Лекция 3 Типы систем финансирования здравоохранения

ТИПЫ СИСТЕМ ФИНАНСИРОВАНИЯЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Системыфинансированияздравоохраненияможноклассифицироватьподвумпризна-

кам:

1.поисточникуформированиясредств

2.поформеихраспределения.

Источникиформированиясредствневсегдавлияютнаформыихраспределения, систе-

мысоднимитемжеисточникомформированиясредствмогутиметьразныехарактеристики

распределения.

1. Типысистемпоисточникуфинансирования.

Источникамифинансированиямогутбыть:

1.Общиеналоговыедоходывсехвидовиуровней.

2.Целевыеналоговыепоступления.

3.Целевойвзноснаобязательноемедицинскоестрахование(илиналогназаработную

плату).

4. Личныесредствагражданииныеисточники.

Общиеналоговыедоходывсехвидовиуровней. Книмотносятся: налогинаприбыль,

налогинадобавленнуюстоимость, подоходныйналогидр. Онипоступаютвгосударственный илимуниципальныйбюджет, азатемраспределяютсяпоразнымотраслям. Решающую роль прираспределениисредствимеютсложившиесябюджетныеприоритеты.

Система, базирующаясянаобщихналоговыхдоходах, называетсябюджетной.

Целевыеналоговыепоступления. Книмотносятсяналоги, устанавливаемыенаопре-

деленныетовары(чащевсего, напродажуалкоголяитабака). Установленнаячастьпоступле-

нийотсбораэтихналоговвцелевомпорядкенаправляетсяназдравоохранение. Этотвиднало-

ганехарактеризуетсистемуфинансированияздравоохранения, посколькуявляетсядополни-

тельнымкосновномуисточникуфинансированияиегодолявформированиисредствздраво-

охранениянезначительна.

Целевойвзноснаобязательноемедицинскоестрахование. Этоможетбытьвзносна обязательноемедицинскоестрахование(РФ), аможетбытьединыйвзноснасоциальноестра-

хование(единыйсоциальныйналог). ВзноснаОМСобычноисчисляетсяввидефиксированно-

гопроцентакфондуоплатытрудаивРоссиивыплачиваетсятолькоработодателями.

Системы, основанныепреимущественнонацелевомвзносенамедицинскоестрахование,

получилиназваниесистемобязательногомедицинскогострахования. Иногдаихназываютсис-

темамисоциальногострахования. ВбольшинствестранВосточнойЕвропы, втомчислеивРФ,

1

этисистемыполучилираспространениевформесочетаниястраховогоибюджетногофинанси-

рования, тоестькакбюджетно-страховыесистемы.

Личныесредствагражданииныеисточникифинансирования. Этисредстванепро-

ходятчерезканалыгосударственногоперераспределенияипоступаютвмедицинскиеоргани-

зациивформепрямойоплатымедицинскихуслуг. Крометого, этомогутбытьдоходыЛПУот аренды, отпродажимедицинскихтехнологийидр. Вкачествеиныхисточниковфинансирова-

ниямогутвыступатьблаготворительныефонды, средстваработодателей, направляемыенасоз-

даниесобственноймедицинскойбазы, пожертвованияиальтернативныеисточникифинанси-

рования(ссуда, лизинг, факторинг).

Личныесредстванаселениякакосновнойисточникоплатымедицинскойпомощиявля-

ютсяосновойчастнойсистемыфинансирования.

Ниводнойстраненесуществуетвчистомвидебюджетной, страховойиличастнойсис-

темыфинансирования. Системыфинансированияздравоохраненияоснованы надоминирую-

щемисточникефинансирования.

Бюджетнаясистемапоопределению являетсягосударственнойсистемойфинансирова-

ния, поэтомуихиногданазываютгосударственнымисистемами. В такихсистемахгосударство являетсясобственником значительнойчастимедицинскихучреждений, органы управления осуществляютпланированиездравоохраненияимногодругихфункцийпрямогоуправления отраслью.

