список

фармакологических групп, которым студент должен уметь дать характеристику по следующему плану:

1. Препараты, относящиеся к этой группе.

2. Механизм действия.

3. Эффекты.

4. Показания к применению.

5. Противопоказания к применению.

6. Осложнения.

1. Природные опиоидные анальгетики - полные агонисты опиоидныхрецепторов

2. Синтетические опиоидные анальгетики - полные агонисты опиоидныхрецепторов

3. Опиоидиые анальгетики - частичные агонисты опиоидных рецепторов

4. Опиоидиые анальгетики- агонисты-антагонисты опиоидных /рецепторов

5. Неопиоидные анальгетики - ингибиторы циклооксигеназы

6. Анальгетики смешанного типа действия

СПИСОК

препаратов, которые студент должен уметь выписать в виде рецепта с указанием показаний к применению.

1. Раствор морфина тидрохлорида 1% концентрации в ампулах по1мл;

2. Раствор промедола 1% концентрации в ампулах по 1 мл;

3. Раствор фентаиила 0,005% концентрации в ампулах по 2 мл;

4. Раствор бупренорфина гидрохлорида 0,03% концентрации вампулах по 1мл;

5. Раствор буторфанола тартрата 0,2% концентрации в ампулах по1мл;

6. Антаксон (Налтрексон) в таблетках, доза 0,05;

7. Торадол (Кеторолак) в таблетках, доза 0,01;

8. Трамадол в капсулах, доза 0,05;

9. Парацетамол в таблетках, доза 0,5;

10. Ратсвор анальгина (метамизол натрия) 50% концентрации вампулах по 2 мл.

Боль (острая или хроническая) определяется как неприятное сенсорное или эмоциональное чувство, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей.

Облегчение боли является существенным элементом медицинской практики и требует тщательного выбора лекарственного средства, подбора необходимой дозы и постоянной объективной оценки основного заболевания. В тоже время, существует множество ситуаций (травма, ожоги, ранения и др.), при которых анальгезия должна быть обеспечена до того, как будет установлен окончательный диагноз.

Лекарственные препараты, уменьшающие или купирующие боль (анальгетики), можно разделить на следующие группы.

I. Опиоидные анальгетики1.1. Полные агонисты

1.2. Частичные агонисты

1.3. Агонисты – антагонисты

II. Неопиондные анальгетики

II.1 ингибиторы циклоокеигеназы II.1.1 Производные пиразолона

II. 1.2. Производные парааминофенола

II.1.3. Производные других химических соединений

П.2. Препараты других фармакологических групп, обладающие

аналгетическим эффектом

П.2.1. Пресинаптические а₂~адреномиметики

П.2.2. Трициклические антидепрессанты

П.2.3. Общие анестетики

IL2.4. Прочие

Ш. Анальгетики смешанного тина действия.

I. Опиоидные анальгетики.

Точкой приложения данной группы средств являются различные типы опиоидных рецепторов (ц, 8, к).

Тип опиоидных 1		Основные эффекты при возбуждении рецепторов |
рецепторов		|
1 Р	1.	Спинальиая и супраспинальная анальгезия
	2.	Седативный эффект
	3.	Лекарственная зависимость
	4.	Миоз (сужение зрачка)
	5.	Угнетение дыхательного центра
	6.	Повышение тонуса гладкой мускулатуры
;8	1.	Спинальиая и супраспинальиая анальгезия
	2.	Седативный эффект
	3.	Психотомиметическое действие
	4.	Повышение тонуса гладкой мускулатуры
	5.	Умеренное угнетение дыхательного центра
К	L	Спинальная и супраспинальиая анальгезия

Классификация. По виду действия на опиоидиые рецепторы препараты подразделяются на следующие группы:

1.1. Полные агонисты (неизбирательно возбуждают все типы опиоидных рецепторов).

1.1.1. Природные (алкалоиды опия)

• Морфии

• Кодеин

• Омнопон (смесь алкалоидов опия)1.1.2. Синтетические

• Тримеперидин (Промедол)-Фентанил

• Суфентанил

• Ремифентанил

• Алфентанил

• Пиритрамид (Дйпидодор)

1.2. Частичные агонисты (преимущественно действуют на р-опиоидные рецепторы).

- Бупренорфин

L3. Агонисты-антагонисты (активируют к-рецепторы и блокируют ц-опиоидные рецепторы).

