9. Методы хирургического лечения зубочелюстных деформаций и аномалий прикуса у детей и подростков

В чистом виде хирургическое лечение аномалий зубочелюстной системы у детей применяется достаточно редко. Чаще всего оно сочетается с ортодонтическим лечением. Задачи хирургического лечения различны в зависимости от вида патологии и возраста ребенка. Так, в одних случаях хирургическое лечение проводится как этап подготовки ребенка к ортодонтическому лечению (удаление зубов, пластика уздечек и др.). В других случаях хирургическое лечение проводится при малоэффективности или безуспешности ортодонтического лечения, как способ ускорения процессов перестройки в костной ткани с целью ускорения аппаратурного лечения и сокращения периода ретенции (компактостеотомия). В третьих, хирургический метод лечения аномалий и деформаций челюстей у детей и подростков применяется как основной метод лечения, когда ортодонтическим путем устранить имеющуюся патологию физически невозможно (реконструкция размеров и формы челюстей, артропластика и др.).

К хирургическим методам лечения зубочелюстных деформаций и аномалий прикуса относятся:

- удаление зубов и зачатков зубов;

- обнажение коронок ретинированных зубов;

- пластика коротких уздечек губ и языка;

- вестибюлопластика;

- компактостеотомия и декортикация челюсти;

- реконструктивные операции на костях лицевого скелета (ост0еотомия, костная пластика, пластика височно-нижнечелюстного сустава и др.)

Следует подчеркнуть, что чаще всего комплексное (хирургическое и ортодонтическое) лечение проводится в сменном и постоянном прикусе и гораздо реже - в молочном прикусе.

Один из методов хирургического лечения зубочелюстных деформаций и аномалий прикуса - удаление зубов по ортодонтическим показаниям. С этой целью широко применяют удаление первых премоляров на верхней челюсти при вестибюлярном положении 13 и 23 зубов и недостатке места для них в зубном ряду. Достаточно часто удаляют сверхкомплектные, дистопированные зубы, зубы, имеющие уродливую форму. При тесном положении зубов и дефиците места более 3 мм также могут удаляться зубы, расположенные вне зубного ряда. Молочные зубы удаляют, если они препятствуют прорезыванию постоянных зубов. Широко известен метод последовательного, серийного удаления молочных зубов по Хотцу с целью нормализации формы зубных рядов и прикуса. При мезиальном прикусе или тенденции к нему у детей достаточно часто прибегают к удалению зачатков 38 и 48 зубов. При тесном положении фронтальных зубов на нижней челюсти в некоторых случаях удаляют зачатки 44 и 34 зубов и т.д.

При ретенции постоянных зубов возможно проведение операции обнажения коронки ретинированного зуба с последующим вытяжением его ортодонтическим путем. Аппаратурному ортодонтическому лечению нередко предшествуют операции пластики коротких уздечек губ и языка, а также вестибюлопластика.

Однако у детей старшего возраста и подростков, после окончания активного роста челюсти эти операции часто уже малоэффективны или вовсе не эффективны. В этом возрасте с целью снижения механической сопротивляемости кости и ускорения ее перестройки в процессе ортодонтического аппаратурного лечения достаточно часто требуются операции компактостеотомии. Цель операции заключается в нарушении целостности и непрерывности компактного слоя кости, покрывающей тело и альвеолярный отросток челюсти. В ответ на механическую травму в кости развивается воспаление (желательно асептическое), которое сопровождается деминерализацией кости в зоне воспаления. Пик деминерализации костной ткани наступает к 12-14 дню после операции, что следует учитывать при проведении аппаратурного лечения. Имеется несколько методик компактостеотомии.

Линейная компактостеотомия (А.Т. Титова, 1975) на верхней челюсти заключается в том, что после отслойки слизисто-надкостничного лоскута с вестибюлярной стороны на альвеолярном отростке челюсти проводят линейную горизонтальную остеотомию кортикальной пластинки челюсти выше проекции корней зубов, возможно даже с некоторым иссечением кортикальной пластинки в области скуло-альвеолярного гребня. Затем от линии горизонтальной остеотомии вниз фиссурным бором проводят остеотомию кортикальной пластинки в межзубных промежутках. Лоскут укладывают на место и рану ушивают. В случае тяжелой деформации верхней челюсти аналогичную операцию можно провести и со стороны неба. Ортодонтическое лечение начинают через 12-14 дней.

Решетчатая компактостеотомия (А.Т. Титова, 1975) проводится чаще всего на нижней челюсти в области тела и угла ее. Однако она может проводиться и на верхней челюсти. Во время операции, после скелетирования челюсти, бором или хирургической фрезой делают множество отверстий (углублений) в кортикальной пластинке челюсти до губчатого вещества. Рану после операции зашивают. Ортодонтическое лечение начинают также через 12-14 дней после операции.

Наиболее простая - линейная, чрезслизистая компактостеотомия (Г.В. Кручинский), техника которой заключается в следующем. Скальпелем проводят вертикальные разрезы слизистой и надкостницы альвеолярного отростка челюсти в проекции между корнями зубов. Затем через имеющиеся разрезы фиссурным бором вслепую проводят линейную вертикальную остеотомию кортикальной пластинки челюсти. Раны на альвеолярном отростке после операции укрывают йодоформной марлей. Через 12-14 дней, когда в кости наиболее выражены процессы деминерализации, начинают аппаратурное ортодонтическое лечение.

К более сложной относят операцию "декортикации" челюсти, когда после скелетирования кости в нужном участке удаляется кортикальная пластинка челюсти. Раны после операции зашивают наглухо и через 2 недели начинают ортодонтическое лечение.

Мы считаем, что в детском возрасте (до 15 лет) решетчатую и линейную компактостеотомию, а также "декортикацию" челюсти после отслойки лоскутов и обнажения кости проводить не следует, так как это достаточно травматичное оперативное вмешательство с отслойкой надкостницы, а значит и с нарушением зоны апериостального роста челюсти. В детском возрасте в постоянном прикусе наиболее оправдана линейная чрезслизистая компактостеотомия как наименее травматичная, но не менее эффективная.

Тяжелые формы деформаций челюстей и аномалий прикуса в подростковом возрасте и старше не могут быть устранены только путем ортодонтического лечения, даже с применением вышеуказанных хирургических вмешательств. У таких больных ведущий хирургический метод лечения. Этот метод лечения, как основной, применяется при лечении мезиального, открытого и косого прикуса, недоразвитии верхней или нижней челюсти, прогнатии, костных заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава, послеоперационных дефектах челюстей и др. Следует подчеркнуть, что реконструктивные операции на костях лицевого скелета проводятся, когда замедляется (12-14 лет) или останавливается (17-18 лет) рост костей лицевого скелета. Большинство челюстно-лицевых хирургов все же оперирует этих больных после 17-18 лет, за исключением больных с костными заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, когда операция на костях проводится по функциональным показаниям в любом возрасте, сразу же после постановки диагноза.

Техника и способы проведения реконструктивных операций на костях лицевого скелета достаточно подробно и хорошо изложены в учебниках по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии для взрослых. После проведения костнопластических операций многие больные, тем не менее, нуждаются в ортодонтическом (или ортопедическом) лечении с целью коррекции положения отдельных зубов или групп зубов, так как хирургическим путем создать оптимальные окклюзионные контакты между зубами-антагонистами чрезвычайно сложно.