ВсистемахОМСучастиегосударствапринимаетболеемягкиерегулирующиеформы, а

медицинскихорганизацииневсегдапринадлежатгосударству. Темнеменее, системыОМС такжеявляютсягосударственнымисистемамифинансирования, поскольку:

- во-первых, взносыработодателейиработниковносятобязательныйхарактериприни-

маютформуособогоналоганазаработнуюплату;

-во-вторых, поступленияотвзносовявляютсяхотяиобособленной, новсежечастью государственныхфинансов, поэтомуониконтролируютсягосударством;

-в-третьих, государстворегулируетмногиеэлементыэтойсистемы– ставкивзносов,

ценынамедицинскиеуслуги, договорныеотношениямеждустраховщикомимедицинскойор-

ганизацией, размергарантируемогообъемамедицинскихуслугит.д.

2. Типысистемфинансированияпоформеихраспределения(похарактерувзаимо-

действиясмедицинскимиорганизациями).

Поэтомутипуможновыделитьдваосновныхтипасистем:

1.интеграционнуюмодель;

2.контрактнуюмодель.

2

Ихназываютэкономическимимоделямиздравоохранения.

Интеграционнаямодельпредполагаетслияниефункцийфинансирования, управленияи оказаниямедицинскойпомощи. Имуществомедицинскихорганизацийпринадлежитгосударст-

вуилиорганамместнойвласти. ВРоссийскомздравоохраненииподавляющаячастьмедицин-

ских организаций имеет статус государственных или муниципальных лечебно-

профилактическихучрежденийинапрямую управляетсяорганомуправленияздравоохранени-

ем, которыйодновременноявляетсяфинансирующейстороной.

Органыуправлениянетолькоопределяютобщуюстратегиюиприоритетыразвитияот-

расли, ноирегламентируютосновныестороныдеятельностимедицинскихучреждений: опре-

деляютихмощность(например, числобольничныхкоек, амбулаторныхприемов), принимают решениеоперераспределенииресурсовмеждуотдельнымиучреждениями, назначаютруково-

дителейипрочее. Втакоймоделиправамедицинскихучрежденийограничены.

Теоретическиинтеграционнаямодельэкономическихотношенийобеспечиваетвысокую степеньуправляемостисистемой. Напрактикедляэтоготребуетсямножествоусловий, главные изкоторых– этовысокийуровеньпланированияиготовностьмедиковработатьврамкахко-

манднойсистемы.

Недостаткимодели– этоотсутствиевозможностидляманевраресурсами, бюрократи-

зацияотношений, слабаяориентациянапотребительскийспрос, отсутствиеэкономическоймо-

тивациимедиков.

Поэтомуинтеграционную модельэкономическихотношенийсталипреобразовыватьв контрактнуюмодельнаосноверазделенияфункцийфинансированияиоказаниямедицинской помощи.

Контрактнаямодельстроитсянаэкономических, аненаадминистративныхотношени-

яхмеждуфинансирующейсторонойимедиками. Основойэтихотношенийявляетсяразделение функцийфинансированияиоказаниямедицинскойпомощи.

Контрактнаямодельпредполагаетвыборгражданамимедицинскойорганизациииврача.

Утверждаетсяпринцип«деньгиследуютзапациентом». Практическиэтотпринципможетосу-

ществлятьсядвумяспособами.

1 – пациентсамостоятельноилипонаправлениюмедиковвыбираетмедицинскуюорга-

низациюиврача, участвующихвпрограммегосударственныхгарантий, иполучаетнеобходи-

муюмедицинскуюпомощьвпределахобъемаиусловий, определяемыхэтойпрограммой. Фи-

нансирующаясторонаоплачиваетполученную медицинскую помощь, предварительнооцени-

ваяееобоснованность, качественныехарактеристикииконечныерезультаты. Вреальнойжиз-

нивыборместаполучениямедицинскойпомощизависитоторганизацииоказаниямедицин-

3

скойпомощи. Вмногоуровневойсистемевыборпациентачащевсегоопределяетсярешениями медиковболеенизкогозвенапервичноймедико-санитарнойпомощи.

2 – заключениедоговоровстемимедицинскимиорганизациями, укоторыхболеевысо-

киепоказателидеятельностиикоторыепользуютсянаибольшимспросомуврачейинаселения.

