Лекция 2 Качество и стандарты

КАЧЕСТВОМЕДИЦИНСКОЙПОМОЩИИСИСТЕМАЕГООБЕСПЕЧЕНИЯ

1. Качествомедицинскойпомощи.

Вцеломпод«качеством» принятопонимать:

1.Совокупностьхарактеристикданногообъекта, отличающихегоотдругихобъектов.

Например, чеммедицинскаядеятельностьотличаетсяотфармацевтическойдеятельностии т. д.

2. Степеньпревосходствапотребительскихсвойствобъектапосравнениюсдругим объектом, имеющимтожефункциональноеназначение. Например, чемультразвуковыеап-

паратысболеевысокойразрешающейспособностьюотличаютсяотаналогичных, носмень-

шейстепеньюразрешенияит. д.

Однимизосновныхпрепятствийдлясозданиясистемыобеспечениякачествавмеди-

цинеявляетсяотсутствиесогласованногопредставленияотом, чтоследуетпониматьпод

«качествоммедицинскойпомощи».

СогласнорекомендацийрабочейгруппыпообеспечениюкачестваЕвропейскогорегио-

нальногобюроВОЗ(1991) деятельностьпоконтролюиобеспечению, качествамедицинской помощидолжнаосуществлятьсясучетомчетырехкомпонентов:

1.безопасностимедицинскойпомощи;

2.доступностимедицинскойпомощи;

3.оптимальностимедицинскойпомощи;

4.удовлетворенностипациентов.

Выделяюттрисоставляющиекачествамедицинскойпомощи:

1.структурноекачество(качествоструктуры);

2.качествотехнологии(качествопроцесса);

3.качестворезультата.

Структурноекачество— этосоставляющаякачествамедицинскойпомощи, описы-

вающаяусловияееоказания.

Впонятие«условия» включают: квалификациюкадров, наличиеисостояниеобору-

дования, состояниезданийипомещений, лекарственноеобеспечение, рациональностьис-

пользованиявсехвидовресурсов, финансированиеЛПУит. д.

Структурноекачествоможетопределятьсянадвухуровнях:

1 уровень: поотношению кмедицинскомуучреждениювцеломсегоматериально-

техническойбазой, кадровымобеспечением, организациейработы, сервиснымиусловиями.

Условияоказаниямедицинскойпомощивучреждениимогутоцениватьсясамим ЛПУ, органомуправленияздравоохранением, субъектами, осуществляющимиоп-

1

латуоказываемыхмедицинских услуг. Наиболееполнаяоценкаосущест-

вляетсявпроцесселицензированияиаккредитации медицинскихучрежде-

ний.

2 уровень: поотношениюккаждомумедицинскомуработникувотдельности.

В этом случаеоцениваютсяпрофессиональныекачествамедицинскогоработника.

Процедураоценкисводитсяксдачеэкзаменовизачетовпоокончаниипрохождениятойили инойформыпоследипломнойподготовки, атакжеаттестацииисертификацииперсонала.

Качествотехнологии— этосоставляющаякачествамедицинскойпомощи, описы-

вающаяпроцессоказаниямедицинскойпомощи.

Качествотехнологииописываеталгоритмоказаниямедицинскойпомощиотмомента постановкидиагнозадоокончаниялеченияихарактеризует, насколькобылоптимален комплекслечебно-диагностическихмероприятий, оказанныхконкретномубольному. При этомпредполагается, чтообъемвыполненныхманипуляцийдолженбытьнеменьше, ине большеоптимального, апоследовательностьихвыполнениястроговыдержана. Еслинале-

чениебольногобылозатраченобольшесредств, чемэтонеобходимо, такаяпомощьнебудет признанакачественной, дажепридостижениихорошихрезультатовлечения.

Качествотехнологииоцениваетсятольконаодномуровне— поотношениюккон-

кретномупациентусучетомклиническогодиагноза, видовсопутствующейпатологии, воз-

растабольногоидругихбиологическихфакторов.

