блокад, а с невыраженными болями — в эвакуационную, откуда они после исправления иммо­билизации эвакуируются во вторую очередь.

Пострадавшие с осложненной травмой шейного отдела позвоночника, сопровождающейся критическими расстройствами дыхания центрального генеза, направляются на площадку для агонирующих, как не имеющие шансов на благоприятный исход (схема 13.1).

13.3.3. Квалифицированная медицинская помощь

При проведении сортировки пострадавшие в состоянии травматического шока или с вы­раженными нарушениями дыхания направляются в противошоковую, где проводится ком­плекс противошоковой терапии, при необходимости — интубация с переводом на искусствен­ную вентиляцию легких. Следует, однако, помнить, что нарушения дыхания центрального гене-за при повреждениях позвоночника свидетельствуют о повреждении спинного мозга на уровне шейного отдела. Пострадавшие с продолжающимся наружным кровотечением (при ранениях) в первую очередь направляются в операционную для остановки кровотечения.

Обильная ликворея из раны, так же как и кровотечение, является показанием к экстренно­му направлению в операционную для хирургической обработки раны и герметизации ликвор-ных путей.

Направлению в операционную подлежат также пострадавшие с осложненными поврежде­ниями позвоночника с признаками компрессии спинного мозга для выполнения операции де-компрессивной ламинэктомии: при повреждениях шейного отдела — в первую очередь, груд­ного и поясничного отделов — во вторую очередь.

При расстройствах мочеиспускания (осложненная травма позвоночника) вводят постоян­ный катетер в мочевой пузырь.

Пострадавшие с неосложненными повреждениями позвоночника после проведения обез­боливания (блокады) и исправления иммобилизации направляются в госпитальную или сразу на эвакуацию в общехирургический госпиталь.

Пострадавшие с осложненными повреждениями эвакуируются в специализированный ней­рохирургический стационар (для раненных в голову, шею, позвоночник).

13.3.4. Специализированная медицинская помощь

При оказании специализированной помощи выделяют следующие группы пострадавших:

• нуждающиеся в противошоковой терапии и в неотложной хирургической помощи (про­должающееся кровотечение, обильная ликворея, нарастающий отек спинного мозга);

• требующие оперативных вмешательств после дообследования и подготовки: с осложнен­ными и нестабильными неосложненными повреждениями позвоночника (вывихи, переломовы-вихи, переломы);

• неоперабельные по тяжести повреждения или общему состоянию;

• пострадавшие с неосложненными повреждениями позвоночника, требующие консерва­тивного лечения.

При неосложненных повреждениях, сопровождающихся деформацией позвоночного ка­нала и признаками нестабильности на уровне поврежденного позвоночного сегмента, прово­дятся мероприятия, направленные на лечение и профилактику возможных осложнений: — кон­сервативное устранение вывихов и подвывихов позвонков: одномоментное ручное вправление с помощью петли Глиссона (рис. 13.6), скелетное вытяжение (рис. 13.7), галоаппарат (рис. 13.8);

• хирургическое устранение вывихов и подвывихов тел позвонков с последующей опера­тивной стабилизацией;

• декомпренирующие операции с последующей стабилизацией, выполненные задним или передним доступом: передний спондилодез, задняя фиксация позвоночника пластинами Капла-на — Антонова, по Рой-Камиллу, фиксаторами Харрингтона, транспедикулярная фиксация и др. (рис. 13.9).

При неосложненных стабильных переломах тел позвонков в поясничном и нижнегруд­ном отделах применяются следующие методы лечения.

Одномоментная репозиция с последующим наложением корсета. Показана при незначи­тельной (не более половины высоты тела позвонка) клиновидной компрессии. Принцип метода: расправление (реклинация) сломанного позвонка форсированным разгибанием позвоночника с последующим наложением экстензионного корсета до консолидации перелома. Одномомент­ную репозицию производят под наркозом или местной анестезией. Наиболее простым является метод анестезии по Белеру, когда в межостистый промежуток над сломанным позвонком на глубину 2—4 см вводят 20 мл 0,5% раствора новокаина. Местную анестезию дополняют под­кожным введением анальгетиков. Репозицию можно проводить разгибанием позвоночника на разновысоких столах (метод Уотсона — Джонса — Белера) или подтягиванием вверх за ноги больного, лежащего вниз лицом (метод Девиса). Однако более целесообразна репозиция на универсальном ортопедическом столе. В этом случае экстензия позвоночника обеспечивается изменением кривизны пружинящих лент при сближении туб стола (рис. 13.10).

