Акт №____

про нещасний випадок невиробничого характеру.

1. Прізвище, ім’я та по батькові ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Дата народження_______________________________________________

3. Стать_________________________________________________________

4. Рід занять: працюючий, непрацюючий, дитина дошкільного віку, учень, студент

________________________________________________________________

число

місяць

рік

5. Дата і час нещасного випадку_______________________

години

хвилини

___________________________________________________________

6. Адреса потерпілого:

Україна, область________________________________________________

Місто, район_____________________________________________________

Населений пункт_________________________________________________

Вулиця, будинок, квартира____________________________________________________________________________

7. Місце де стався нещасний випадок______________________________

8. Стислий виклад обставин нещасного випадку ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

9. Подія, що призвела до нещасного випадку____________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

10. Причини нещасного випадку_______________________________________

11. Наслідки нещасного випадку_______________________________________

(смертельний, не смертельний)

12. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи

наркотичного сп’яніння, тверезий __________________________________

13. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин травмування:

№ п/п	Зміст заходу	Виконавець, посада, місце роботи, п.і.б.	Термін виконання

14. Висновок комісії

________________________________________________________________________________

(зміст порушення нормативно-правових актів із зазначенням винних осіб)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________