Применение миорелаксантов

1. Расслабление мышц гортани и глотки для облегчения интубации при ингаляционном наркозе и искусственной вентиляции легких (применяют миорелаксанты короткого действия).

2. Вправление вывихов, репозиция отломков костей при переломах (вводят дитилин в дозе, не вызывающей паралич дыхательной мускулатуры).

3. Операции на органах брюшной и грудной полостей под наркозом с искусственной вентиляцией легких (глубину наркоза ограничивают уровнем, когда происходит выключение сознания и рефлексе

4. Тяжелые отравления ядами, угнетающими дыхательный центр, менингит, инсульт, черепно-мозговые травмы и другие гипоксические состояния для перевода больных на искусственную вентиляцию легких.

5. Столбняк, тяжелые судорожные припадки, электросудорожная терапия.

6. Спастичность при болезни Паркинсона, энцефалите, арахноидите и других нарушениях функции пирамидной и экстрапирамидной систем (назначают внутрь мелликтин совместно с транквилизаторами или баклофеном).

Для характеристики безопасности миорелаксантов введено поня­тие широта миопаралитического действия. Это диапазон доз от мини­мальной (возникает поникновение головы) до максимальной (разви­вается паралич дыхательных мышц). Для тубокурарина-хлорида широ­та миопаралитического действия составляет 1:1,7, для дитилина -1:1000. Таким образом, дитилин можно вводить в малых дозах без ис­кусственной вентиляции легких, например, при вправлении вывихов или репозиции отломков костей.

Миорелаксанты (особенно антидеполяризующие) противопоказа­ны при миастении. Применение миорелаксантов у людей с начальны­ми, стертыми формами миастении сопровождается длительной оста­новкой дыхания.

Осложнения при применении миорелаксантов

Тубокурарин-хлорид блокирует вегетативные ганглии, тормозит сек­рецию адреналина и вследствие этого вызывает артериальную гипотензию. Панкурония бромид сильнее других миорелаксантов блокирует М-холинорецепторы с развитием тахикардии и артериальной гипертензии.

Четвертичные амины (преимущественно тубокурарин-хлорид, атракурия и цисатракурия бесилаты) освобождают из тучных клеток гистамин, что сопровождается бронхоспазмом, бронхореей, саливацией и артериальной гипотензией.

Особенно тяжелые осложнения могут развиваться при введении деполяризующего миорелаксанта дитилина. Дитилин, проявляя свойства ганглиостимулятора, повышает АД; вызывает спазм наружных мышщ глаза и сдавление глазного яблока (противопоказан при операциях в офтальмологии). Его миопаралитическое действие у некоторых больных удлиняется до 3-5 часов. Причины пролонгированного эффекта - дефект псевдохолинэстеразы или "двойной блок". Недостаточная функция псевдохолинэстеразы, осуществляющей гидролиз дитилина. обусловлена генетической аномалией с появлением типичного фермента (частота в популяции - 1:8000-1:9000). Меньшее значение имеют тяжелые заболевания печени и переливание плазмозаменителей при кровопотере. Гидролиз дитилина ускоряют введением препарата псевдохолинэстеразы или переливанием 500 мл крови. При двойном блоке повторное расслабление скелетных мышц воз­никает в результате десенситизации Н-холинорецепторов через 15-30 минут после деполяризации. Во второй фазе блока применяют антихолинэстеразные средства, хотя их антагонистический эффект оказывает­ся слабее, чем по отношению к препаратам типа тубокурарина-хлорида.

Большую опасность представляет злокачественная гипертермия. Это осложнение развивается при введении дитилина на фоне наркоза у людей с генетической аутосомно-доминантной патологией скелет­ных мышц.

Частота злокачественной гипертермии у детей - 1 случай на 15 000 нарко­зов, у взрослых - 1 на 100 000.

Патогенез злокачественной гипертермии обусловлен нарушением депони­рования Са²" в саркоплазматическом ретикулуме скелетных мышц и массивным освобождением этих ионов. Ионы кальция, стимулируя биоэнергетику, повыша­ют выделение тепла, продукцию лактата и углекислоты.

Клинические симптомы злокачественной гипертермии:

• Гипертермия (рост температуры тела на 0,5 °С каждые 15 минут);

• Ригидность скелетных мышц вместо миорелаксации;

• Тахикардия (140-160 сокращений в минуту), аритмия;

• Частое дыхание;

• Метаболический и дыхательный ацидоз;

• Цианоз;

• Гиперкалиемия;

• Сердечная, почечная недостаточность, диссеминированное внутрисосудистое

свертывание крови.

Для неотложной помощи вливают в вену ДАНТРОЛЕН, препятствующий ос­вобождению ионов кальция в скелетных мышцах. Необходимо также проводить гипервентиляцию 100% кислородом, купировать аритмию (лидокаин), ликвидиро­вать ацидоз (натрия гидрокарбонат), гиперкалиемию (в вену 20-40 ЕД инсулина в 40-60 мл 40% раствора глюкозы), увеличивать диурез (маннит, фуросемид).

Для охлаждения больного используют пузыри со льдом, лаваж желудка, мо­чевого пузыря и даже перитонеального пространства (если вскрыта брюшная полость) ледяным физиологическим раствором, вводят в вену несколько литров охлажденного физиологического раствора (4 °С). Охлаждение прекращают при температуре тела 38 "С.