Однимизпараметров, характеризующихкачествотехнологии, можетявлятьсянали-

чиеилиотсутствиеврачебныхошибок.

(Врачебнаяошибка— этотакоедействиеилибездействиеврачаприоказаниипомо-

щипациенту, котороеспособствовалоилимоглоспособствоватьувеличениюилинесниже-

нию рискапрогрессированияимеющегосяупациентазаболевания, возникновениянового патологическогопроцесса, неоптимальномуиспользованию ресурсови неудовлетво-

ренностипациентаотеговзаимодействиясмедицинскойподсистемой.)

Качестворезультата— этосоставляющаякачествамедицинскойпомощи, описы-

вающаярезультатоказаниямедицинскойпомощи. Тоестьотношениефактическидостиг-

нутыхрезультатовкпланируемым.

Взависимостиотоцениваемогообъектаподпланируемымирезультатамипонимают:

1.динамикусостоянияздоровьяконкретногопациента;

2.результатылечениявсехбольныхвЛПУзаотчетныйпериод;

3.состояниездоровьянаселениятерритории.

Поэтомукачестворезультатаможнооцениватьнатрехуровнях:

2

1. Поотношениюкконкретномубольному— вэтомслучаеоценивается, насколько,

достигнутыерезультатылеченияданногопациентаблизкиквозможнымрезультатамего лечениясучетомклиническогодиагноза, возрастаит.д.

2. Поотношениюковсембольным, обратившимсявЛПУзакакой-либопериод(обычно загод). Впрактикелечебныхучрежденийиспользуетсямножествопараметров, характери-

зующихкачестворезультаталечения. Особоеместосрединихзанимают: летальность, после-

операционнаялетальность, частотапослеоперационныхосложнений.

3. Поотношениюкнаселениювцелом, т.е. качестворезультатамедицинскогообслужи-

ваниянаселения. Этотуровеньоценкикачестварезультатахарактеризуютпоказателиздо-

ровьянаселения(заболеваемости, смертности, младенческойсмертности, рождаемостиит.

д.).

Всесоставляющиекачествасвязанымеждусобойиоказываютвлияниедругнадруга:

Принизком уровнекачестваструктуры довольносложнообеспечитьприемлемый уровенькачестватехнологии. Нарушениетехнологиидиагностикиилечениявбольшинстве случаевприведеткнеблагоприятнымрезультатамлечения. Высокийуровеньструктурного качества— толькопотенциальная, ноневсегдареализуемаявозможностьиметьвысокий уровенькачестватехнологииирезультата. Такуювзаимозависимостьопределяюткак«прин-

ципнегатива».

2. Системаобеспечениякачествамедицинскойпомощи.

Всистемекачествамедицинскойпомощивыделяюттривзаимосвязанныхэлемента:

1.участникиконтроля(т. е. ктодолженосуществлятьконтроль);

2.средства(спомощьючегоосуществляетсяконтроль);

3.механизмыконтроля(т.е. последовательностьдействий).

Нормативнаябазаделитвсехперечисленныхучастниковконтролянадвазвена:

1. ведомственное: медицинскиеучрежденияиорганыуправленияздравоохране-

нием;

2. вневедомственное: общественныеобъединенияпотребителей; лицензирующие органы здравоохранения; страховыемедицинскиеорганизации; профессиональныемеди-

цинскиеассоциации; фонды обязательногомедицинскогострахования; исполнительные органы Фондасоциальногострахования; государственныемедицинскиеобразовательные учреждения; страхователей; органы Государственной санитарно-эпидемиологической службыидр.

