапов планирования

коммунальных программ профилактики стоматологических

заболеваний. Разработка модели коммунальной программы

профилактики на основании данных ситуационного анализа.

Коммунальные программы профилактики кариеса зубов

и болезней периодонта в Республике Беларусь.

ПЛАНИРОВАНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА КОММУНАЛЬНОМ УРОВНЕ

Одним из наиболее важных разделов коммунальной стоматологии является планирование стоматологической помощи населению. Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения (WHO OP № 53, 1980), любая система стоматологической помощи НАСЕЛЕНИЮ в стране должна включать:

• первичную профилактику,

• систематическую стоматологическую помощь детям,

• стоматологическую помощь взрослому населению по обращаемости,

• подготовку персонала в адекватном количестве, качестве и видах для осуществления выше названных частей системы,

• материальное и финансовое обеспечение компонентов системы,

• оценку и мониторинг (информационную систему).

Если в системе не хватает какого-то компонента или нет их согласованности, стоматологическая помощь населению не может быть эффективной и здоровье людей, как правило, ухудшается. Без коммунальных программ первичной профилактики стоматологических заболеваний их распространенность и интенсивность постоянно увеличиваются и также нарастает число таких, казалось бы, не опасных болезней, как кариес зубов.

В настоящей главе рассматривается очень важный компонент системы стоматологической помощи - первичная профилактика и ее планирование на коммунальном уровне.

Может возникнуть вопрос, насколько обоснована необходимость каждому стоматологу уметь планировать первичную профилактику на коммунальном уровне. Опыт практического здравоохранения показывает, что каждый врач, беспокоящийся о состоянии здоровья людей, значительное время в своей работе уделяет профилактике. Масштабы планирования профилактики могут быть разные в зависимости от должности стоматолога: от небольшого участка (участковый врач) или школы (школьный специалист) до целой страны (главный стоматолог).

Этапы планирования коммунальной профилактики:

1. ситуационный анализ, в ходе которого определяется заболеваемость и выявляются патогенные факторы или факторы риска.

2. определение измеримых задач первичной профилактики.

3. разработка программы.

4. внедрение.

5. оценка эффективности.

На основании оценок результатов программы профилактики ставятся новые задачи дальнейшего снижения заболеваемости и заново планируются все этапы внедрения:

Определение измеримых задач  разработка программы  апробация  оценка  уточнение задач  коррекция программы  широкое внедрение  повторная оценка  новые задачи 

Первый этап планирования. Ситуационный анализ.

Ситуационный анализ включает: эпидемиологические данные, данные о стоматологической помощи населению, демографические и др. относящиеся к здоровью населения данные.

Этапы ситуационного анализа:

- определение целей ситуационного анализа и согласование основных этапов работы с местной властью

- сбор демографических и общих данных

- детальное планирование (используя демографические данные) и проведение эпидемиологического исследования

- получение информации о стоматологической помощи

- получение статистических данных о стоматологическом персонале, оборудовании, стоматологических материалах, средствах профилактики

- выявление факторов риска стоматологических заболеваний

- статистический анализ полученных эпидемиологических данных

- врачебный логический анализ всех материалов и заключение.

Ситуационный анализ может быть модифицирован в зависимости от поставленных задач профилактики. Вслед за ситуационным анализом стоматолог приступает к научно-обоснованному планированию. На этом этапе могут возникнуть определенные трудности и могут быть допущены ошибки. Первая наиболее частая ошибка - определение слишком большого количества стоматологических проблем, которые в рамках одной программы практически разрешить невозможно, а иногда и не нужно в связи с их сравнительно небольшой актуальностью. В такой ситуации стоматолог, планирующий внедрение программ первичной профилактики, может оказаться в затруднении на этапе реализации программы.

Примеры

При стоматологическом обследовании населения в городе М. были выявлены:

Кариес зубов. Высокая интенсивность.

Болезни периодонта. 100% распространенность и высокая интенсивность.

Зубочелюстные аномалии.

Болезни слизистой оболочки рта.

Большая нуждаемость в зубопротезировании.

Патология твердых тканей зубов некариозного происхождения.

Сухость слизистой рта у пожилых людей.

В числе сопутствующих факторов и проблем установлены:

Дефицит стоматологического оборудования

Недостаточное финансирование

Неукомплектованность штатов ортопедических отделений

Дефицит младшего персонала

При планировании программы профилактики в данном городе естественное желание врача - ликвидировать или уменьшить все выявленные болезни и проблемы. В этом как раз состоит ошибка, которую нельзя допускать при разработке первичной профилактики стоматологических заболеваний.

