Венгеровский / 20 Неингаляционные наркозные средства

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ НАРКОЗНЫЕ СРЕДСТВА

Неингаляционные наркозные средства вводят в вену, мышцы, внутрикостно и ректально. В 1909 г. неингаляционный наркоз гедоналом был проведен в Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга хи­рургом С.П. Федоровым. Снотворное средство группы уретанов гедонал предложил основоположник отечественной фармакологии Н.П. Кравков. Гедонал не угнетает дыхательный центр и лишь умерен­но снижает АД (в настоящее время этот препарат не используют из-за слабого наркозного эффекта). Н.П. Кравков предложил также комби­нированный наркоз гедоналом и хлороформом. Тиопентал-натрий при­меняют с 1935 г.

Неингаляционные наркозные средства подразделяют на 3 группы:

Препараты короткого действия (3-5 минут)

• ПРОПАНИДИД (СОМБРЕВИН)

• ПРОПОФОЛ (ДИПРИВАН. РЕКОФОЛ)

Препараты средней продолжительности действия (5-30 минут)

• КЕТАМИН (КАЛИПСОЛ. КЕТАЛАР, КЕТАНЕСТ)

• МИДАЗОЛАМ (ДОРМИКУМ, ФЛОРМИДАЛ)

• ГЕКСЕНАЛ (ГЕКСОБАРБИТАЛ- НАТРИЙ)

• ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ (ПЕНТОТАЛ)

Препараты длительного действия (1.5-3 часа)

• НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ

ПРОПАНИДИД - сложный эфир, по химическому строению близок новокаину. При введении в вену оказывает наркозное действие в те­чение 3-5 минут, так как подвергается быстрому гидролизу псевдохо-линэстеразой крови и перераспределяется в жировую ткань. Блокирует натриевые каналы мембран нейронов и нарушает деполяризацию. Выключает сознание, в субнаркотических дозах оказывает лишь сла­бое аналитическое влияние.

Пропанидид избирательно стимулирует двигательные зоны коры, поэтому вызывает мышечное напряжение, вздрагивания, повышает рефлексы. Активирует рвотный и дыхательный центры. При наркозе пропанидидом в первые 20-30 секунд наблюдается гипервентиляция, сменяемая вследствие гипокапнии остановкой дыхания на 10-15 се­кунд. Ослабляет сердечные сокращения (до остановки сердца) и вы­зывает артериальную гипотензию, блокируя -адренорецепторы сер­дца. При назначении пропанидида возникает риск аллергических ре­акций. обусловленных освобождением гистамина (анафилактический шок, бронхоспазм). Возможна перекрестная аллергия с новокаином.

Пропанидид противопоказан при шоке, заболеваниях печени, не­достаточности почек, с осторожностью применяется при нарушении коронарного кровообращения, сердечной недостаточности, артериаль­ной гипертензии.

ПРОПОФОЛ (2, 6-диизопропилфенол) используют в форме изотонической жировой эмульсии для введения в вену (в 1 мл содержится 100 мг липидов). Вызывает анестезию через 30 секунд. В месте инъекции возможна сильная боль, но флебит и тромбоз возникают редко. Пропофол применяют для вводной ане­стезии, поддержания анестезии, обеспечения седативного действия без выклю­чения сознания у больных, которым проводят диагностические процедуры и ин­тенсивную терапию. Комбинируют с наркотическими анальгетиками и азота за­кисью (или другими ингаляционными наркозными средствами).

Во время индукции наркоза иногда появляются подергивания скелетных мышц и судороги, развивается остановка дыхания в течение 30 секунд, обусловленная снижением чувствительности дыхательного центра к углекислому газу и ацидо­зу. Угнетение дыхательного центра потенцируют наркотические анальгетики. Про­пофол, расширяя периферические сосуды, кратковременно снижает АД у 30% пациентов. Ухудшает мозговой кровоток и потребление кислорода мозговой тканью, вызывает брадикардию. Для наркоза не характерны аритмия и ишемия миокарда, хотя аритмогенное действие адреналина потенцируется.

