пища должна быть жидкой, высококалорийной и теплой. В рацион включают бульоны, в кото­рых может быть растворен сваренный дважды и пропущенный через мясорубку фарш, молоч­ные продукты, куриное яйцо, фруктовые соки, какао. К кормлению приступают после туалета полости рта. Оно осуществляется с помощью поильника с надетой на его носик резиновой трубкой длиной около 25 см. Пострадавших с ранениями глотки, гортани и пищевода кормят через носо-пищевой зонд. При ранениях пищевода зонд вводят под эндоскопическим контро­лем и оставляют на 2 нед до рубцевания раны. Пища вливается в зонд через воронку. Когда из-за тяжести повреждения и этот способ исключен, питание пострадавших производится через гастростому или посредством питательных клизм.

Питание пострадавших с нарушениями функции органов полости рта и шеи чрезвычайно от­ветственная задача. Такие пострадавшие теряют большое количество жидкости со слюной, ко­торую не могут проглатывать, в результате они быстро обезвоживаются.

На всех этапах эвакуации пострадавшие с нарушениями функции органов рта и шеи нуждаются в утолении жажды и голода.

18.2.4. Специализированная медицинская помощь

Специализированная медицинская помощь пострадавшим с ранениями мягких тканей лица и шеи должна осуществляться в профильных челюстно-лицевых стационарах с привлечением в случае необходимости смежных специалистов: офтальмологов, ЛОР-специалистов, невропато­логов и др.

Специализированная помощь этой категории пострадавших должна предусматривать прове­дение следующих мероприятий: окончательная остановка кровотечения и обеспечение свобод­ного дыхания, хирургическая обработка ран, репозиция и иммобилизация костных отломков, проведение реконструктивно-восстановительных операций, профилактика и лечение осложне­ний.

При оказании специализированной помощи пострадавшим с челюстно-лицевыми поврежде­ниями необходимо придерживаться следующей тактики. В первую очередь должны быть обра­ботаны раненые с комбинированными радиационными поражениями, чтобы раны успели за­жить до развития лучевой болезни. Во вторую очередь целесообразно обработать раненых с об­ширными дефектами лица и раненых с неосложненными переломами костей и легкими по­вреждениями мягких тканей. Объединение тяжелораненых с обширными дефектами лица и легкораненых мотивируется тем, что для первых отсрочка опасна, а быстрая обработка вторых позволит перевести их в госпиталь легкораненых или на амбулаторное долечивание и освобо­дить койки и персонал для основной работы.

Первичная хирургическая обработка ран должна быть исчерпывающей, т. е. включать в себя собственно хирургическую обработку раны и элементы ее пластического закрытия, репо­зицию костных фрагментов и при необходимости первичную костную пластику. При этом бы­стрее устраняются анатомо-функциональные нарушения организма пострадавшего и, что весь­ма немаловажно, сокращается количество этапов лечения. Однако нередко по целому ряду при­чин (сложная оперативно-тактическая обстановка, острый воспалительный процесс в ране и т. д.) не удается произвести первичную хирургическую обработку в полном объеме. В этих случа­ях выполняется частичная хирургическая обработка.

В качестве обезболивания предпочтительнее ингаляционный наркоз при оро- или назотрахе-альном способе интубации трахеи. В ряде случаев интубацию осуществляют через интубацион-ную трубку.

Первичная хирургическая обработка ран лица и шеи производится иначе, чем в других об­ластях тела.

При проведении первичной хирургической обработки ран лица и шеи экономится каж­дый квадратный миллиметр кожи и удаляются только заведомо нежизнеспособные ее части. Широкое рассечение раны, соединение кожных ран между собой, иссечение тканей в области дна и стенок раны недопустимы.

Хирургическая обработка начинается с обработки костной раны, если таковая имеется. Сво­бодно лежащие костные осколки, как и инородные тела, тщательно удаляют. Рану освобождают от сгустков крови, размозженных, некротизированных тканей. По ходу хирургической обработ­ки производится гемостаз, скусывание острых краев костных отломков, способных травмиро­вать ткани, ирригация ткани растворами антисептиков. При обработке ран, проникающих в по­лость рта, ликвидируются завороты слизистой оболочки и производится ее тщательное ушива­ние с целью надежной изоляции раны от полости рта. При наличии дефектов слизистой обо­лочки полости рта производят мобилизацию краев раны для их сближения. Если эта мера ока­зывается недостаточной, производят выкраивание лоскута слизистой оболочки на ножке из зон, прилежащих к дефекту и восполнение им последнего. В крайнем случае дефект слизистой обо­лочки закрывается йодоформной марлей, фиксируемой швами к краям раны.