Сопоставление желаний врача, появившихся после выявления стоматологических заболеваний, мирового опыта и ситуации с материальным обеспечением потенциальных программ представлено в следующей таблице:

Стоматологические проблемы	Желание врача	Мировой опыт	Ситуация
Высокая интенсивность кариеса зубов	Уменьшить	Возможно	Материальные возможности минимальные
100% распространенность болезней периодонта	Уменьшить	Возможно	Материальное, кадровое обеспечение недостаточное
Зубочелюстные аномалии	Уменьшить	Нет опыта
Болезни слизистой оболочки рта	Уменьшить	Нет опыта
Большая нуждаемость в зубопротезировании	Удовлетворить всех	Возможно	Необходимы огромные финансовые затраты
Некариозные поражения	Уменьшить	Нет опыта
Сухость слизистой оболочки рта у пожилых людей	Ликвидировать	Нет опыта

Можно видеть, что планы врача уменьшить или ликвидировать все выявленные заболевания нереальны, так как в мире отсутствуют эффективные методы и\или опыт профилактики на коммунальном уровне. Более решением было бы остановиться на двух заболеваниях (кариес зубов и болезни периодонта), методы профилактики которых хорошо известны, высокоэффективны и широко применяются в мире. Таким образом, имеется теоретическая возможность, что в городе М можно планировать первичную профилактику кариеса зубов и болезней периодонта. Однако практическая реализация планирования еще должна быть взвешена с учетом перспектив кадрового и финансового обеспечения возможной программы.

Второй этап планирования: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИЗМЕРИМЫХ ЗАДАЧ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

Наиболее распространенными ошибками в планировании профилактики являются:

• отсутствие конкретных задач,

• отсутствие научного обоснования задач,

• измерения, не поддающиеся контролю («меньше», «больше» и т.п.),

• гиперболизация задач,

• постановка задач без исходных данных о заболеваемости.

При определении задачи снижения интенсивности кариеса зубов, критерием может быть известный индекс КПУ в конкретных цифрах для конкретной возрастной группы населения. Например, уменьшить интенсивность кариеса постоянных зубов у детей 12 лет с 4.0 КПУ до 3.0 КПУ зубов, или на 1.0 КПУ, или на 25% от исходного уровня. В отношении болезней периодонта конкретной измеримой задачей может быть, например, увеличение среднего количества здоровых секстантов (CPITN «0») с 0.8 до 3.5 среди молодых людей 18 лет.

Наиболее сложной задачей на данном этапе планирования является научное обоснование поставленной задачи программы профилактики. Например, почему врач планирует снижение кариеса на 1 ед КПУ, а не на 2 или 3 ед. КПУ и т.д. Самый простой метод обоснования измеримых задач - это использование для расчетов ранее известных параметров медицинской эффективности избранных методов профилактики. Предположим, что в г. М. средний КПУ у 12-летних детей 4.0 и врач планирует использовать метод фторирования питьевой воды. Известно, что уже через 3-5 лет будет наблюдаться тенденция снижения интенсивности кариеса, а через 10-15 лет КПУ будет уменьшен на 40-60% от исходного уровня, т.е. достигнет уровня КПУ 2.0. Таким образом, можно вполне обоснованно планировать КПУ 2.0 в виде измеримой цели коммунальной профилактики на ближайшие 10-15 лет, если будет внедрено фторирование питьевой воды.

Точно таким же образом можно сделать расчеты при планировании других известных методов первичной профилактики кариеса зубов: Методы профилактики кариеса зубов (ВОЗ, 1984)

