7. Мелкое преддверие полости рта

Очаговый (локализованный) гингивит или маргинальный периодонтит во фронтальном отделе нижней челюсти у детей во многом обусловлен мелким преддверием полости рта, которое часто сочетается с короткой уздечкой нижней губы. Установлено, что в возрастной группе 6-14 лет мелкое преддверие встречается приблизительно в 7% случаев.

При обращении к хирургу-стоматологу дети чаще всего жалуются на кровоточивость десны, усиливающуюся во время чистки зубов, обнажение шеек фронтальных зубов на нижней челюсти и др. Жалобы чаще всего появляется после прорезывания постоянных зубов.

При клиническом обследовании больных прежде всего следует определить глубину преддверия полости рта при горизонтальном отведении нижней губы. Преддверие следует считать мелким, если расстояние от основания десневых сосочков фронтальных зубов до переходной складки меньше 5 мм. Фактически измеряется ширина прикрепленной десны. Аномалийно высокое прикрепление мягких тканей к альвеолярному отростку нижней челюсти во фронтальном отделе создает выраженное натяжение десны в области фронтальных зубов, что - фактором риска возникновения заболеваний краевого пародонта в данной области вследствие постоянной хронической травмы десны во время приема пищи. Это может привести к постепенному "отрыву" десневого края от шеек фронтальных зубов.

При развившейся клинической картине может выявляться рецессия или атрофия десны в области фронтальных зубов, обнажение шеек или даже корней зубов, признаки воспаления десневых сосочков от 43 до 33 зубов, мягкий и даже твердый зубной налет, неприятный запах изо рта. При натяжении нижней губы десна как бы отслаивается от шеек зубов, десневые сосочки бледнеют. В запущенных случаях (чаще в подростковом возрасте) можно выявить подвижность фронтальных зубов, глубокие зубо-десневые карманы. На рентгенограмме у этих больных выявляется деструктивные процессы в костной ткани (остеопороз, резорбция межзубных перегородок и др.).

Вышеуказанная патология часто сочетается с тесным положением фронтальных зубов на нижней челюсти, глубоким прикусом, аномалией положения отдельных зубов и др., что выявлено нами (А.К. Корсак, 1995) в 58,9% случаев. Это, как правило, ведет к значительному усугублению ситуации и ухудшению клинической картины.

Исходя из этиопатогенеза и клинической картины заболевания, очевидно, что дети с данной патологией требуют комплексного лечения с участием терапевта, хирурга и ортодонта.

Показание к вестибюлопластике - наличие очагового гингивита, рецессии десны или маргинального периодонтита, обусловленные мелким преддверием полости рта. С учетом функциональной незрелости тканей пародонта фронтальных зубов сразу же после их прорезывания, незаконченностью формирования их корней, недоразвитием апикального базиса нижней челюсти во фронтальном отделе (в том числе и в вертикальном направлении), оперативное вмешательство (вестибюлопластику) у детей лучше всего проводить не ранее 8-9 лет, т.е. после прорезывания фронтальных зубов и формирования их корней. Однако следует сказать, что имеются и другие точки зрения по этому вопросу.

В дооперационном периоде детей следует обучить гигиене полости рта, санировать их, провести местное противовоспалительное лечение у врача терапевта-стоматолога с целью купирования воспалительного процесса. Дети с аномалиями положения зубов и прикуса должны быть проконсультированы у врача-ортодонта. В тех случаях, когда во фронтальном отделе диагностируется прямой травматический узел (по В.Ю. Курляндскому, 1969), хирургическое лечение следует отложить до ликвидации этой патологии. В некоторых случаях это может привести к ликвидации патологического процесса в области краевого пародонта даже без хирургического вмешательства.

Таким образом, следует подчеркнуть, что само по себе мелкое преддверие полости рта у детей при нормальном состоянии тканей пародонта и отсутствии патологии со стороны положения зубов и прикуса - не показание к вестибюлопластике, так как глубина преддверия у детей и ширина прикрепленной десны с возрастом постоянно увеличиваются за счет роста альвеолярного отростка нижней челюсти в высоту.

В спорных случаях мы считаем необходимым обследование родителей. Если у родителей ребенка преддверие рта мелкое и имеются патологические изменения со стороны тканей пародонта, то операция вестибюлопластики у ребенка целесообразна. В противном случае вопрос о необходимости оперативного вмешательства решается в процессе динамического наблюдения за ребенком.

Важная роль при лечении мелкого преддверия полости рта принадлежит хирургическому лечению. Операцию вестибюлопластики можно проводить как под местным обезболиванием, так и под наркозом, что предпочтительнее в детском возрасте. Известно много операций, производимых с целью углубления преддверия полости рта и расширения зоны прикрепленной десны. Для этого используют лоскуты с нижней губы и альвеолярного отростка, пересадку свободных трансплантатов кожи или слизистой, "обдирание" альвеолярного отростка, формирование туннеля и др. Тем не менее все операции вестибюлопластики можно разделить на 3 группы.

