Лекция 5 Методы оплаты медицинской помощи и тарифы

МЕТОДЫОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙПОМОЩИ

1.МЕТОДЫ ОПЛАТЫ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Взависимостиотвыбраннойединицывозможныследующиеглавныеметодыоплатыамбула-

торно-поликлиническойпомощи:

1. Гонорарныеметоды:

а) зафактическоеколичествотехнологическихопераций, отдельныхлечебно-диагностическихмеро-

приятий(простыхуслуг);

б) . зафактическоеколичествопосещений;

в). зафактическоеколичествозаконченныхслучаевамбулаторнойпомощи;

2. подушевое финансирование на объем собственной деятельности амбулаторно-

поликлиническогозвена;

3.полноефондодержаниеичастичноефондодержание;

4.оплатазакомплексную амбулаторно-поликлиническуюуслугу(наосновеподушевого

нормативазаобщийобъемвнебольничнойпомощи).

1. Гонорарныеметодыоплатыпредполагаютоплатукаждойдетальнойуслуги. Степеньдета-

лизацииможетбытьразлична. Единицейоплатыможетбытьприемврачаилимедсестры. Иногда расчетыведутсянаосноветарифов, установленныхдляпростыхуслуг. Врачпринимаетпациента, ока-

зываетемунаборуслугиполучаетзаэтогонорарпотвердымтарифам. Этиметодыобъединяетто, чтооплате подлежитфактическийобъемоказанныхуслуг.

Достоинствогонорарныхметодовсостоитвтом, чтоонипозволяютстимулироватьобъем оказываемыхуслуг.

Главныйнедостатокгонорарныхметодов— утратаэкономическойзаинтересованностииответствен-

ностипервичногозвенамедицинскойпомощизаулучшениездоровьяпациентов: чембольшебольныхлюдей,

тембольшепосещенийивышевыручкаполиклиники.

Потенциальныйнедостаток— возможностьнеобоснованногорасширенияобъемауслуг,

превышающегофинансовыересурсыстраховщикаиискажающиезаложенныевпрограммегосударст-

венныхгарантийприоритетыиобъемныепоказатели. Вусловияхслабойинформированностипациентао наборенеобходимых, услугврачимогутнеоправданноувеличиватьчислопосещенийипростыхуслуг, что приводиткзавышениюдлительностиистоимостилечения.

Длянейтрализацииэтогонедостаткастраховщикможетконтролироватьобоснованностьока-

зываемыхуслуг, отказываямедикамвоплатевыявленныхслучаевзавышенияобъемовуслуг.

Гонорарныеметодымогутбытьпреобразованывусловно-гонорарные. Дляэтоготарифынауслу-

гиустанавливаютсявбаллах: каждойуслугесоответствуетопределенноечислобаллов(например, осмотроце-

1

ниваетсяв5 баллов, аФГС— в30 баллов). Приэтомфиксируетсяобщийобъемфинансированияамбулаторных услуг. Медикиполучаютплатузанабранноечислобаллов, ноневышесогласованнойсуммыфинансирования.

Болеесложныйвариантгонорарногометода— оплатазаконченногослучаяамбулаторноголечения. Оп-

латаосуществляетсянаосновенормативнойстоимостилечениянезависимоотфактическогочислапосеще-

ний, фактическогообъёмамедицинскихуслуг. Нормативнаястоимостьобычноопределяетсянаоснове стандартовмедицинскихтехнологийилимедико-экономическихстандартов. Оплатазаконченныхслу-

чаевориентируетврачейнаувеличениечислапролеченныхбольныхисокращениесроковлечения.

2. Подушевое финансирование на объем собственной деятельности амбулаторно-

поликлиническогозвена(территориальнойполиклиники, звенаучастковыхврачейвсоставеполиклини-

киитакдале). Этотметодфинансированияпредполагаетпередачусредствврасчетенаодногозастрахованно-

го, втомчислеиназдорового,которыйможетвообщенеобращатьсякмедикам. Приэтомразмерподушевого

финансированиядифференцируетсявзависимостиотсоставаприкрепившихся. Обычнорассчитываетсякоэф-

фициент, отражающийразницувзатратахповозрастуиполу. Соответственно, поликлиника, ккоторой

приписанобольшестариковидетей, получаетболеевысокийнормативфинансирования.