Методы	Содержание фтора	Частота и длительность применения	Процент снижения кариеса
Фториды Фторирование питьевой воды	0,7 - 1,2 мг/л	Всю жизнь	50 – 65
F – таблетки дома	0,25 – 1 мг/л	С 6мес до 14 лет	50 – 80
F – таблетки в школе	0,5 – 1 мг/л	Школьные годы	25 – 40
F – соль	250 мг/кг	Всю жизнь	40 – 60
Аппликация фторидов местно, профессионально	12 – 80 г/кг	1-2 раза в год, школьные и молодые годы	30 – 40
Полоскания рта растворами фторидов	12 – 80 г/кг	2-30 раз в месяц школьные и молодые годы	20 – 50
Фторсодержащие зубные пасты	1 – 2,5 г/кг	Всю жизнь	25 – 30
Силанты «Запечатывание» фиссур	-	В 6-7 и 12-13 лет, замена по мере необходимости	14 - 90
Ограничение сладостей Ограничение количества и частоты приема сладких продуктов питания	-	Всю жизнь	20 – 25
Гигиена рта Контролируемая чистка зубов в школе	Без фтора Со фтором	Школьные годы	0 40 – 60
Самостоятельная чистка зубов дома	Без фтора Со фтором	Всю жизнь	0 25

Методы профилактики болезней периодонта

Единственным эффективным общепринятым методом коммунальной профилактики болезней периодонта (хронического гингивита, хронического периодонтита) является регулярное механическое удаление зубного налета с помощью зубной щетки, а также профессиональное удаление зубного камня (ВОЗ,СТД 621, 1980).

Эффективность гигиены рта в профилактике болезней периодонта высокая, однако зависит от исходного уровня заболеваемости. В Республике Беларусь имеется опыт профилактики: снижение интенсивности гингивита в программе оздоровления студентов Минского медицинского института на 50-60% от исходного высокого уровня (С.С.Лобко, 1996).

Ежедневная чистка зубов:

__ через 2 месяца - снижение DI-S с 1.0 до 0.5, т.е. в два раза;

— сохранение хорошего уровня гигиены в течение 3 лет;

— за три года индекс зубного камня уменьшился на 52%;

— десневой индекс (GI) снизился с 0.8 до 0.48, т.е. на 40%;

— среднее количество здоровых секстантов увеличилось на 54%

(cl.2 до l.85CPITN"0").

Так как гигиена рта с использованием фторсодержащих паст эффективна в предупреждении кариозной болезни и гингивитов, логично планировать первичную профилактику обоих заболеваний в рамках одной программы. Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует следующие методы коммунальной профилактики кариеса зубов и болезней периодонта:

• ограничение сахаров в диете,

• обучение гигиене рта,

• системное фторирование,

• локальное применение фторидов,

• вторичную профилактику,

• воспитание и обеспечение здорового образа жизни.

При окончательном выборе методов профилактики необходимо учитывать их стоимость и наличие персонала для практической реализации.

Третий и четвертый этапы: РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ ПРОГРАММЫ КОММУНАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

Этапы планирования включают:

• предварительное планирование,

• решение организационных вопросов,

• выбор контингента (возрастные группы населения или группы риска),

• кадровое обеспечение,

• определение стоимости программы и источников финансирования.

Предварительное планирование должно быть в виде краткого изложения программы, включая основные задачи, методы, персонал и стоимость. Этот план затем обсуждается с администрацией соответствующего уровня на предмет реальности практического внедрения. Например, оценивается кадровая ситуация, экономические возможности и др.

После обсуждения предварительного плана с властями и др. заинтересованными институтами, чаще всего возникает необходимость его пересмотра в сторону более приемлемых задач профилактики, уменьшение количества методов, ограничение охвата населения, например, только детей школьного возраста и т.п.

Выбор методов профилактики

Методы	Персонал	Стоимость программы	Проблемы реализации	Возможное решение
Фтор-таблетки	Стоматолог Мед.сестра	Высокая Умеренная	Бюджет ограничен Дефицит медсестер	Внедрение нереально Внедрение нереально
Фтор- гель	Стоматолог Зубной врач Гигиенист	Высокая Высокая Умеренная	Нет времени Не обучен Отсутствует	Нереально Нереально Нереально
Контролируемая чистка зубов	Стоматолог Гигиенист Учитель	Высокая Умеренная Низкая	Бюджет ограничен Отсутствует Не обучен, нет мотивации	Нереально Нереально Принять для дальнейшего рассмотрения

На основании тщательного рассмотрения всех возможных вариантов использования методов профилактики, выделения бюджета и кадрового обеспечения, далее:

- пересматривается или уточняется стратегия,

- разрабатывается новый детальный план.

Решение организационных вопросов

- Утверждение плана местными властями соответствующего уровня.

- Выделение бюджета.

- Организация обучения персонала, если необходимо.

- Составление графика внедрения программы.

- Обеспечение средствами профилактики.

- Планирование методов мониторинга реализации программы.