Первая - это так называемые "открытые" методики вестибюлопластики, при которых после углубления преддверия полости рта на слизистой нижней губы или на альвеолярном отростке нижней челюсти остаются открытые раневые поверхности, которые в дальнейшем заживают вторичным натяжением. Недостаток всех этих методик - высокая вероятность рецидива заболевания вследствие грубого рубцевания мягких тканей. К этой группе относятся способы вестибюлопластики по Казаньяну (1959), Кларку (1953) и их многочисленные модификации.

Схематично одну из таких операций можно представить следующим образом. Полуовальным или трапецевидным разрезом от 43 до 33 зубов, отступив от переходной складки в области центральных резцов на 10-15 мм, рассекают слизистую оболочку нижней губы и отслаивают фартукообразный лоскут с основанием у переходной складки. Далее смещают высокоприкрепленные ткани подбородка книзу (иногда вместе с надкостницей) на требуемую глубину и тем самым углубляют преддверие. Затем слизистый лоскут укладывают на альвеолярный отросток нижней челюсти и фиксируют швами, тампоном или ортодонтическим пелотом. Рана на слизистой нижней губы частично ушивается, а в основном заживает в дальнейшем вторичным натяжением.

Вторая - это так называемые "закрытые" методики вестибюлопластики, при которых раны после углубления преддверия полости рта закрываются местными тканями. К ним относятся вестибюлопластика с использованием встречных треугольных лоскутов по Лимберту, Y-пластика преддверия, вестибюлопластика по Кручинскому-Артюшкевичу (1985) и др. К закрытым методикам вестибюлопластики также можно отнести операции "туннелизации", основанные на способности растяжения слизистой преддверия полости рта. В этом случае после углубления преддверия путем смещения вслепую тканей подбородка книзу через небольшие боковые разрезы по переходной складке в области клыков сразу же одевают ортодонтический аппарат с вестибюлярным пелотом с целью дальнейшего формирования преддверия полости рта.

Третья - это способы вестибюлопластики, заключающиеся в том, что раны на нижней губе и (или) на альвеолярном отростке после углубления преддверия, укрывают свободным кожным или слизистым аутотрансплантатом и др. Следует сразу же сказать, что в детском возрасте эти операции (с целью устранения заболеваний краевого пародонта) не применяются.

Мы считаем, что в детском возрасте наиболее целесообразны методы вестибюлопластики "закрытого" типа. В нашей клинике чаще всего применяется вестибюлопластика местными тканями с применением встречных треугольных лоскутов по Лимбергу (А.С. Артюшкевич, 1981). Сущность операции заключается в выкраивании двух больших встречных треугольных лоскутов на слизистой нижней губы. Основной разрез делают по ходу уздечки нижней губы от альвеолярного отростка и не доходя 0,5 см до границы красной каймы нижней губы. Дополнительные боковые разрезы проводят под углом 70-80 градусов. Лоскуты мобилизуют и взаимно перемещают. Высоко прикрепленные мягкие ткани, в том числе и мышцы подбородка, смещают книзу не менее чем на 10 мм. При этом не рекомендуется в детском возрасте рассекать и смещать книзу надкостницу альвеолярного отростка, то есть осуществлять так называемую фенестрацию, так как это может привести к нарушению апериостального роста альвеолярного отростка нижней челюсти. Заканчивается операция ушиванием раны в области преддверия наглухо. Углубление преддверия полости рта происходит за счет перемещения слизистой оболочки с боковых отделов нижней губы и максимального прироста мягких тканей в передне-заднем направлении.

После операции для формирования преддверия полости рта и профилактики рецидива заболевания используется пластинка с вестибюлярным пелотом из мягкой пластмассы (изготовленная заранее), которой больные пользуются 2-3 месяца после операции. После снятия швов показано физиолечение на область рубцов, массаж их с целью профилактики рецидива заболевания вследствие грубого рубцевания мягких тканей в области преддверия.

В послеоперационном периоде всем детям, имеющим аномалии положения зубов и прикуса, должно проводиться в обязательном порядке ортодонтическое лечение. По нашим данным (А.К. Корсак, 1995),в тех случаях, когда после вестибюлопластики ортодонтическое лечение не проводилось (при наличии показаний), у детей сохранялись клинические симптомы заболевания краевого пародонта (рецессия десны, гингивит, маргинальный периодонтит и др.), что свидетельствует о важности именно комплексного (терапевтического, хирургического и ортодонтического) лечения детей с данной патологией.