Достоинстваметода:

1.Этотметоднетребуетобработкисчетовзакаждуюоказаннуюуслугу. Вэтомегодостоинстводля страховщиков.Расходынапроведениерасчетоврезкоснижаются.

2.Повышаетсястепеньпредсказуемостирасходов. Поликлиниканезаинтересованавувеличениичисла

посещений, обследований, консультаций; появляютсястимулыкпрофилактикезаболеваний.

Недостатокметодасостоитвтом,чтооннесоздаетстимуловкинтенсивнойработепервичногозвена.

Пациентанаправляюткспециалистамивстационар,перекладываянанихсвоюнагрузку.

Этотнедостатоквкакой-томеренейтрализуетсяпроведениемэкспертизыобоснованностинаправленийна

госпитализациюикузкимспециалистам.

3. Полноеиличастичноефондодержание. Фондодержание— этометодподушевойоплатыам-

булаторно-поликлиническогозвеназакаждогопациента, прикоторомвнормативеегофинансированияпреду-

сматриваетсяоплатанетолькособственнойдеятельности, ноиуслугдругихмедицинскихорганизаций(по-

ликлиник, диагностическихцентров, стационаровидругих). Это— предварительныйметодоплаты. Учет-

наяединица— комплекснаямедицинскаяуслуга.

Обычноиспользуетсячастичноефондодержание, прикоторомвсоставнормативафинансирова-

ниявходитчастьрасходовнастационарнуюпомощь. Чемширеобъемуслуг, оказываемыхсобствен-

нымисилами, тембольшесредствостаетсявраспоряженииполиклиники. Врезультатеповышаетсяза-

интересованностьвувеличенииобъемавнебольничнойпомощи, снижаетсячислонеобоснованных госпитализаций. Поликлиниказаинтересованавсокращениивызововскоройинеотложнойпомощи,

посколькузакаждыйвызовприходитсяплатить.

2

Недостатокэтогометодавтом, чтоврачимогутнеобоснованнозадерживатьнаправленияпа-

циентоввстационар.

Самымэффективнымусловиемреализацииметодаполногофондодержанияявляетсяконкуренция

медиков.

ВусловияхОМСконтрользаобъемомикачествомоказываемыхуслугосуществляетстраховщик. Его задача— недопуститьзадержекнаправленийпациентоввстационар, атакженадополнительные консультациииобследование.

4. Финансированиенакомплекснуюамбулаторно-поликлиническуюуслугу(подушевое финансированиеполиклиникинаобщийобъемвнебольничнойпомощи). Вэтомслучаеполиклинике передаютсясредстватольконаамбулаторнуюпомощь, включаятевиды, которыеонанеможетпредоставить сама.Вэтотнормативвходятрасходынаспециализированноеобследование, консультированиеилечение.

Притакомметодеоплатынетстимуловкнеобоснованномуувеличениючислапосещений, обсле-

дованийиконсультаций. Врачамполиклиниквыгоднобратьнасебяосновнуюнагрузкупооказанию специализированнойамбулаторнойпомощи, неперекладываяеенадругиеучреждения.

Недостатоквтом, чтополиклиниказаинтересовананаправлятьвстационарытехбольных, кото-

рыхможнолечитьамбулаторно, посколькустационардлянеебесплатен.

Крометого, получивсредстванапроведениеспециализированнойвнебольничнойпомощи,

поликлиникаможетнеобоснованноснижатьобъемобследованийилеченияприконкретномзабо-

левании.

2. МЕТОДЫОПЛАТЫСТАЦИОНАРНОЙПОМОЩИ.

Приоплатестационарнойпомощииспользуютсяследующиеглавныеединицыучетаобъемов:

1.койко-день;

2.законченныйслучайлечения, можетбытьпоотдельнымспециальностям(например,

среднийхирургическийслучайлечения) илипоотдельнымнозологическимединицам, диагностическим группамилидругимединицам,взятыхзаосновукодированияуслуг(например, случайлеченияастмы);

3. оплатанаосновеплановыхобъемовстационарнойпомощи.

