15. Назва організації, яка проводила

розслідування ____________________________________________________

Голова комісії__________________ ___________________ _____________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії__________________ ___________________ _____________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

__________________ ___________________ ______________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

__________________ ___________________ ______________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

“______”____________________20 __ р.

Приклад заповнення форми нт

ЗАТВЕРДЖУЮ

Директор ТОВ «Веселка»

Сидоров С.С. Сидоров

14 Жовтня 2010 р.

М.П.

Акт №____ про нещасний випадок невиробничого характеру

	1. Іваненко Петро Сергійович
	2. Дата народження	10 лютого 1965 року
	3. Стать	Чоловіча
	4. Рід занять	Працюючий
	5. Дата і час нещасного випадку	10 жовтня 2010 р. 8 год. 30 хв.
	6. Адреса потерпілого	м. Харків, вул. Жовтнева, буд. № 139, кв. № 8
	7. Місце, де стався нещасний випадок	Сходи
	8. Стислий виклад обставин нещасного випадку
	У вихідний день 12 жовтня 2010 р. о 8 год. 30 хв. Іваненко П.С. крокував вниз по сходам під’їзду буд. № 139 по вул. Жовтневої, де він мешкає. На сходах першого поверху Іваненко П.С. спіткнувся, упав та отримав травму лівої руки. До установи охорони здоров’я – Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги імені проф. О.І. Мещанінова – потерпілий звернувся о 9 год. 40 хв. того ж дня, де йому надали медичну допомогу.
	9. Подія, що призвела до нещасного випадку	Падіння
	10. Причини нещасного випадку	Особиста необережність
	11. Наслідки нещасного випадку	Не смертельний
	12. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного спяніння	Тверезий

13. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин травмування

№ п/п	Зміст заходу	Виконавець: посада, місце роботи, ініціали та прізвище	Термін виконання
	-	-	-

13. Висновок комісії

Комісія у складі Сидоренка В.В., Шевченка О.С., Іванова А.А. провели розслідування нещасного випадку, що стався з Іваненком П.С. В ході розслідування встановлено, що у вихідний день 12 жовтня 2010 р. о 8 год. 30 хв. Іваненко П.С. крокував вниз по сходам під’їзду будинку, де він мешкає, спіткнувся, упав та отримав травму лівої руки. Свідків нещасного випадку не було. У стані алкогольного спяніння Іваненко П.С. на час настання нещасного випадку не перебував та йому 12 жовтня 2010 р. видано лист тимчасової непрацездатності.

Комісія визнала, що нещасний випадок, який стався з Іваненком П.С. вважати побутовою травмою. Іваненку П.С. необхідно бути більш уважним при крокуванні сходами.

13. Назва організації, яка проводила розслідування

Товариство з обмеженою відповідальністю «Веселка»

Голова комісії	Головний інженер	Сидоренко	В.В. Сидоренко
Члени комісії	Начальник відділу роботи з персоналом	Шевченко	О.С. Шевченко
	Інженер	Іванов	А.А. Іванов

14 жовтня 2010 р.