• Пентазоцин

• Налбуфин

• Буторфанол

- Налорфин

Механизм действия препаратов данной фармакологической группы аналогичен таковому у эндогенных опиоидных субстанций (эндорфины, динорфины и энкефалины), и заключается в 1) активаций опиоидных рецепторов, в результате чего происходит открытие калиевых каналов, приводящее к гиперполяризации постсинаптической мембраны; 2) блокаде кальциевых каналов, вызывающей гиперполяризацию пресинаптической мембраны и торможение выделения в сииаптаческую щель основных медиаторов боли (субстанция Р, глутамат и Дф.); 3) ингибироваиии аденилатциклазы и последующего синтеза цАМФ.

Эффекты. 1. Анальгетический.

Угнетение активности ноцицептивной системы в результате блокады передачи болевых импульсов с аксона первого чувствительного нейрона (тело которого находится в спинальиом ганглии) на второй нейрон, расположенный в задних рогах спинного мозга по механизму, описанному выше.

Активация антиноцицептивной системы, усиливающей нисходящие тормозные влияния на ноцицептивную систему через стимуляцию структур ствола мозга (серое околопроводное вещество, большое ядро шва, желатинозиая субстанция и др.)

Снижение возбудимости эмоциональных и вегетативных центров гипоталамуса, лимбической системы и коры больших полушарий, что приводит к ослаблению отрицательной эмоциональной и психической оценки боли:. 1. Действие на ЦНС. Оказывают неоднозначное влияние, т.е. в

терапевтических дозах некоторые отделы ЦНС - угнетают, а ряд

структур мозга - возбуждают.

Угнетают

Болевые центры коры и таламуса -» аналыетическое действие. Кору полушарий -~» седативный эффект, развитие ложной эйфории. Кашлевой центр —» центральный противокашлевой эффект. Дыхательный центр -» угнетение дыхания, вплоть до апноэ. Рвотный центр (в 70% случаев).

Возбуждают

Сенсорные зоны коры полушарий ->формирование слуховых, зрительныхШ яр- галлюцинаций.Центр блуждающего нерва - толькополные и частичные агонисты —>возникновение брадикардии,

гипотонии, бронхоспазма. Вегетатив ны й сегмент ядра глазодвигательного нерва —> миоз. Триттернук) зону рвотного центра (в 30% случаев) —> тошнота и рвота центрального про нахождения.

Примечание: ~> как следствие

3. Сердечно-сосудистая система.

Полные и частичные агонисты вызывают брадикардию и гипотонию в результате активации центров блуждающего нерва, а агонисты-антагонисты - тахикардию и повышение артериального давления вследствие увеличения содержания катехоламинов в крови.

В случае угнетения дыхательного центра происходит накопление углекислого газа, приводящее к расширению мозговых сосудов, снижению их сопротивления и повышению внутричерепного давления,

4. Желудочно-кишечный тракт.

Возникновение спазма сфинктеров кишечника, что в сочетании с более полным всасыванием воды, повышает вязкость кишечного содержимого и замедляет его эвакуацию - обстапационный эффект (запирающее действие), механизм которого обусловлен воздействием на ц-опиоидные рецепторы гладких мышц, уменьшением высвобождения ацетилхолина, простагдандина Щ и вазоактивного интестиналъного пептида Y из подслизистого нервного сплетения.

5. Желчевыводящие пути.

Сокращение сфинктера Одди, приводит к рефлюксу билиарного и панкреатического секретов и повышает концентрацию амилазы и липазы в плазме крови.

6. Мочевыводящая система.

Возникновение олиго- или анурии за счет возрастания выработки аитидиуретического гормона и обстипирующего влияния на мочевыводящие пути.

7. Эндокринная система,

Опиоидные анальгетики, особенно морфин, вторично угнетают секрецию фолликулостимулирующего и лютинизирующего гормонов, глюкокортикоидов и тестостерона и увеличивают высвобождение пролактина, соматотропного и антидиуретического гормонов. В результате развиваются: у мужчин - гинекомастия, импотенция и бесплодие; у женщин - галакторея, дисменорея и бесплодие.

8. Матка.

Морфин расслабляет матку, снижает частоту и амплитуду ее сокращений при родах, пролонгируя их, нарушает дыхание у плода. Промедол, наоборот, повышает сократительную активность матки, не препятствуя открытию ее шейки₅ слабее морфина угнетает дыхание у плода.

9. Другие эффекты.

В терапевтических дозах вызывают гиперемию кожи и ощущение тепла, что обусловлено высвобождением гистамина из тканевых депо.

При быстром внутривенном введении больших доз липофильных препаратов (Фентанил) наблюдается повышение тонуса скелетной мускулатуры. Мышечная ригидность, развивающаяся на спинальном уровне, ухудшает работу грудных мышц, снижая эффективность легочной вентиляции.

Применение.