Корсет накладывают в положении разгибания позвоночника непосредственно после одномо­ментной репозиции и рентгенологического контроля. Основная цель — препятствовать сгиба­нию позвоночника, находящегося в положении разгибания. Такой корсет называется экстензи-онным. У корсета должны быть три точки опоры: грудина, лобковый симфиз и поясничный от­дел позвоночника в области максимального лордоза. Необходимо стремиться к тому, чтобы спина больного оставалась открытой. Это облегчит впоследствии воздействие на область спины физиотерапевтических и гигиенических процедур, сделает возможным массаж мышц спины. Корсет накладывают по методу Юмашева, Силина и Таламбума (рис. 13.11). Этот корсет отли­чается от аналогичных экстензионных корсетов тем, что туры гипсового бинта проходят по ли­ниям силовой нагрузки на корсет. Тем самым достигается минимальный расход материала, ос­тается открытой значительная часть туловища, уменьшается масса корсета. С первых дней про­водят физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру. Ходить в корсете разрешают с 3-й недели после репозиции. Снимают корсет через 4—6 мес.

Метод постепенной репозиции. Показания те же, что и для одномоментной репозиции. Принцип метода: репозицию производят путем поэтапного увеличения разгибания позвоночни­ка в течение 1—2 нед с последующим наложением экстензионного корсета. Репозицию осуще­ствляют на постели со щитом посредством подкладывания широких валиков под поясничную область. Через 2—3 дня высоту валика увеличивают и доводят к 7—10-му дню до 10—12 см. Постепенная репозиция может осуществляться с помощью специальных конструкций, обеспе­чивающих возможность постепенного разгибания позвоночника (рис. 13.12). Одновременно с постепенной репозицией проводят занятия лечебной физкультурой, массаж и физиотерапию.

Функциональный метод. Показан при небольшой степени компрессии (не более 1/3 высоты тела позвонка) при отсутствии сдавления содержимого спинномозгового канала. Принцип ме­тода: иммобилизация перелома при помощи постельного режима и продольного вытяжения по­звоночника; ранняя лечебная гимнастика, направленная на создание полноценного «мышечного корсета». Расправление сломанного позвонка при этом не производится. Деформация позво­ночника в дальнейшем корригируется за счет компенсаторного искривления смежных участков позвоночника. Корсет в типичных случаях не накладывают.

Рис. 13.12. Репозиция компресси­онного перелома грудною и пояс­ничного позвонков на пневмати­ческом реклинаторо Юмашева с соавт,

а схема рсклииатора; 1 — 3—воз­душные камеры реклнкатора, 4— пат­рубки для нагнетания воздуха; б — по­ложение больного на реклинагоре.

Для осевой разгрузки применяют продольное вытяжение с помощью подмышечных лямок на наклонном щите. Под область физиологических изгибов подкладывают валики, чтобы обеспе­чить максимальную разгрузку позвоночника. Валики должны быть такой высоты, чтобы вос­полнить имеющийся лордоз, но не усилить разгибание позвоночника. С первых же дней боль­ной должен заниматься лечебной физкультурой. Срок постельного режима (1,5— 2 мес) может быть сокращен при условии использования в вертикальном положении спинодержателя (рис. 13.13). Через 4—6 мес решается вопрос о восстановлении трудоспособности. Однако работа, связанная с большим физическим напряжением, должна быть исключена в течение всего перво­го года после травмы.

Рис. 13.14. Направление ТЯГИ при лечении вытяжением переломов шейных позвонков.

а— сгибагельцых (флекеисишых); б —разгнбательных (экстензиошшх).

Лечение при неосложненных повреждениях шейных позвонков. Одномоментная ручная репозиция переломов и особенно вывихов таит в себе угрозу повреждения спинного мозга, по­этому может проводиться только опытным специалистом после исчерпывающего рентгеноло­гического обследования. Большое распространение получил метод вытяжения петлей Глис-

сона, скелетного вытяжения за теменные бугры (при повреждениях трех верхних позвонков) и галоаппаратом.

При лечении вытяжением флексионных переломов с образованием угла, открытого кпереди, под спину до основания шеи подкладывают валик. Тяга направлена вверх и кзади по отно­шению к больному (рис. 13.14, а). При экстензионном переломе с образованием угла деформа­ции, открытого кзади, валик подкладывают под голову, и тяга направлена вверх и кпереди (рис. 13.14, б). После достижения репозиции, подтвержденной рентгенологически, груз уменьшают до 3—4 кг. Если вытяжение достигалось за счет массы тела на наклонной кровати, то головной конец опускают до высоты 25—30 см.

Дальнейшее ведение может быть двояким.

1. Не ранее 5—7 дней после репозиции вытяжение заменяют корсетом с «ошейником» в корригированном положении шейного отдела. Полукорсет должен опираться на надплечья, грудину, верхний отдел позвоночника, а верхняя часть его должна поддерживать голову, упи­раясь в подбородок и затылочный бугор (рис. 13.15). Сроки иммобилизации корсетом с ошей­ником — 2—3 мес.

Рис. 13.15. Наложение гипсового корсета при переломах шейных позвон­ков.