Пробуждение после наркоза пропофолом быстрое, изредка возникают су­дороги, тремор. галлюцинации, астения, тошнота и рвота, повышается внутри­черепное давление. Известны случаи послеоперационной лихорадки, сексуаль­ного растормаживания, анафилактических реакций. Жировая эмульсия пропо-фола является хорошей средой для размножения микробов, поэтому при много­часовой инфузии необходимо тщательно соблюдать асептику.

Пропофол противопоказан при аллергии, гиперлипидемии, расстройствах мозгового кровообращения, беременности (проникает через плаценту и вызы­вает неонатальную депрессию), детям в возрасте до 1-го месяца. Наркоз про­пофолом проводят с осторожностью у больных эпилепсией, патологией дыха­тельной, сердечно-сосудистой систем, печени и почек, гиповолемией.

КЕТАМИН вызывает наркоз при введении в вену в течение 5-10 минут, при введении в мышцы - на протяжении 30 минут. Имеется опыт

эпидурального применения кетамина, что пролонгирует эффект до ID-12 часов. Метаболит кетамина - норкетамин оказывает анальгетичес-кое влияние еще в течение 3-4 часов после окончания наркоза.

Наркоз кетамином получил название диссоциативной анестезии: у наркотизируемого отсутствует боль (ощущается где-то в стороне), частично утрачивается сознание, но сохраняются рефлексы, повыша­ется тонус скелетных мышц. Препарат нарушает проведение импуль­сов по специфическим и неспецифическим путям к ассоциативным зонам коры. в частности прерывает таламо-кортикальные связи.

Синаптические механизмы действия кетамина многообразны. Он является неконкурентным антагонистом возбуждающих медиаторов головного мозга глутаминовой и аспарагиновой кислот в отношении NMDA-рецепторов (NMDA - N-метил-D-аспартат). Эти рецепторы ак­тивируют натриевые, калиевые и кальциевые каналы мембран нейро­нов. При блокаде рецепторов нарушается деполяризация. Кроме того, кетамин стимулирует освобождение энкефалинов и -эндорфина; тор­мозит нейрональный захват серотонина и норадреналина. Последний эффект проявляется тахикардией, ростом АД, мозгового кровотока и внутричерепного давления. Кетамин расширяет бронхи.

При выходе из кетаминового наркоза возможны бред, галлюцина­ции. психомоторное возбуждение (эти нежелательные явления пре­дупреждают введением дроперидола или транквилизаторов).

Важным терапевтическим эффектом кетамина является нейропро-тективный. Как известно, в первые минуты гипоксии мозга происходит выброс возбуждающих медиаторов - глутаминовой и аспарагиновой кислот. Последующая активация NMDA-рецепторов, увеличивая во внут­риклеточной среде концентрацию ионов натрия и кальция и осмоти­ческое давление, вызывает набухание и гибель нейронов (эксайтоток-сический эффект). Кетамин как антагонист NMDA-рецепторов устра­няет перегрузку нейронов ионами и связанный с этим неврологичес­кий дефицит.

Противопоказания к применению кетамина - нарушения мозгово­го кровообращения, артериальная гипертензия. эклампсия, сердеч­ная недостаточность, эпилепсия и другие судорожные заболевания.

МИДАЗОЛАМ - неингаляционное наркозное средство бензодиазепиновой структуры. При введении в вену вызывает наркоз в течение 15 минут, при введе­нии в мышцы длительность действия составляет 20 минут. Воздействует на бен-зодиазепиновые рецепторы и аллостерически усиливает кооперацию ГАМК с ГАМК-рецепторами типа А. Подобно транквилизаторам оказывает миорелакси-рующий и противосудорожный эффекты.

Наркоз мидазоламом проводят только с искусственной вентиляцией легких. так как он значительно угнетает дыхательный центр. Этот препарат противопо­казан при миастении, недостаточности кровообращения, в первые 3 месяца бе­ременности.Барбитураты ГЕКСЕНАЛ и ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ после введения в вену вызывают наркоз очень быстро - "на конце иглы", наркозный эффект сохраняет­ся 20-25 минут. Судьба гексенала и тиопентала разная. Гексенал быстро окис­ляется цитохромом Р-450 печени в метаболиты, лишенные наркозного влияния. Тиопентал депонируется в жировой ткани и окисляется в печени со скоростью 15% дозы в час. Полное окисление однократной дозы тиопентала происходит за 40 часов. Выход тиопентала из жировых депо вызывает посленаркозные сонли­вость и депрессию.