Вэтомслучаеуправляющеевоздействиефинансирующейсторонынамногосильнее. Онаана-

лизируетсложившиесямаршрутыпациентов, определяетихрациональностьизаключаетдого-

ворыснаиболееэффективнымизвеньяминаоказаниепланируемыхисогласованныхобъемов медицинскойпомощи. Основойпринятиярешенияовыборемедиковявляется: текущаяинфор-

мацияофактическомпотреблениимедицинскихуслугибазаданныхопотребительскихпред-

почтениях.

Контрактнаямодельпредполагаетдополнительныезатратынаосуществлениедоговор-

ныхотношений. Чтобызаключитьдоговорспоставщикамимедицинскихуслуг, финансирую-

щаясторонадолжнапровестианализихдеятельности, сформироватьпланыоказаниямедицин-

скойпомощи, согласоватьихспланамимедиков, заключитьдоговоры, организоватьихмони-

торингиоценку.

Встранахсконтрактноймодельюрасходывыше, посравнениюсостранамисинтегра-

ционноймоделью. Условиеихоправданности– обеспечениеболеевысокихконечныхпоказа-

телейдеятельностиздравоохраненияиэкономииресурсов.

Контрактнаямодельэкономическихотношенийможетдействоватьприлюбойсистеме финансированияздравоохранения. Дляэтогонеобходимособлюдение, какминимум, двухус-

ловий:

1. Органуправленияздравоохранениемотказываетсяотпрямогоуправлениямедицин-

скимучреждениемистроитотношенияснимнадоговорнойоснове.

2. Медицинскоеучреждениеобладаетхозяйственнойсамостоятельностью.

Чембольшестепеньнезависимостисторон, темширевозможностиосуществлениякон-

трактноймодели. Вбюджетнойсистеметруднейобеспечитьэтунезависимость, посколькуча-

щевсегоосновнаячастьмедицинскихучрежденийпринадлежитгосударству. ВсистемеОМС потенциалреализацииконтрактноймоделивпринципевыше. Ноивэтойсистеменеснимается вопрособобеспеченииреальнойхозяйственнойсамостоятельностигосударственныхимуни-

ципальныхЛПУ.

ФИНАНСИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ

1. Формированиесредств. ВажнейшаяхарактеристикасистемыОМС– целевоеформи-

рованиесредствназдравоохранение. Взносыработодателейиплатежимуниципальныхорганов

4

нанеработающуючастьнаселенияидутневобщийбюджет, анепосредственнонануждыздра-

воохранения. Здравоохранениеменьшезависитотсложившихсябюджетныхприоритетов.

Длястран, гдеэтиприоритетыскладываютсятрадиционноневпользуздравоохранения,

переходнастраховуюформумобилизациисредствможетдатьотраслидополнительныесред-

ства.

ВРоссиинаблюдаетсяобратнаякартина. Государственныерасходынануждыздраво-

охранения(бюджетывсехуровнейисредстваОМС) сокращалисьиабсолютноиотносительно.

СампосебепереходнаОМСнеобеспечиваетавтоматическогопривлечениядополни-

тельныхсредств. Новыйисточникфинансирования– этосовсемнеобязательноновыефинан-

совыепоступления. Возможнаситуация, когдановыйисточникнедополняет, азамещаетста-

рый. ИменнотакипроизошловРоссии. ВведениевзносаработодателейнаОМС(3,6% отфон-

даоплатытруда) сталооснованиемдлясокращениябюджетныхассигнованийназдравоохра-

нение.

ОбщееусловиеположительноговлиянияОМС– цельностьэтойсистемы, котораяпред-

полагаетдоминированиеодногоканалапоступлениясредств. ВклассическоймоделиОМСос-

новнымисточникомпоступленийявляетсяналогназаработнуюплату(взносынаОМС), ароль бюджетоввсехуровнейсводитсяквыделениюотносительнонебольшихсубсидий. Вэтихус-

ловияхобъемфинансовыхресурсовотносительнослабозависитотобщихбюджетныхпоступ-

лений.

Преобладаниестраховогоисточникадостигаетсянесколькимиспособами:

1. РазмервзносанаОМСдолженпокрыватьосновнуючастьзатратнаоказаниемеди-

цинскойпомощипогарантируемомугосударством«пакету» медицинскихуслуг. Онустанавли-

ваетсянатакомуровне, чтобыобеспечитьнеобходимыефинансовыересурсынетолькодляра-

ботающейчастинаселения, ноидляосновнойчастинеработающегонаселения. Чемвышераз-

мервзносанаОМС, темменьшезависимостьотбюджетногоисточника.