1. Болевой синдром при травмах, ранениях, ожогах, коликах(почечная, печеночная, кишечная), в послеоперационном периоде, инфарктемиокарда, злокачественных новообразованиях, родах (промедол).

2. В анестезиологии: нейролептанальгезия - сочетание фентанила иего производных с нейролептиком дроперидолом (для пролонгации эффектаопиоидных анальгетиков); сбалансированная анальгезия — комбинациявышеуказанных опиоидов с анксиолитиками "(диазепам, хлордиазепоксид);премедикация перед наркозом.

3. Отек легких. Морфин угнетает дыхательный центр, вследствиепонижения его чувствительности к физиологическому стимулятору(углекислый газ), уменьшая непродуктивную одышку.

4. Кашель при злокачественных новообразованиях или на фонелегочного кровотечения (морфин, при бронхолегочных заболеваниях -кодеин в сочетании с отхаркивающими средствами).

5, Осложнения.

1. Лекарственная зависимость (психическая и физическая)

2. Привыкание

3. Синдром отмены

4. Угнетение дыхания, вплоть до апноэ

5. Олиго-или анурия

6. Бради- или тахикардия

7. Гипо- или гипертензия

8. Обстипация

9. Тошнота и рвота (центрального происхождения)

10.Гинекомастия, импотенция и бесплодие - у мужчин; галакторея,

дисменорея и бесплодие у женщин; 11. Аллергические реакции. Противопоказания.

1. Гиперчувствительность,

1. Применение полных агонистов совместно с агонмстами-антагонистами.

2. Черепно-мозговая травма (в т.ч. внутричерепная гипертензия).

3. Дыхательная недостаточность.

4. Тяжелая печеночная недостаточность.

5. Недостаточность надпочечников и гипотиреоз.

6. Алкогольная интоксикация.

7. Абдоминальная боль неясной этиологии.

8. Возраст до 3 лет и старческий возраст.

9. Беременность.

Лечение острого отравления опиоидными анальгетиками.

Симптом: утрата сознания (в тяжелых случаях - кома), миоз, брадикардия, гипотония, поверхностное дыхание, вплоть до дыхания типа Чейна-Стокса, холодная сухая бледная кожа, сохраненные сухожильные рефлексы.

Лечение: 1. Промывание желудка слабым раствором перманганата калия (при любых путях введения).

2. Введение антагониста опиоидных рецепторов - налоксона

9. Другие эффекты.

В терапевтических дозах вызывают гиперемию кожи и ощущение тепла, что обусловлено высвобождением гистамина из тканевых депо.

При быстром внутривенном введении больших доз лииофильных препаратов (фентанил) наблюдается повышение тонуса скелетной мускулатуры. Мышечная ригидность, развивающаяся наспинальном уровне* ухудшает работу грудных мышц, снижая эффективность легочной вентиляции.

Применение.

1. Болевой синдром при травмах, ранениях, ожогах, коликах(почечная, печеночная, кишечная), в послеоперационном периоде, инфарктемиокарда, злокачественных новообразованиях, родах (промедол).

2. В анестезиологии: нейролептанальгезия - сочетание фентанила иего производных с нейролептиком дроперидолом (для пролонгации эффектаопиоидных анальгетиков); сбалансированная анальгезии - комбинациявышеуказанных опиоидов с анксиолитиками (дназепам, хлордиазепоксид);премедикация перед наркозом.

3. Отек легких. Морфин угнетает дыхательный центр, вследствиепонижения его чувствительности к физиологическому стимулятору(углекислый газ), уменьшая непродуктивную одышку.

4. Кашель при злокачественных новообразованиях или на фонелегочного кровотечения (морфин, при бронхолегочных заболеваниях -кодеин в сочетании с отхаркивающими средствами).

5. Осложнения,

1. Лекарственная зависимость (психическая и физическая)

2. Привыкание

3. Синдром отмены

4. Угнетение дыхания, вплоть до апноэ

3. Инъекция атропина - для снятия вагомиметического влиянияопиоидов.

4. Форсированный диурез (с катетеризацией мочевого пузыря)

5. Симптоматическая терапия (а,р-адреномиметики, Н_гантигнетаминиые препараты).

Хроническое воздействие антагонистами.

Хроническое воздействие налоксоном и налтрексоном сопровождается повышением плотности опиоидных рецепторов. Это явление получило название up-regulation. Агоиисты оказывают противоположное действие на число рецепторов - down-regulation.