а — сгибатсльных (флсксаоииых); б раагибателышх (зкстеизисшных).

2. При стабильном переломе дальнейшее ведение может быть и функциональным. Проводят­ся занятия лечебной гимнастикой, физиотерапия и массаж. Срок постельного режима — 1,5—2 мес. Если консервативное вправление вывиха не имело успеха, а также если не предпринима­лась предварительная попытка закрытого вправления, то при наличии неврологических ослож­нений или опасности смещения могут быть произведены оперативное вправление, дискэктомия и передний спондилодез или резекция выступающего кзади тела позвонка с заменой его кост­ным трансплантатом.

Лечение при переломах поперечных и остистых отростков позвонков. При переломах по­перечных отростков после обезболивания места перелома 10 мл 0,5 % раствора новокаина больного укладывают на постель со щитом. Для расслабления поясничных мышц ему можно придать «позу лягушки»: бедра разведены, пятки сомкнуты, под колени подложен валик. Про­водятся занятия лечебной физкультурой, физиотерапия, массаж. Срок постельного режима — 2—3 нед.

При переломах остистьгх отростков в область перелома вводят 5 мл 0,5—1 % раствора ново­каина. При болях анестезию приходится повторять через 2—3 дня. Постельный режим — 2—3 нед.

Лечение при изолированных повреждениях межостистых и надостистых связок. В ран­ние сроки после повреждения связок проводят консервативное функциональное лечение. При поступлении в стационар производят анестезию поврежденных связок. В дальнейшем анесте­зию повторяют с интервалом в 3—4 дня. Больного укладывают на жесткую постель со щитом в положении на спине. Проводят занятия лечебной гимнастикой. Начиная со 2-й недели разре­шается поворачиваться на живот. С этого времени показан массаж спины. Общий срок постель­ного режима — 3—6 нед. Однако лучшие результаты достигаются при использовании корсета. Принцип такого лечения состоит в том, чтобы обеспечить максимальное сближение и иммоби­лизацию разорванных связок на весь период заживления. После анестезии межостистых про­межутков в положении разгибания позвоночника накладывают экстензионный корсет или спи­нодержатель. Таким образом достигается максимальное сближение остистых отростков и при­крепляющихся к ним связок. С больным в корсете проводят занятия лечебной физкультурой, физиотерапию. Срок ношения корсета — 4—6 нед.

а — деформация при псреломовывихе: б — резек­ция фрезой части позвонка; в - удаление задней компактной пластины тела позвонка: г заме­щение тела позвонка траншлатгтатом.

Рис. 13.16. Пере/шия декомпрессия спинно­го мозга в шейном отделе по Юмашеву.

Лечение при осложненных повреждениях позвоночника является самой сложной задачей вертебрологии. В остром периоде оно должно быть направлено в первую очередь на устранение сдавления спинного мозга и окружающих сосудов при его анатомической целостности, стаби­лизацию позвоночника и профилактику осложнений. При малейшем подозрении на продол­жающееся сдавление спинного мозга показана его декомпрессия. Для декомпрессии спинного мозга в грудном и поясничном отделах проводят ламинэктомию задним доступом из линей­ного разреза длиной 15—20 см. Удалению обычно подлежат дужки сломанного позвонка, а также соседних позвонков выше и ниже поврежденного. Мышцы отсекают с обеих сторон ос­тистых отростков и дужек ножницами. Остистые отростки скусывают у оснований костными кусачками. Дужка, расположенная ниже сломанного позвонка, перфорируется круглой фрезой до твердой мозговой оболочки. Начиная с перфорированного отверстия, дужки скусывают ку­сачками Борхардта до суставных отростков. Удаляют сгустки крови, костные осколки. Если твердая мозговая оболочка синюшна, напряжена, не пульсирует, т. е. предполагается наличие субдуральной гематомы, то ее вскрывают продольным разрезом. Гематому отмывают струей физиологического раствора, отсасывают. Узким шпателем проверяют проходимость субду-рального пространства. Вскрытие паутинной оболочки показано при скоплении под ней крови и