Подзаконченнымслучаемпонимаетсясоответствиедостигнутогорезультатадействующимстандар-

там. Чащевсегомедико-экономическиестандарты. Ониустанавливаюттребованиякпроцессуоказанияпо-

мощипокаждомудиагнозу(используемыелекарства, необходимыеиследования, консультацииипроч.) ик результатулечения. Выполнениеэтихтребованийдаетоснованияговоритьозаконченностислучаялечения.

Каждаяизперечисленныхединицучетаможетбытьиспользованаприоплатезафактическиеиза плановыеобъемыстационарнойпомощи. Например, можнооплачиватьбольницетеслучаи, которыесама больницаопределиладлястационарноголечения(т.е.согласиласьсовсеминаправлениямиполиклиники),

3

используяприэтомзаконченныйслучайлечениякакединицуучета. Аможновестирасчетызаплановое

числотакихслучаевнаосноветойжеединицыучета.

1. Оплатапроведенныхкойко-дней. Суммавыплатвэтомслучаеравнапроизведению фактическогочислакойко-днейнафиксированнуюставкузатратнакойко-день. ВРосииобычноис-

пользуетсяпоказателькойко-днейпопрофилямотделений.

Достоинствометода— егопростота. Расчетсбольницамисводитсякподсчетучисладней,

проведенныхпациентомвстационаре.

Недостатки:

1. методстимулируетувеличениесроковпребыванияпациентовнабольничнойкойке. По-

сколькуосновнаянагрузкавстационареприходитсянапервыеднипребываниябольного, апосле-

дующиеднилеченияобходятсянамногодешевле, убольницыпоявляетсязаинтересованностьвувели-

чениичисламенее«дорогостоящих» днейлечения;

2. этотметодслабоучитываетразличиявинтенсивностиистоимостилечениябольныхс разнымидиагнозами.

2. Оплатазаконченногослучаястационарноголечения. Этотметодотражаетреальнуюструк-

туруработвстационаре. Вкачествеединицырасчетовпринимаетсязаконченныйслучайпоотдель-

нымдиагнозамиличаще– подиагностическимгруппам. Вотдельнуюгруппувыделяютсязаболева-

нияспримерноодинаковымизатратаминалечение. Длякаждойгруппыустанавливаетсяединый тариф. Прирасчетеиспользуютсямедико-экономическиестандарты.

Оплатазапролеченногобольногоосуществляетсяненаосновефактическихзатрат, апозаранееоп-

ределеннойстоимостилечениязаконченногослучая.

Достоинствометодавтом, чтовозникаетзаинтересованностьвинтенсификациилеченияисокра-

щениисрокагоспитализации.Больницанезаинтересованадержатьпациентадоокончаниянормативногосрока госпитализации.

Недостаткиметода:

1. таккакоплачиваетсяфактическоечислослучаев, товозникающаяэкономияотсокращения сроковгоспитализацииможетлегкоперекрыватьсяпотерямиотнаращиваниянеобоснованныхгос-

питализаций. Общеечислокойко-днейбудетрасти.

2.больницазаинтересованавсниженииобъемауслуг;

3.большинствослучаевгоспитализациистараютсяотнестикгруппесболеевысокимиставкамивоз-

мещения;

4. возникаетстимулкувеличениюповторныхгоспитализаций. Одинитотжеслучайлече-

нияпревращаетсявдваслучая, подлежащихоплате.

Этинедостаткимогуткомпенсироватьсяпроведениеммедико-экономическойэкспертизы.

4

3.Методоплатынаосновеплановыхобъемовстационарнойпомощи—этометодстимулирования конкуренциимедицинскихорганизаций. План-заказстраховщикаможетразмещатьсянаконкурснойоснове.

Приэтомважнообеспечитьвозможностьсравниватьпараметрызаявок, скоторымивыступаютотдельныеор-

ганизации. Этоважнонетолькодлястраховщикакакпокупателямедицинскойпомощи, ноидлясамихмедиков.