При ранении выводных протоков слюнных желез следует мобилизовать его центральный конец и подшить к краю раны слизистой оболочки полости рта. Если это не удается из-за не­достаточной длины обрыва протока, из края раны слизистой оболочки полости рта или из дру­гих ее участков выкраивается узкий лоскут, конец которого подшивается к концу фрагмента выводного протока.

Рану мягких тканей лица и шеи полностью ушивают кетгутом (№ 1—3), стремясь воссоздать непрерывность мышц и фасций. Края кожной раны сближают, кожные лоскуты укладывают на свои места. При дефекте покровов производят кожную пластику, мобилизуя прилежащую к ра­не кожу или выкраивая треугольные или другой формы лоскуты на питающих ножках в приле­жащих к ране или удаленных от нее областях лица и шеи.

При отсутствии значительного отека краев раны и признаков нагноения на кожу накла­дывают глухие узловые швы специальным шовным материалом (№ 2—0 — 5—0). Между шва­ми оставляют выпускники из перчаточной резины.

При обширных сквозных дефектах тканей, проникающих в полости рта и носа произво­дят их обшивание: сшивание по периметру раны кожи со слизистой оболочкой. В таких случаях пострадавшим предстоит длительное многоэтапное хирургическое лечение.

В случаях, когда первичная хирургическая обработка ран производится через 24 часа и позже после ранения и сближение краев раны невозможно из-за выраженного отека и инфильт­рации прилежащих к ней тканей, накладываются направляющие пластиночные швы, которыми, по мере уменьшения отека, края раны сближаются до соприкосновения (рис. 18.6).

Рис. 18.6. Закрытие множе­ственных ран лица (схема). 1 — первичными швами; 2 — обши­ванием краев раны; 3 — пластиноч­ными швамн.

Глубоко расположенное инородное тело подлежит удалению лишь тогда, когда оно:

• препятствует репозиции костных отломков;

• может, находясь в контакте с крупным сосудом, явиться причиной аррозивного кровоте­чения;

• служит источником воспалительного процесса;

• вызывает болевые ощущения;

— затрудняет прием пищи и дыхание.

Больным с переломами челюстей проводится окончательная (лечебная) иммобилизация костных отломков.

Способы лечения переломов челюстей подразделяются на две большие группы: консерва­тивные (ортопедические) и оперативные (хирургические). Существует много способов консер­вативного шинирования переломов нижней челюсти. При этом применяют как одночелюстные (рис. 18.7, а — г), так и двучелюстные шины с зацепными петлями и межчелюстной эластиче­ской иммобилизацией (рис. 18.7, д), с помощью которых можно осуществлять вытяжение и, помимо иммобилизации отломков, фиксировать и височно-нижнечелюстные суставы.

Рис. 18.7. Виды проволочных шин.

а — гладкая скоба; б — скоба с распорочным изгибом; в - привязывание шипы лигатурной проволокой; г — пиша с опорной плоскостью; д — шина с зацепными петлями.

Консервативное лечение при переломах нижней челюсти не представляется возможным в тех случаях, когда бескровным способом не удается репонировать костные фрагменты. Такая ситуация отмечается при интерпозиции отломков мягкими тканями, костными осколками, ино­родными телами, при существенных смещениях фрагментов в области ветви нижней челюсти, мыщелковых отростков. В этих случаях показано хирургическое лечение — остеосинтез. В ка­честве дополнительной иммобилизации используются назубные проволочные шины с зацеп-

ными петлями и межчелюстной фиксацией. В качестве накостных фиксаторов для соединения отломков нижней челюсти чаще других используются следующие конструкции: проволочный шов, металлические спицы, сочетание проволочного шва и спиц, металлические минипластины с винтами (рис. 18.8).

При дефектах нижней челюсти и переломах, осложненных гнойно-воспалительным процес­сом, производят внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации.

В дальнейшем в случае сохранения дефекта кости, при отсутствии гнойно-воспалительных изменений выполняют реконструктивную операцию с восполнением дефекта костными транс­плантатами или эндопротезами.

При переломах верхней челюсти также используют как консервативные виды лечения (ча­ще всего бимаксилярные шины в сочетании с пращевидной повязкой), так и оперативные виды лечения (фиксация минипластинами с винтами). Нередко при выполнении остеосинтеза верх­ней челюсти одновременно производят радикальную гайморотомию по поводу травматическо­го гайморита.