Контингент

Программой профилактики должно быть охвачено все население. Однако, если имеются экономические и др. трудности, то в первую очередь должны быть охвачены группы населения, находящиеся под наибольшим риском возникновения кариеса зубов и болезней периодонта:

• дети,

• беременные женщины,

• рабочие промышленных предприятий.

Если невозможно охватить программой всех детей, то в первую очередь включают 6-7-летних, так как у них только что прорезались постоянные зубы, нуждающиеся в защите от кариеса.

Персонал для практической реализации программы профилактики

Важно уже на этапе планирования программы четко определиться, кто будет практически проводить предложенные профилактические мероприятия среди населения.

Наиболее частыми ошибками при планировании обеспечения персоналом являются:

(1) отсутствие персонала, на который возложены какие-то обязанности;

(2) нерациональное использование персонала, например, стоматологу поручается чистить зубы

школьникам. Это удорожает программу и\или делает ее реализацию невозможной,

так как стоматолог занят лечением;

(3) использование неквалифицированного или неподготовленного персонала;

(4) отсутствие мер мотивации персонала к выполнению программы, например, недостаточная оплата труда.

Таким образом, необходимо рационально подобрать кадры в необходимом количестве для осуществления предложенных методов профилактики. Можно предусмотреть подготовку соответствующего персонала требуемого количества, однако в этом случае планирование профилактики откладывается, так как процесс подготовки персонала сам по себе не является методом профилактики болезней и, следовательно, нельзя за этот период времени ожидать снижения заболеваемости.

Расчеты персонала для первичной профилактики (ВОЗ, 1987)

Профилактические мероприятия	Вид персонала	Расчеты потребности	Примечания
Воспитание здорового образа жизни (просвещение)	Стоматолог Помощник стоматолога Гигиенист Школьная медсестра	Один (из перечисленных) на 100 тыс. населения	Используются средства массовой информации
Обучение чистке зубов	Гигиенист Учитель Воспитатель	Один (из перечисленных) на 2 400 человек	Требуется 6 мин на группу 30 человек
Полоскание полости рта раствором фторидов	Средний медперсонал Гигиенист	Один на 14 000 человек	1 раз в неделю 5 мин на 30 человек
Удаление зубных отложений	Стоматолог Гигиенист	Один на 3 000 пациентов	30 мин на 1 молодого человека, 45 мин на взрослого

Расчеты стоимости программы

Основными компонентами стоимости программы первичной профилактики являются:

• количество людей, охваченных программой,

• проводимые профилактические мероприятия,

• стоимость средств, используемых в программе профилактики,

• зарплата персонала,

• стоимость оборудования и помещений,

• транспорт, командировки,

• другие сопутствующие затраты.

До недавнего времени в странах СНГ, стоматолог на любом уровне от школьного кабинета до главного специалиста Минздрава при планировании коммунальной профилактики не занимался расчетами стоимости программы. Достаточно было обосновать и предложить перечень планируемых профилактических мероприятий. Остальную работу по финансовому обеспечению программы проводили экономисты. Теоретически это правильно, однако практика показывает, что часто отличные программы оставались или на бумаге или слабо внедрялись из-за отсутствия или недостаточного финансирования. Поэтому нерационально считать процесс планирования программы профилактики законченным без обеспечения конкретного финансирования.

Используя документы Всемирной Организации Здравоохранения, а также опыт других стран, можно провести ориентировочные расчеты стоимости программы.

Если расчетная стоимость планируемой программы превышает экономические возможности общества, то необходимо провести коррекцию в выборе методов профилактики, уменьшить охват населения, более экономно использовать кадры и др. В исследованиях Т.Н. Тереховой (1996) определена стоимость профилактики кариеса зубов у детей дошкольного возраста в Беларуси с помощью фторированной пищевой соли, которая составляет 0.04 долл. США на одного ребенка в год. По данным А.В. Ковалевской (2001) внедрение результативной школьной программы профилактики кариеса зубов и болезней периодонта в г. Могилеве было возможным в рамках существующего финансирования санации рта.

Стоимость профилактики кариеса зубов

Метод	Стоимость на 1 человека в год (в долл.США)
Фторирование питьевой воды	0,20
Назначение F- таблеток школьникам	0,40
Полоскание рта 0,2%-ным раствором NaF один раз в неделю	0,50
Аппликация F-геля 1 раз в год	3,60
Регулярная чистка зубов F-содержащей зубной пастой дома	4,00

Пятый этап планирования: Эффективность программы первичной профилактики (рассматриваются на следующем занятии)

Мероприятия по предупреждению стоматологических заболеваний будут эффективными, если осуществляются в плановом порядке и по комплексной системе, сочетающей в себе все уровни программы профилактики.