2. КлассическаясистемаОМСстроитсянасовместномучастииработниковиработода-

телейвформированиисредствздравоохранения. Размервзносовустанавливаетсятакимобра-

зом, чтобыпокрытьрасходынамедицинскуюпомощьнетолькоработающих, ноичленових семей. ВрезультатезарамкамиОМСостаетсянебольшаячастьнаселения, напримеродинокие пенсионерыилибезработные. Нанихиидутгосударственныесубсидии, абольшаячастьнасе-

лениястрахуетсязасчетцелевыхвзносов.

3. Дажеотносительнонебольшойбюджетныйисточникфинансированиядолженбыть жесткозакреплензаконом: т.е. долженбытьустановлентвердыйразмерплатежейправительст-

вазаопределенныеконтингентынеработающегонаселения. Еслиэтогонесделать, тосистему финансированияфактическибудутрегулироватьместныевласти.

5

4. Необходимоустановитьтвердоеправилонаправлениябюджетнойчастивобщие средстваОМС. Тольконатакойосновеможнообеспечитьцеленаправленноераспределение этихсредствпоотдельнымтерриториямимедицинскиморганизациямнаосновеустановлен-

нойсхемы. ВусловияхРоссииместныевластинетольконеохотнонаправляютсредствана здравоохранение, ноистремятсякпрямомуфинансированиюмедицинскихучреждений, минуя каналыОМС.

Итак, системафинансированиядолжнабытьлибопреимущественнобюджетной, либо преимущественностраховой. Такназываемаябюджетно-страховаясистемафинансирования утрачиваетчертыпрежнейсистемы, снимаясбюджетаответственностьзаздравоохранение, но приэтомнеобеспечиваетзначительногопритокасредствотработодателей– всилузаведомо низкойдолицелевыхналоговвобщемобъемефинансированияздравоохранения.

2. РаспределениефинансовыхсредстввсистемеОМС. Распределениесредствмежду страховщикамиможетосуществлятьсятремяглавнымиспособами.

1. Предусматриваетто, чтосборвзносовосуществляетсякаждойстраховойорганизаци-

ей. Одновременновводитсязаконодательнозакрепленноеправилоперераспределениястрахо-

выхвзносовнаосновеустановленнойгосударствомформулыподушевогонормативафинанси-

рования.

2. Сводитсяктому, чтооднаизстраховыхорганизацийвыделяетсявкачествесоциально ответственной. Онастрахуетосновнуюмассунаселения(втомчислегруппысвысокимирис-

ками), ноприэтомотвечаетзаперераспределениесредств. Всеостальныестраховщикинаправ-

ляютвглавнуюстраховуюорганизациюустановленнуюзаконодательнодолюсобранныхвзно-

сов. Этасуммаииспользуетсядляфинансированиястраховщиков(Чехия).

3. Способоснованнасозданииспециальныхгосударственныхорганизаций– фондов ОМС, которыесобираютвзносыизразныхисточниковизатемфинансируютстраховщиковпо дифференцированномуподушевомунормативу. ТакаясистемадействуетвРоссии(Нидерлан-

дах). Этотспособтребуетдополнительныезатратынасодержаниеспециальнойструктуры, но одновременнообеспечиваетрегулированиеиконтрольдеятельностистраховыхорганизацийв системеОМСиравенствопоихроливсистемеОМС.

3. СистемараспределенияфинансовыхсредствОМС: возможнонаосноведвухвари-

антов.

1 вариантдвухканальнаясистемапоступлениясредстввЛПУ. Вэтомслучаепроисхо-

дитразделениедвухисточниковфинансированияпоихназначению. Изсредствбюджетафи-

нансируютсяоднистатьибюджетнойсметыучреждения(например, хозяйственныерасходы),

изсредствОМС– другие. Бюджетявляетсяисточникомоплатыоднихвидовпомощи, средства

6

ОМС– других. Возможноразделениепоисточникамфинансированияилеченияработающихи неработающихграждан.

