Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Впервые, в 1954 году под влиянием трудностей, в течение двух месяцев было реактивное состояние с картиной паранойяльной реакции. В 1957 году тяжело пережила разрыв с женихом, который её изнасиловал. Второй раз вышла замуж через год, после чего находилась в постоянной психотравмирующей обстановке в семье – муж её упрекал, ревновал и избивал. В 1965 году перенесла реактивный параноид со сверхценными идеями ревности, преследования, толкования, а при обострении ангин – эпизоды слуховых и зрительных галлюцинаций, онейродных состояний, депримированности и бессонницы, в связи с чем впервые была госпитализирована. Была поставлена на учёт в ПНД, в дальнейшем многократно стационировлась в различные ПБ. С 1970 года неоднократно лечилась в ПКБ №15, а также в загородных больницах. Летом 1998 года наблюдались диэнцефальные кризы вегетативного характера, суицидальные попытки. Поле выписки в 1998 году ПНД не посещала, поддерживающей терапии не принимала. Последняя госпитализация 14.06.04 года в связи с обострением галлюцинаторо-параноидного синдрома, на фоне дефекта, получала следующее лечение: витаминотерапия, сосудистое, симптоматическо, галоперидол 15 мг, циклодол 5 мг, азалептин 65 мг, клопиксол 12,5-0-12,5 мг, галоперидол-деканоат 2,0 в/м от 3.12.04 г. Госпитализация была связана с переездом к дочери в связи с тем, что сын уехал в отпуск. После переезда изменилось состояние больной: не разговаривала, отказывалась есть, полагая, что еда отравлена, иногда разговаривала сама с собой, цинично бранилась, но агрессии не проявляла. После проведенного лечения выписана 14.12.04 года, в сопровождении дочери под наблюдение ПНД на поддерживающей терапии: галоперидол 5-5-5 мг, циклодол 2-2-2 мг, азалептин 6,25-6,25-50 мг, клопиксол 12,5-0-12,5 мг, галоперидол-деканоат 3/12/04 2,0 в/м. Трудоспособность утрачена. После выписки ПНД не посещала, лекарства принимала неохотно, под контролем cына. В феврале состояние обострилось, в связи с чем, была госпитализирована в ПКБ №15. В больнице дала согласие на лечение.

Настоящее состояние больного (Status praesens)

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеническая

Осанка: сутуловатая

Походка: медленная

Рост: 163 см

Вес: 53 кг

Температура тела: нормальная

Осмотр лица:

Выражение лица спокойное, патологические маски отсутствуют, форма носа правильная, носогубные складки симметричны.

Отёчности, птоза, тёмной окраски век нет; глазные щели не сужены, симметричны; экзо- и энофтальма нет; конъюнктива бледно-розовые, склеры белые, не инъецированные; зрачки правильной формы, симметричные, реагируют на свет, пульсация зрачков отсутствует, кольца вокруг радужки нет.

Осмотр головы и шеи:

Изменения формы головы нет, размер пропорционален другим частям тела, движения головы полные. Симптома Мюссе, покачивания головы как при паркинсонизме нет. Искривления и деформации шейного отдела позвоночника отсутствуют. Пульсация сонных артерий и пульсация ярёмных вен отсутствует. Воротник Стокса не наблюдаются.

Кожные покровы:

Кожные покровы сухие, бледно-розового цвета. Тургор и эластичность кожи снижены. Пигментация и депигментация кожи, пятна, лихорадочные высыпания, сыпь, кровоизлияния, не выявлены. Видимых опухолей нет. На обеих руках в области сгибов локтей с внутренней стороны рубцы белесоватого цвета, немного выступающие над уровнем кожи.

Придатки кожи:

Оволосение по женскому типу, волосы – блестящие, мягкие, не сухие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается.

Ногти правильной формы не ломкие, поперечная или продольная исчерченность отсутствует. Пульсации ногтевого ложа нет.

Видимые слизистые:

Слизистая оболочка ротовой полости, глотки, конъюнктивы и нижней поверхности языка – бледно-розовые, склеры – белые. Слизистые достаточно влажные, патологических изменений нет, сосудистый рисунок не выражен.

Подкожная клетчатка:

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина подкожно-жировая клетчатка под углом лопатки – 1,5 см. Отёков не выявлено.

Лимфатические узлы:

Задние и передние шейные, затылочные, надключичные, подключичные, околоушные, подчелюстные, локтевые, подколенные, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы:

Степень развития удовлетворительная. Тонус сохранён, сила симметричных групп мышц одинакова. Болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.

Кости:

Болезненность не выявлена, деформаций костей нет. Отсутствуют 3, 4, 5 пальцы и часть ладони левой кисти.

Суставы:

Форма симметричных суставов одинаковая, конфигурация их правильная; окраска кожи над суставами соответствует цвету кожи на остальной поверхности тела; температура кожи над суставами и кожи смежных областей одинакова; болезненности и припухлости при пальпации не обнаружено. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объёме.