8.Аномалии количества и прорезывания зубов

К аномалиям количества зубов относят гипердентию и гиподентию. В виду того, что хирургические методы лечения гиподентии (имплантация зубов, пересадка зачатков зубов и др.) в детском возрасте применяются исключительно редко, мы останавливаться на этой проблеме не будем.

В детском возрасте хирургическое лечение проводится чаще всего при гипердентии. Сверхкомплектные зубы в детском возрасте локализуются преимущественно (около 95%) в области центральных и боковых резцов верхней челюсти. Клинически патология проявляется, как правило, в сменном прикусе. Наличие сверхкомплектных зубов в толще альвеолярного отростка вызывает ретенцию (задержку прорезывания) комплектных постоянных зубов или (и) их аномалийное положение в зубном ряду (диастема, тортоаномалия, оральное или вестибюлярное положение и др.). Несмотря на аномалию положения, зубы эти устойчивы, а перкусия их безболезненна. Альвеолярный отросток при этом утолщен, пальпация его безболезненна. Слизистая альвеолярного отростка бледно-розовая. Если же сверхкомплектный зуб прорезался, то диагностика заболевания не представляет трудностей. Тем не менее, все больные с данной патологией нуждаются в рентгенологическом обследовании, так как сверхкомплектных зубов у одного больного может быть несколько, зубы эти часто имеют аномальную форму, размеры, локализацию и др.

Лечение детей с данной патологией, как правило, комплексное (хирургическое и ортодонтическое) в зависимости от клинико-рентгенологической картины заболевания. Если сверхкомплектные зубы вызывают аномалию положения комплектных постоянных зубов или же другие патологические состояния (боль, гайморит, фолликулярная киста, остеомиелит и др.), то эти зубы следует удалить с последующим проведением ортодонтического или другого лечения. Если же сверхкомплектные зубы расположены в зубном ряду и не вызывают эстетических и функциональных нарушений, то хирургическое лечение больных не требуется.

При локализации сверхкомплектных зубов во фронтальном отделе верхней челюсти оперативный доступ наиболее целесообразен со стороны неба. Для удаления ретинированных сверхкомплектных зубов в этом случае требуется отслойка слизисто-надкостного лоскута в переднем отделе твердого неба и удаление кортикальной пластинки челюсти. Вестибюлярное положение этих зубов по отношению к комплектным постоянным зубам встречается исключительно редко. После удаления сверхкомплектных зубов практически все дети нуждаются в ортодонтическом лечении.

К аномалиям прорезывания зубов относят преждевременное прорезывание и ретенцию зубов.

При преждевременном прорезывании постоянного зуба главная задача врача заключается в том, чтобы сохранить этот зуб, корень у которого еще совсем не сформирован. С целью защиты зуба от функциональной нагрузки применяют различные защитные приспособления (пластинки, каппы и др.), которыми больные пользуются до формирования корня зуба.

Ретенция зуба - это задержка прорезывания его. Ретинированными называют зубы, находящиеся в толще альвеолярного отростка после оптимальных сроков их прорезывания, у которых закончилось или заканчивается формирование корней. Патология в детском возрасте встречается не так уж и редко - у 3% детей, находящихся на лечении у хирурга-стоматолога (А.К. Корсак, Т.Н. Терехова, 1999). Чаще встречается у мальчиков (64%). Ретинированными чаще всего бывают отдельные постоянные зубы, но могут встречаться и случаи множественной ретенции постоянных зубов (херувизм и др.). Причины ретенции отдельных комплектных постоянных зубов разнообразны. Это может быть травма зубов и челюстей, воспалительные процессы в челюсти, недостаток места в зубном ряду, гипердентия, неправильное положение зачатка зуба, однотогенные и др. опухоли и т.д. При клиническом обследовании этих детей можно выявить утолщение альвеолярного отростка челюсти и отсутствие зуба в зубном ряду. Для окончательной диагностики требуется рентгенологическое обследование (внутриротовые рентгенограммы, ортопантомография и др.). По нашим данным, в детском возрасте наиболее часто (85,5%) встречается ретенция центральных и боковых резцов на верхней челюсти, значительно реже (13,0%) выявляется ретенция клыков верхней челюсти и лишь в 1,5% случаев ретенция других зубов. Ретенция резцов верхней челюсти диагностируется обычно в возрасте 8-10 лет, а ретенция клыков - в 13-15 лет. Основная причина ретенции резцов верхней челюсти - наличие в толще альвеолярного отростка сверхкомплектных зубов, а ретенция клыков связана в основном с аномалией положения зачатка зуба и (или) дефицитом места для них в зубном ряду.