ЭтотвариантвразличныхвариацияхдоминируетвроссийскойсистемеОМС.

Егодостоинствовтом, чтоонвкакой-тостепенипримиряетинтересыразныхсторон,

стремящихсякконтролюнадфинансамиздравоохранения.

Недостатки:

1. Наличиенесколькихисточниковисубъектовфинансированиямедицинскойпомощи

(территориальныефондыОМС, региональныеорганыуправленияздравоохранением, муници-

пальныеорганы власти) существенноусложняетфинансовыепотокиипоэтомузатрудняет процессфинансовогопланирования.

2. Единаясистемаздравоохраненияраспадаетсянаотдельныечасти, каждаяизкоторых действуетпосвоимправилам. Трудноинтегрироватьразныевидымедицинскойпомощи, обес-

печитьихкоординациюипреемственность.

3.Втехрегионах, гдеизсредствОМСпокрываютсятолькорасходынамедицинскую помощьработающим, алечениенеработающихнапрямуюфинансируетсяизбюджета, дляэтих группнаселенияформируютсяразныестандартыдоступностииобслуживания.

4.Консервируютсяизлишниемощностиучреждений, посколькухозяйственныерасходы финансируютсяизбюджетавнезависимостиотреальнойработыЛПУ.

5.Снижаетсяэффектотновыхметодовоплаты, действующихвсистемеОМС, поскольку бюджетнаячастьфинансированияпоступаетвЛПУвнесвязисобъемамипомощи.

6.Ограничиваетсяхозяйственнаясамостоятельностьучрежденийпопричинеконтроля зацелевымиспользованиемсредствОМС. Подцелевымиспользованиемпонимаетсярасходо-

ваниесредствпоразрешеннымстатьямсметырасходов.

2 вариант– слияниепотоковфинансированияизразныхисточниковнауровневыше ЛПУ. НетолькосредстваОМС, ноиосновнаячастьбюджетныхсредствконцентрируетсявру-

кахфондовистраховыхмедицинскихорганизацийдляпоследующегоихнаправлениявмеди-

цинскиеучреждениянаодноканальнойоснове.

Врациональнойсистемефинансированияздравоохраненияподавляющаячастьгосудар-

ственныхсредств, предназначенныхдляоплатымедицинскойпомощи, должнапоступатьвме-

дицинскоеучреждениеизодногоисточника. Еслисистемастроитсяпопринципумедицинского страхования, тодоминирующаячастьсредствдолжнаследоватьпоканаламОМС(неменее

70%, ареальновРФ– только30%).

Бюджетныесредства, используемыедляоплатымедицинскойпомощи, предусмотренной базовойпрограммойОМС, следуетнаправлятьисключительновфондыОМСвкачествеплате-

жейнастрахованиенеработающегонаселения.

7

БазоваяпрограммаОМСдолжнаохватыватьосновнуючастьвидовиобъемовмедицин-

скойпомощи. Избюджетапокрываютсярасходынаузкийкругсоциальнозначимыхзаболева-

ний, приобретениедорогостоящегооборудования, новоестроительство.

Притакойсистемефинансированиядоговорнаяформавзаимоотношенийсмедицински-

миорганизациямистановитсядоминирующей: страховщикформируетзаказнаобщийобъем медицинскойпомощизастрахованнымиоплачиваетоказанныемедицинскиеуслугипополным тарифам, включающимвсестатьибюджетнойклассификации. Медицинскиеорганизации, в

свою очередь, зарабатываютсредстванапокрытиевсехвидовсвоихтекущихрасходовиос-

новнойчастикапитальныхрасходовзасчетоказаниясогласованногообъемамедицинскойпо-

мощипополнымтарифам.

ВсистемеОМСРоссиистраховщикизаключаютдоговорыпреимущественносгосудар-

ственнымиилимуниципальнымиЛПУ. Последние, хотяиимеютобособленноеотсобственни-

каимущество(статусюридическоголица), темнеменеепринадлежатгосударству. Ихрешения повопросамхозяйственнойдеятельностискладываютсяподсильнымвоздействиеморганов управленияздравоохранениемкакпредставителейсобственникаимущества.

8