1. Ведомственноезвеноосуществляетконтрольвсехкомпонентовкачествамеди-

цинскойпомощи, ивключает:

3

1. оценку состояния и использования кадровых и материально -

техническихресурсовЛПУ;

2. оценкупрофессиональныхкачествмедицинскихработников(аттестацияперсона-

ла);

3.экспертизупроцессаоказаниямедицинскойпомощиконкретнымпациентам;

4.выявлениеиобоснованиедефектов, врачебныхошибокидругихфакторов, оказав-

шихнегативноедействиеиставшихпричинойсниженияэффективностимедицинскойпо-

мощи;

5. подготовкарекомендацийдляруководителейЛПУиоргановуправленияздраво-

охранением, направленныхнапредупреждениеврачебныхошибокидефектоввработеи способствующихповышениюкачестваиэффективностимедицинскойпомощи;

6. изучениеудовлетворенностипациентовотихвзаимодействияссистемойздраво-

охранения(контролькачестварезультата);

7. расчетианализпоказателей, характеризующихкачествоиэффективностьмеди-

цинскойпомощи;

8. выборнаиболеерациональныхуправленческихрешенийиконтрользаихреализа-

цией.

НауровнеЛПУконтролькачествамедицинскойпомощиосуществляется:

—заведующимиподразделениями(перваяступеньэкспертизы);

—заместителямируководителейучрежденийпоклинико-экспертнойработе, лечеб-

нойпомощиидр. (втораяступеньэкспертизы);

— клинико-экспертнымикомиссиямиучреждения(третьяступеньэкспертизы).

Науровнеорганауправленияздравоохранениемконтролькачестваосуществляется:

—клинико-экспертнымикомиссиямиоргановуправлениявсехуровней;

—главнымиштатнымиивнештатнымиспециалистамиоргановуправлениявсех

уровней;

Внеобходимыхслучаяхпривлекаютсясотрудникивузов, НИИидругихучреждений

надоговорнойоснове.

2.Вневедомственноезвеноконтролякачествавключает:

1)анализрезультатовоказаниямедицинскойпомощинаселению;

2) изучениеудовлетворенностипациентовоказанноймедицинскойпомощью; 3) проверкувыполнениядоговорныхобязательствмеждустрахователемистраховщи-

ком;

4) проверкувыполнениядоговорныхобязательствмеждуучреждениямиздравоохранения истраховымимедицинскимиорганизациями;

4

5) контрольсоблюденияинструкцииопорядкевыдачидокументов, удостоверяющих

временнуюнетрудоспособность;

6) оценкувозможностейучрежденийздравоохранениягарантироватьтребуемыйуро-

венькачествамедицинскойпомощи;

7) контрольправильностиприменениятарифовисоответствиепредъявленныхкоп-

латесчетоввыполненномуобъемумедицинскойпомощиит.д.

Компетенциялицензирующегооргана:

1) контрользабезопасностьюмедицинскихуслугдляпациентаиперсонала, ихсоот-

ветствиеустановленнымстандартамприпроведениилицензированияиаккредитацииучре-

жденийздравоохраненияисертификацииспециалистов;

2)контрользавыполнениемлицензионныхусловий;

3)выдачалицензийисертификатовюридическимлицамигражданам;

4)участиевформированиивневедомственноймедицинскойэкспертизыирегистра экспертовнатерриториисубъектаФедерации.

Компетенциястраховоймедицинскойорганизации:

1) организацияиосуществлениеконтролякачества, объемаисроковоказаниямеди-

цинскойпомощиштатнымиивнештатнымиэкспертамиврамкахзаключенныхдоговоров обязательногоидобровольногомедицинскогострахования;

2) определениесоответствияпредставленныхкоплатесчетовзаоказанныемедицин-

скиеуслугиихистинномуобъемуикачеству(дляобязательногомедицинскогострахования

— итерриториальнойпрограммеОМС), справомчастичноилиполностью невозмещать затраты;

3) предъявлениепретензийиисковлечебно-профилактическимучреждениямповоз-

мещениюущерба, причиненногозастрахованнымгражданамидр.