Натакойосновеможнокорректироватьзаявкисучетомдействийдругихорганизаций.

Параметрыконкурсногоотбора— это, преждевсего, объемыпомощи, которыебольницаготоваока-

зать, атакжетребованияккачествумедицинскихуслуг. Последниеформируютсяорганомуправленияздраво-

охраненияистраховщиком. Предпочтениеотдаетсятембольницам, которыеспособныобеспечитьболее высокиепоказателикачества.

Крометого, конкурсноеразмещениезаказаможетбытьоснованонаценеуслуг.

3.ТАРИФЫНАМЕДИЦИНСКИЕУСЛУГИВСИСТЕМЕОМС

Страховаясистемаоплатымедицинскойпомощипосвоейсутиявляетсяадресной. При этомважно, чтобызастрахованнымистрахователямбылапредоставленареальнаявозможность осуществленияконтролязаиспользованиемстраховыхсредств. Главнаяпроблемастраховой медицинызаключаетсявнеобходимостиобеспеченияреальнойдоступностимедицинскойпо-

мощидлязастрахованных. Решениеэтойпроблемытребуетоптимальногораспределенияфи-

нансовыхресурсовнаоплатумедицинскойпомощи, оказываемойразличнымгруппамнаселе-

ния.

С1993 годавРоссииначалосьформированиемеханизмовфинансовоговзаимодействия ирасходованиясредстввсистемеобязательногомедицинскогострахования(ОМС). Всоответ-

ствиисдействующимзаконодательствомстрахователивобязательномпорядкеперечисляют страховыевзносывтерриториальныефондыОМС, которыеаккумулируютихизаихсчетвпо-

следующемосуществляютфинансированиестраховщиков(тоестьстраховыхмедицинскихор-

ганизацийилифилиаловтерриториальногофондаобязательногомедицинскогострахования) по заранеерассчитаннымдифференциальнымсреднедушевымнормативам.

Медицинскиеучреждения, независимоотформысобственности, могутфинансироваться страховщикаминаосновесоответствующихдоговоровпутемоплатымедицинскихуслугпоза-

ранеесогласованнымтарифамилипофинансовымнормативам, которыемогутбытьиндивиду-

альнымидлякаждогоконкретногоЛПУилигрупповымидляоднотипныхЛПУ.

Цена- денежноевыражениестоимоститовара(услуги), рыночныйпараметр, характери-

зующий экономическиеотношениямеждупродавцамии покупателями поповодукупли-

продажитоваровиуслуг.

Тарифы намедицинскиеуслуги- цены, устанавливаемыепосоглашениюсторон. Они устанавливаютсятольконатевиды медицинской помощи, которыевключаютсявтерритори-

5

альныепрограммыобязательногомедицинскогострахованияиотражаютденежныесуммы, оп-

ределяющиеуровеньвозмещениярасходовмедицинскихорганизацийповыполнению этой

программыисоставэтихрасходов. Втарифахдолжнаучитыватьсяследующаяклассификация

расходов:

Расходымедучреждения= Текущиезатраты + Средстванаразвитие

медучреждения

Накаждойтерриториивеличинатарифовиихсоставсоответствуютфинансовымвоз-

можностямсубъектовФедерации.

Вструктуретарифовнамедицинскиеуслугиневыделяетсянисебестоимость, ни

прибыль.

ТарифынамедицинскиеуслугивсистемеОМСустанавливаютсясоглашениеммежду страховымимедицинскимиорганизациями, местнойадминистрациейипрофессиональными медицинскимиассоциациями.

Тарифынамедицинскиеииныеуслугипридобровольноммедицинскомстрахованииус-

танавливаютсяпосоглашениюмеждустраховоймедицинскойорганизациейипредприятием,

учреждениемилилицом, предоставляющимэтиуслуги.

Расчетмеждустраховымиорганизациямииучреждениямиздравоохраненияосуществ-

ляетсяпопрейскуранту. Прейскурантразрабатываетсявсоответствиисметодикойрасчетата-

рифовнамедицинскиеуслуги.

6