Седативный, снотворный, противосудорожный и наркозный эффекты барбитуратов обусловлены угнетением ретикулярной формации среднего мозга и ослаблением ее активирующего влияния на кору больших полушарий. Барбиту­раты как агонисты барбитуратных рецепторов в ГАМК-ергических синапсах аллостерически усиливают действие ГАМК на ГАМКд-рецепторы.

Во время наркоза рефлексы угнетаются не полностью, повышается тонус скелетных мышц (Н-холиномиметический эффект). Интубация гортани без при-мнения миорелаксантов не допустима из-за опасности ларингоспазма. Барбиту­раты не обладают самостоятельным анальгетическим влиянием.

Барбитураты угнетают дыхательный центр, снижая его чувствительность к углекислому газу и ацидозу, но не к рефлекторным гипоксическим стимулам с каротидных клубочков. Увеличивают секрецию бронхиальной слизи, не зависи­мую от холинорецепторов и не устраняемую атропином. Возбуждают центр блуж­дающего нерва с развитием брадикардии и бронхоспазма. Вызывают артери­альную гипотензию, так как тормозят сосудодвигательный центр и блокируют симпатические ганглии.

Гексенал и тиопентал-натрий противопоказаны при заболеваниях печени, почек, сепсисе, лихорадке, гипоксии, сердечной недостаточности, воспалитель­ных процессах в носоглотке. Гексенал не вводят больным паралитической не­проходимостью кишечника (сильно угнетает моторику), тиопентал-натрий не используют при порфирии, шоке, коллапсе, сахарном диабете, бронхиальной астме.

Неингаляционные наркозные средства применяют для вводного, комбинированного наркоза и самостоятельно при кратковременных операциях. В амбулаторной практике особенно удобен пропанидид, не обладающий последействием. Мидазолам используют для премедикации, а также назначают внутрь в качестве снотворного средства и транквилизатора.

НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ (ГОМК) при введении в вену вызывает нар­коз через 30-40 минут продолжительностью 1,5-3 часа.

Этот препарат превращается в медиатор ГАМК, который регулиру­ет торможение во многих отделах ЦНС (кора больших полушарий, моз­жечок, хвостатое ядро, паллидум, спинной мозг). ГОМК и ГАМК умень­шают высвобождение возбуждающих медиаторов и усиливают постсинаптическое торможение, влияя на ГАМКд-рецепторы. При наркозе натрия оксибутиратом рефлексы частично сохраняются, хотя наступа­ет сильная миорелаксация. Расслабление скелетных мышц обуслов­лено специфическим тормозящим влиянием ГАМК на спинной мозг.

Натрия оксибутират не угнетает дыхательный, сосудодвигательный центры, сердце, умеренно повышает АД, сенсибилизируя -адренорецепторы сосудов к действию катехоламинов. Является сильным антигипоксантом в мозге, сердце, сетчатке глаза.

ГОМК, превращаясь в янтарный полуальдегид, образует систему ГОМК-янтарный полуальдегид. Эта система, участвуя в транспорте ионов водорода в дыхательной цепи митохондрий, улучшает окисле­ние пировиноградной и молочной кислот с ликвидацией внутриклеточ­ного ацидоза. ГОМК через янтарный полуальдегид превращается в янтарную кислоту - важный субстрат окисления. В результате этих метаболических эффектов усиливается синтез макроэргов, легче про­никают в клетки ионы калия (ликвидируется гипокалигистия. но может возникать гипокалиемия, что потребует коррекции с помощью калия хлорида).

Натрия оксибутират используют для вводного и базисного нарко­за, обезболивания родов, в качестве противошокового средства, в ком­плексной терапии гипоксии, включая гипоксию головного мозга. Он противопоказан при миастении, гипокалиемии, с осторожностью на­значается при токсикозе беременных, сопровождающемся артериаль­ной гипертензией.