Компетенциястрахователя:

1) осуществлениеконтролязасоблюдениемусловийдоговорамедицинскогострахо-

вания;

2) получениенеобходимойинформацииоборганизациях, имеющихправоосущест-

влятьэкспертизукачествамедицинскойпомощинаселению, ипорядкеихдеятельности; 3) получениеотстраховщиковинформацииосостояниимедицинскойпомощизастра-

хованнымимерахпоеесовершенствованию; 4) доведениедосведениязастрахованныхрезультатовэкспертнойоценкикачестваме-

дицинскойпомощиипринятыхмерахпоееулучшению; 5) перезаключениедоговорамедицинскогострахованияпринеоднократныхисерь-

езныхнарушенийвоказаниимедицинскойпомощи.

5

Компетенцияпрофессиональныхмедицинскихассоциаций(впределах, опреде-

ленныхучредительнымидокументамииУставом):

1) организацияэкспертизы качествамедицинскойпомощи, оказываемойлечебно-

профилактическимиучреждениямиилицами, занимающимисячастнойпрактиков, являю-

щимисячленамиэтойассоциации; 2) участиевразработкестандартовкачествамедицинскойпомощи, программикри-

териевподготовкиповышенияквалификациимедицинскихкадров, соглашенийпотарифамна медицинскиеуслуги; участиевформированиирегистраэкспертов;

3) участиевработекомиссийпоаттестациимедицинскихработников, аккредитации илицензированию деятельностиучрежденийздравоохранения, квалификационныхэкзаме-

национныхкомиссиях.

3. Основныесредстваконтролякачествамедицинскойпомощи.

Косновнымсредствамконтролякачествамедицинскойпомощиотносят:

1.медицинскиестандарты;

2.экспертнаяоценка;

3.показателидеятельностимедицинскогоработника, ЛПУпоказателиздоровьяна-

селения.

1. Стандарты- этонормативно-техническиедокументы, регламентирующиенормы,

правила, обязательныетребованиякобъектустандартизациииутвержденныекомпетентным

органом.

Достоинствамедицинскихстандартовкаксредстваконтролякачествамедицинскойпо-

мощи:

1.этоболееобъективноесредствоконтроляпосравнениюсэкспертнойоценкой.

2.онихарактеризуютсявысокой«пропускнойспособностью». Прииспользовании стандартовможнопровестиоценкубольшегочислаобъектов(например, случаевоказа-

нияпомощи)

Недостаткимедицинскихстандартовкаксредстваконтролякачествамедицинскойпо-

мощи:

1.потребностьвзначительныхфинансовыхитрудовыхзатратахприразработкестан-

дартов.

2. невозможноразработатьстандартыповсемсоставляющимкачествамедицинской помощи, учитывающиевсемногообразиефакторов, влияющихнаэтусоставляющую.

2. Экспертизакачествамедицинскойпомощипредусматриваетсопоставлениере-

альныхусловийоказаниямедицинскойпомощи, действийврача, достигнутыхрезультатов лечениясмнениемэкспертаотом, какимионидолжныбыть.

6

Достоинстваэкспертнойоценкикаксредстваконтролякачествамедицинскойпомощи: 1. использованиеэкспертнойоценкитребуетзначительноменьшихсредствпосрав-

нениюсразработкойииспользованиеммедицинскихстандартов.

2. высококвалифицированныйэкспертможетучитыватьвсефакторы, влияющиенауро-

венькачествамедицинскойпомощи.

Возможностиучрежденияоказыватьмедицинскиеуслугинужногоуровнякачестваоце-

ниваютсявпроцессеаккредитацииЛПУнаосновеэкспертнойоценки. Втожевремясо-

гласнозаконуРФ«ОмедицинскомстрахованиигражданРоссийскойФедерации» аккредита-

циямедицинскихучреждений— этоопределениеихсоответствияустановленнымстандар-

там.

3. Профессиональныекачествамедицинскогоработникаоцениваютсявпроцессе

аттестацииисертификацииперсонала.

Качествотехнологииирезультатлеченияконкретногобольногооцениваютсявна-

стоящеевремянаосновеэкспертнойоценки. Качестворезультаталечениявсехпациентов ЛПУ и результатамедицинскогообслуживаниянаселенияоцениваютсянаосновеис-

пользованияпоказателейдеятельностиЛПУипоказателейздоровьянаселения.

7