Минипластины широко используются для остеосинтеза и других костей лицевого черепа.

При обработках ран гортани с повреждениями щитоподъязычной мембраны производится послойное ушивание раны с подшиванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгу­том. При значительных дефектах слизистой оболочки гортани для профилактики рубцового стеноза формируют ларингостому и вводят в нее Т-образную трубку. После эпителизации де­фекта и формирования просвета гортани трубку извлекают и рану ушивают.

Пострадавшим с проникающими ранениями глаза производится первичная хирургическая обработка, которая осуществляется специалистом под микроскопом и состоит в удалении ино­родных тел, размозженных тканей, промывании раны растворами антисептиков и антибиотиков и ушивании тонким шовным материалом с использованием атравматичных игл.

Выпавшую из раны радужную оболочку (если после ранения прошло не более суток), можно вправить в рану, предварительно промыв ее раствором антибиотиков.

Удаление инородных тел из полости глаза является срочным хирургическим вмешательст­вом. Несмотря на то что разработано множество специальных средств для точной топической диагностики рентгеноконтрастных и рентгенонеконтрастных инородных тел, при наличии спе­циальных инструментов для поисков и извлечения магнитных и немагнитных объектов, эта операция представляет значительные трудности. При проникающих ранениях глаза как до пер­вичной хирургической обработки, так и после операции, для профилактики воспалительных ос­ложнений вводятся антибиотики.

При возникновении иридоциклита необходимо усиление антимикробной терапии. Назнача­ется местное введение антибиотиков (инъекции под конъюнктиву или электрофорез). При от­сутствии улучшения в ближайшие 3—5 дней показан парацентез роговицы с промыванием пе­редней камеры глаза раствором антибиотиков.

При возникновении эндофтальмита назначаются ударные дозы антибиотиков (внутривенно, под конъюнктиву, ретробульбарно, в перихориоидальное пространство). Таким образом вво­дится антистафилококковый гамма-глобулин. Местно и внутрь вводятся производные нитрофу-рана.

При отсутствии положительного действия активной антибактериальной терапии на течение эндофтальмита и присоединение явлений атрофии необходима энуклеация глаз­ного яблока по ургентным показаниям.

Ее обязан выполнить любой специалист хирургического профиля.

Операция энуклеации глаза производится под местной или общей анастезией. Она состоит в отсечении конъюнктивы от глазного яблока по всей окружности, отсечении прямых мышц. По­ворачивая глазное яблоко кнутри потягиванием за остаток сухожилия латеральной прямой мышцы, на ощупь отсекают ножницами зрительный нерв. После отсечения обеих косых мышц глазное яблоко извлекается. Гемостаз производят тампонадой. Для обеспечения благоприятных условий протезирования культю создают следующим образом. В глубину раны вводится специ-

При панофтальмите проводят консервативную терапию — антибактериальное лечение в ударных дозах. При его безуспешности, что случается довольно часто, производят эвисцерацию глазного яблока. Операция состоит в иссечении роговицы с выскабливанием внутренних обо­лочек глаза.

Свежие поверхностные ожоги глаз лечатся консервативно. При глубоких ожогах (III-IV степени) производят экстренную послойную лечебную кератопластику консервированной ро­говицей. Осуществляют аутопластическое восполнение дефектов конъюнктивы свободными лоскутами слизистой оболочки с губ или конъюнктивы.

Вопросы для самоконтроля

1. При оказании какого вида медицинской помощи проводится первичная хирургическая обработка глубоких ран лица?

а) первой врачебной;

б) квалифицированной;

в) специализированной.

2. При оказании какого вида медицинской помощи впервые производится перевязка ран лица?

а) первой врачебной;

б) квалифицированной;

в) специализированной.

3. Пращевидная повязка, наложенная при повреждениях нижней челюсти, выполняет роль:

а) иммобилизирующую;

б) гемостатическую;

в) защитную (асептическая повязка).

4. При первичной хирургической обработке ран лица необходимо выполнить следующие действия:

а) рассечение раны;

б) рассечение раны не производится;

в) иссечение раны в области дна и стенок в пределах здоровых тканей;

г) наложение глухих швов на рану;

д) первичные швы на рану не накладываются.

альный имплантат, над которым ушиваются прямые мышцы и конъюнктива. Протезирование производится через 4—5 дней (рис. 18.9).