Опыт проведения коммунальных программ профилактики кариеса зубов и болезней периодонта а Республике Беларусь.

В 1979г. были разработаны конкретные меры и организационные принципы программы профилактики, изложенные в методических указаниях МЗ СССР «Комплексная система профилактики стоматологических заболеваний». Одним из важнейших методов комплексной системы профилактики является метод медико-педагогического убеждения в санитарно- гигиеническом обучении и воспитании детей и взрослых. В определенный возрастной период жизни человека программой предусмотрены соответствующие методы профилактики:

1. период беременности:

• санитарно-просветительная работа

• сбалансированное питание

• всесторонняя стоматологическая помощь.

2. дети в возрасте до 5 лет:

• рациональный режим питания с ограничением сахарозы

• предупреждение вредных привычек

• систематическое потребление препаратов фтора в местностях с недостаточным его содержанием

• обучение гигиене полости рта и ее регулярное использование

• регулярная стоматологическая помощь.

3. дети в возрасте от 6 до 15 лет:

• рациональный режим питания с ограничением сахарозы

• регулярная санитарно- просветительная работа

• регулярная гигиена полости рта

• систематическое потребление препаратов фтора

• местная обработка тканей зуба реминерализующими средствами и препаратами, предупреждающими образование зубного налета

• стоматологическая помощь в полном объеме.

4. подростки:

• регулярная индивидуальная и профессиональная гигиена полости рта

• местное использование противокариозных средств

• сбалансированное питание

• регулярная стоматологическая помощь в полном объеме

• выявление и устранение профессиональных вредностей.

5. взрослое население:

• адекватная индивидуальная и профессиональная гигиена полости рта

• своевременная стоматологическая помощь в полном объеме

• устранение вредных привычек (курение) и профессиональных вредностей.

В 1986г. была принята «Республиканская программа профилактики стоматологических заболеваний, главной целью которой было снижение уровня распространенности стоматологических заболеваний, а, следовательно, и потребности населения в стоматологической помощи. Цели и задачи программы определяются для каждого региона, исходя из местных условий. Ориентиром должны служить глобальные цели ВОЗ к 2000г.

Методы и средства профилактики:

• - фторирование питьевой воды

• - фтористые таблетки

• - фтористые лаки

• - фтористые растворы

• - Витафтор

• - санитарное просвещение, включая советы по питанию

• - чистка зубов (самостоятельная и контролируемая)

• - предупреждение и устранение аномалий прикуса

• - санация полости рта и диспансеризация детей у стоматолога.

Врач-стоматолог обучает персонал, инструктирует педагогов, проводит санитарное просвещение.

Медицинские школьные сестры обучают детей чистке зубов, раздают таблетки, проводят полоскания полости рта растворами фтора.

Детские стоматологи проводят санацию полости рта и диспансеризацию детей с кратностью осмотров дифференцировано активности кариеса.

Учителя школ и воспитатели детских садов проводят раздачу таблеток фтора, контролируют чистку зубов, осуществляют санитарно- просветительную работу.

Родители обучают и контролируют чистку зубов, ограничивают прием углеводов.

Материальное обеспечение:

а) фтористые препараты:

• для фторирования воды

• для местного воздействия: фторлак, фтористые таблетки, 0,2% или 0,05% растворы фтористого натрия, фторсодержащие пасты.

б) реминерализующие растворы:

• ремодент

• глюконат кальция.

Оценка эффективности внедрения программы профилактики кариеса у детей должна была проводиться по следующим показателям:

1. число детей с интактными зубами;

2. стабилизация кариозного процесса (интенсивность прироста кариеса по КПУ, число рецидивов кариеса (переделка пломб), число осложнений кариозного процесса постоянных и временных зубов и др).

3. снижение числа осложненных форм кариеса

4. количество удаленных постоянных зубов в школьном возрасте должно быть минимальным.

Национальная Программа профилактики кариеса и болезней периодонта 1998г. построена на рекомендациях ВОЗ, а также учитывает опыт внедрения « Республиканской программы стоматологических заболеваний» 1986 года.