при повреждении спинного мозга. Спинномозговой детрит и сгустки крови также отмывают. Микрогематомы отсасывают микроотсосом. Устраняют переднее вдавление содержимого по­звоночного канала, репонируя или резецируя смежные тела позвонков, удаляя обращенные кза­ди костные отломки. В ряде случаев для сближения поврежденных структур спинного мозга (например, корешков конского хвоста) необходима резекция позвоночника с удалением 1—2 позвонков. Разорванные корешки сшивают. При полном анатомическом перерыве спинного мозга реконструктивный этап операции может включать пластику межреберным нервом, сво­бодную пересадку нерва в дефект, электронейростимуляцию и т.д. Хороший результат при час­тичном перерыве спинного мозга получен при пересадке культуры эмбриональной мозговой ткани. В послеоперационном периоде используется гипотермия. Твердую мозговую оболочку зашивают непрерывным обвивным швом или производят ее пластику. Операцию заканчивают прочной фиксацией передних или задних структур позвоночника металлическими конструк­циями, иногда дополняя их костной пластикой. Для задней фиксации чаще всего пользуются пластинами, укрепленными на остистых отростках, или конструкцией Харрингтона. Фиксацию тел позвонков обычно проводят с помощью пластин и шурупов. Мышцы, фасцию, кожу заши­вают с оставлением выпускников. Стабильная фиксация области повреждения позволяет сразу после операции приступить к активизации больного без угрозы вторичного сдавления спинного мозга. В случаях передней компрессии спинного мозга в шейном отделе вместо ламинэктомии целесообразнее провести транскорпоральную (через тело позвонка) декомпрессию спинного мозга и костнопластическое замещение тела позвонка (рис. 13.16). Когда же еще до операции имеется абсолютная уверенность в полном перерыве спинного мозга, проведение декомпресси-онных операций и репонирующих манипуляций не имеет смысла. Операция противопоказана, если при функциональном перерыве спинного мозга выражено поражение стволовых структур головного мозга. Выжидательная тактика оправдана при регрессе неврологической симптома­тики. При операции транскорпоральной декомпрессии спинного мозга в шейном отделе удале­ние смещенного кзади тела позвонка должно проводиться широко — до основания дужек и на всю глубину с удалением задней компактной пластины. Только так можно устранить переднее сдавление спинного мозга. Кроме того, следует удалить заднюю продольную связку, без чего невозможна полноценная ревизия переднего эпидурального пространства. Прочная фиксация трансплантата в дефекте позвоночника призвана обеспечить первичную стабильность шейного отдела. Лечение больных с осложненными переломами позвонков как не-оперированных, так и после операции направлено на профилактику пролежней, восходящей мочевой инфекции, уро-сепсиса, легочных осложнений, а также восстановление утраченных функций и подготовку к протезированию. Для профилактики пролежней применяют кровати специальных конструкций, сложные системы вытяжения, различные круги и «баранки» под выступающие части тела, про-тивопролежневый матрас, частые повороты больного в постели, протирание и массаж. С целью профилактики восходящей мочевой инфекции показано промывание мочевого пузыря раствора­ми антисептиков, медикаментозное лечение, применение катетеров длительного пользования. Для профилактики легочных осложнений проводится дыхательная гимнастика. При отсутствии самостоятельного дыхания прибегают к трахеотомии и вспомогательному или управляемому дыханию, электростимуляции диафрагмы или диафрагмального нерва. Для восстановления ут­раченных функций проводят комплексное медикаментозное лечение, лечебную гимнастику, физиотерапию и ортопедохирургическое лечение.

Вопросы для самоконтроля

1. Укажите рентгенологические признаки нестабильности перелома позвонка:

а) перелом остистых отростков позвонков;

б) перелом поперечных отростков позвонков;

в) компрессия V2 высоты тела позвонка;

г) вывих или подвывих тел позвонков.

2. Укажите симптомы, которые могут отмечаться при переломе позвонка в поясничном отделе:

а) болезненность при осевой нагрузке;

б) болезненность при пальпации остистых отростков;

в) неравномерность остистых промежутков;

г) напряжение мышц спины;

д) напряжение мышц передней брюшной стенки.

3. Какие варианты анестезии из перечисленных показаны при переломе позвонков в поясничном отделе?

а) блокада межреберных промежутков;

б) вагосимпатическая блокада;

в) блокада межостистых промежутков;

г) внутритазовая блокада по Школьникову.

4. Укажите способы транспортировки пострадавшего с подозрением на повреждение позвоночника:

а) на щите в положении на животе;

б) на щите в положении на спине;

в) на мягких носилках в положении на животе;

г) на мягких носилках в положении на спине;

д) на щите в положении Волковича.

5. Укажите точки опоры экстензионного гипсового корсета:

а) лобок, ребра, надплечья;

б) лопатки, лобок, грудина;

в) поясничная область, грудина, лобок;

г) грудина, крылья подвздошных костей, поясничная область.

6. Какие мероприятия из перечисленных должны быть выполнены пострадавшему с переломом позвоночника и сдавлением спинного мозга в остром периоде при оказании первой врачебной помощи?

а) новокаиновая блокада межостистых промежутков;

б) декомпрессивная ламинэктомия;

в) катетеризация мочевого пузыря;

г) люмбальная пункция.

7. Укажите методы лечения стабильного неосложненного компрессионного перелома I поясничного позвонка:

а) реклинация на ортопедическом столе с наложением корсета;

б) постепенная репозиция на реклинаторах;

в) оперативное лечение: фиксация позвоночника пластинами;

г) функциональное лечение.