Лечение ретенции отдельных постоянных зубов чаще всего комплексное (хирургическое и ортодонтическое) и зависит от причины аномалии, положения зуба в челюсти и степени формирования корня его. Следует отметить, что если корень ретинированного зуба сформирован, то теряется биологическая потенция к его самостоятельному прорезыванию, что часто требует "вытяжения" зуба ортодонтическим путем или его удаления. План лечения больных составляется совместно с врачом-ортодонтом после окончательной постановки диагноза. При составлении плана лечения ребенка возможно несколько принципиальных вариантов решения этой проблемы:

- лечение (в том числе хирургическое) в ближайшее время не проводится;

- лечение проводится с удалением ретинированного зуба;

- лечение проводится с сохранением зуба.

Лечение (в том числе и хирургическое) не проводится в том случае, если ретенция отдельного зуба не ведет к развитию других патологических состояний у ребенка, как то: аномалия положения зубов, болевой синдром, одонтогенная киста, симптомы воспаления, обусловленные ретинированным зубом и др. Альтернатива операции в этом случае - клинико-рентгенологическое наблюдение за больным в динамике.

Лечение с удалением ретинированного зуба (10% случаев) проводится тогда, когда зуб расположен горизонтально или под острым углом к окклюзионной плоскости; если он развернут на 180 градусов; если для него нет или недостаточно места в зубном ряду; если он имеет неправильную анатомическую форму и в других случаях, когда положение зуба не может быть нормализовано ортодонтическим путем. План операции удаления ретинированного зуба составляется в каждом конкретном случае индивидуально в зависимости от клинико-рентгенологической картины заболевания. Однако оперативный доступ к ретинированным клыкам на верхней челюсти осуществляется чаще всего со стороны неба. Операцию в детском возрасте предпочтительнее проводить под общим обезболиванием.

Лечение с сохранением ретинированного зуба условно можно разделить на 2 этапа: этап хирургического вмешательства и этап ортодонтического лечения.

Если ретенция постоянных зубов обусловлена наличием в толще альвеолярного отростка челюсти сверхкомплектных зубов, то их следует удалить с последующим применением мер для стимуляции прорезывания комплектных зубов (раздражающие пластинки, накусочные пластинки, массаж, физиотерапия и др.). В том случае, когда корни ретинированных постоянных комплектных зубов еще не сформированы, применение вышеуказанных мероприятий в течение 6-12 месяцев дает положительные результаты. Если же консервативные мероприятия были безуспешными, то следует прибегнуть к оперативному вмешательству - обнажению коронок ретинированных зубов. Последующая нормализация положения этих зубов проводится с помощью ортодонтических аппаратов (оптимальнее всего брекет-систем). В тех случаях, когда изначально выявлено, что корни ретинированных зубов сформированы или зубы расположены под углом, то применение консервативных мероприятий (раздражающих пластинок и др.) мы считаем нецелесообразным. В этом случае сразу же после удаления сверхкомплектных зубов следует провести обнажение коронок ретинированных зубов с последующим направлением ребенка к ортодонту.

Таким образом, можно констатировать, что ретинированные комплектные отдельные постоянные зубы со сформированными корнями, имеющие вертикальное или под углом (не более 45 градусов) положение в толще альвеолярного отростка, можно переместить в зубной ряд ортодонтическим путем после обнажения коронок этих зубов хирургическим путем и создания места для них в зубном ряду. Во время обнажения коронки ретинированного зуба возможно небольшое иссечение кости по направлению вытяжения зуба. В конце операции костную рану тампонируют узкой йодоформной марлей, располагая ее вокруг коронки зуба. Ортодонтическое лечение начинают не позже 12-14 дней после операции после удаления йодоформной марли, еще до полного заживления послеоперационной раны.

В некоторых случаях речь следует вести не столько о ретенции зубов, сколько о их дистопии, когда зубы расположены вне альвеолярного отростка (в области ветви нижней челюсти и т.п.). В этих случаях зубы подлежат удалению только тогда, если они - причиной других патологических процессов (воспаления, опухоли и т.п.). В противном случае необходимо наблюдение за больным в динамике.