Лекция 25. Лекарственные средства для лечения мигрени

Головная боль - самое распространенное недомогание и постоян­ная жалоба пациентов, которые лечатся у невропатолога. В большин­стве случаев головная боль является симптомом мигрени. Этим забо­леванием страдают 10-20% людей, женщины в 2 раза чаще мужчин. В США ежегодно теряется около 64 миллионов рабочих дней из-за за­болевания мигренью.

Диагностические критерии мигрени:

• Приступы пульсирующей головной боли с односторонней локализа­цией;

• Усиление головной боли при физической нагрузке и ходьбе, сниже­ние активности пациента;

• Наличие хотя бы одного из симптомов - тошноты, рвоты, светобояз­ни или звукобоязни;

• Длительность приступа от 4 до 72 часов;

• Не менее 5 приступов, отвечающих перечисленным критериям.

Самая частая форма (2/3 случаев) - мигрень без ауры (головная боль и рвота). При мигрени с аурой головной боли предшествует ком­плекс локальных неврологических расстройств (зрительные образы. выпадение полей зрения, преходящая слепота, утрата речи, паресте­зия, мышечная слабость).

Патогенез мигрени

Для мигрени характерно стадийное изменение тонуса мозговых со­судов. Во время ауры происходит спазм сонной артерии с ухудшени­ем мозгового кровообращения, при приступе головной боли сосуды расширяются, возникает их атония. 80% крови, протекающей по сон­ной артерии, попадает через открытые анастомозы в вены кожи голо­вы, минуя капилляры головного мозга. Это вызывает ишемию нейро­нов.

Источником головной боли могут быть сосуды твердой мозговой оболочки, иннервируемые тройничным нервом. Пептидные медиато­ры его периваскулярных волокон - субстанция Р, нейрокинин Д, вазоактивный интестинальный пептид расширяют сосуды, повышают про­ницаемость, что вызывает транссудацию и нейрогенное воспаление. Воспалительный отек раздражает ноцицептивные терминали аффе­рентных волокон тройничного нерва. На стороне головной боли воз­будимость тройничного нерва значительно повышена. Ненаркотические анальгетики, уменьшая синтез простагландинов и тромбоксанов, стабилизируют окончания тройничного нерва.

В развитии приступа мигренозной головной боли большую роль играет серотонинергическая система головного мозга. Во время ауры серотонин тромбоцитов вызывает спазм сосудов. В фазе головной боли возникает дефицит серотонина из-за повышенной экскреции с мочой. При низком содержании серотонина нарушается функция антиноцицептивной системы головного мозга.

В ЦНС серотонин влияет на постсинаптические и пресинаптические рецепторы. Рецепторы 5-НТ_1D, блокируя выделение пептидных медиаторов из периваскулярных волокон тройничного нерва, предот­вращают вазодилатацию и нейрогенное воспаление. Рецепторы 5-НТ_1А ослабляют вегетативные (тошнота, рвота) и психоэмоциональные (тре­вога) симптомы, сопровождающие приступ мигрени. Рецепторы 5-НТ_2В/С эндотелия мозговых сосудов активируют липоксигеназный и циклоксигеназный механизмы воспаления, повышают выделение ра­дикалов окиси азота (NO'). NO' освобождает пептиды, ответствен­ные за развитие нейрогенного воспаления (как известно, головная боль является побочным эффектом нитроглицерина - источника NО). Ре­цепторы 5-НТ₃ находятся на чувствительных окончаниях нейронов, уча­ствующих в восприятии боли.

Установлены генетические механизмы мигрени. При семейной гемиплегической мигрени дефект локализован в хромосоме 19.