Однако, есть исследования, показывающие, что на начальном этапе взаимодействия антагонистов с опиоидными рецепторами может развиться состояние down-regulation. Такой феномен свидетельствует о проявлении иалоксоном и иалтрексоном свойств агонистов. Для проведения заместительной терапии рассматриваемые препараты не используются и из-за явного преобладания антагонистического профиля. Однако, включение налоксона в схему противорецедивного лечения резко повышает качество терапии. Налоксон и налтрексон в низких дозах (концентрациях) усиливают антиноцицептивную активность морфина и опиоидных анальгетиков.

Включение блокаторов опиоидных рецепторов в схемы лечения болевого синдрома не только повышает эффективность терап и и, но и противодействует развитию толерантности и зависимости.

Лечение оииоидной зависимости.

Пероральное назначение антагониста опиоидных рецепторов -налтрексона, длительность действия которого составляет до 72 часов. Использование антагонистов или агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов у лиц с опиоидной зависимостью сопровождается развитием синдрома отмены (абстинентный синдром).

Синдром отмены	Объективные признаки	Субъективные признаки
опиоидов
11редшествениики (3-4		-боязнь синдрома отмены;
часа после последнего		- чувство тревоги;
употребления наркотика).		- страстное желайiic
I		принять наркотическое
		вещество;
		- действия, направленные j
		на приобретение
		наркотика.
i Ранние проявления (8-10	- потливость;	- чувство тревоги и
| часов после последней	- зевота;	нетерпеливость;
дозы наркотика).	- ринорея:	- заложенность носа;
	- слезотечение;	-действия, направленные
	- расширенные зрачки.	на приобретение
		наркотика;
		- желудочиые колики.
| Развившийся синдром (1-	-тремор;	- выраженное чувство
| 2 суток после последней	- пилоэрекция:	тревоги;
дозы наркотика).	- рвота;	- нетерпеливость;
	-диарея;	- мышечная боль;
	- лихорадка;	- импульсивное
	-спазмы мышц;	поведение;
.	- повышенное АД;	- озноб;
	- тахикардия.	-головная боль;
		- раздражительность.
Затяжная абстиненция	- гипотензия;	-бессонница;
(может продолжаться до 6	-брадикардия.	- пассивность;
месяцев).		- отсутствие аппетита;
: К		- стимулообусловлениая
		тяга к наркотику. i

Лечение абстинентного синдрома.

1. Метадон - синтетический длительнодейетвующий (24 - 36 часов) агонист опиоидиых рецепторов. Снижает потребность в приеме наркотика без развития эйфории, угнетения дыхания, анальгезии, при сохранен пых работоспособности, возможности заниматься умственным и физическим трудом. Метадоновая детоксикация проводится в течение от 30 до 180 дней (этот препарат в РФ по данным показаниям не используется).

2. Клонидин (клофелин) - агонист пресинаптических £%-адренорецепторов, смягчает физиологические симптомы синдрома отмены, но лишь незначительно ослабляет психологические проявления (тяга к приему наркотика и др.)* Преимуществами препарата являются отсутствие эйфории и развития пристрастия. Для поддерживающей терапии опиоидиой зависимости изучается возможность применения -бупренорфина (частичный агонист опиоидных рецепторов), ацеторфана (активный ингибитор эйкефалиназы) и ибогаина (алкалоида с галлюциногенными и стимулирующими свойствами).

Сравнительная характеристика основных опиоидных $						шальгетиков.
Международное непагеитованн ое название	1 Ш о — е а, о Н	А нал ь гетическая активность по отношению к морфину	Активность при эктералыюм введении, в сравнении с парентеральным	в* о й щШ ■ щ S ^ Ш о Й	II 11 II		Способность выбывать зависимость
Морфии		1	Низкая	4-S	Высокая		Высокая
| Кодеин		меньше в	Высокая	3-4	Низкая		Средняя
Тримеперидин	Промедол	меньше в 3-4 раза	Средняя	3-4	Средняя		Средняя
1 Фентанил 1	Субдиймез	больше в 100 рач	Вводится только парентерально	I -1,5	Высокая		Высокая
| Суфентанил	Суфемта	больше в 50 раз	Вводится только парентерально		Высокая		Высокая
Адфентанил	Алфента	больше в 50 раз	Вводится только парентерально	0,25-0,75	Высокая		Высокая
&упрен0рфйй	Норфин Торгезик	больше в 50 раз	Вводится только парентерально	4-8	Высокая		Низкая
Пеитазоцин	Лексир Фортрал	меньше в 3-4 раза	Средняя	3-4	Средняя		Низкая
Бутор([)анол	Бефорал Морадол Стадол	больше в 5 раз	Вводится только парентерально	3-4	Высокая		Низкая
Налбуфин	Нубаин	Такая	Вводится	3-6	Высокая		Низкая
		Же	то лысо парентерально