обеспечив выделение резервных коек для принятия пострадавших. Руководитель медицинского формирования, прибывшего для оказания помощи, должен сразу же поставить эти вопросы пе­ред местной администрацией и при необходимости решительно настоять на выполнении своих требований.

Взаимодействие с местными органами здравоохранения. В ряде случаев врачебно-сестринские бригады работают на базе местных лечебно-профилактических учреждений, ис­пользуя не только свои силы, но и местный персонал. При этом большинство местных ме­дицинских работников не в полной мере знакомо со спецификой медицины катастроф, поэтому организацией работы как всего этапа в целом, так и его ключевых подразделений должны за­ниматься сотрудники ВСМК. Такое переподчинение персонала местного ЛПУ, с одной сторо­ны, должно быть произведено достаточно решительно в соответствии с принципом единонача­лия, а, с другой стороны, тактично и с соблюдением коллегиальности. Важно сразу проде­монстрировать уверенное владение ситуацией, четко определить круг обязанностей каждого медицинского работника, в уважительной форме проинструктировать персонал. Тогда сдержи­вающие себя недоброжелатели («Приехали нас учить!») превратятся в квалифицированных по­мощников, и опыт их работы в «родных стенах» поможет наиболее рационально организовать работу этапа медицинской эвакуации с учетом планировки, оснащения и кадрового состава ме­стного ЛПУ.

Взаимоотношения с местным населением. При оказании медицинской помощи постра­давшим следует по возможности оградить членов врачебно-сестринских бригад от непосредст­венных контактов с местным населением (не нуждающимся в медицинской помощи). Из повсе­дневной практики работы «скорой медицинской помощи» общеизвестно правило, рекомен­дующее проведение реанимационных мероприятий не среди толпы свидетелей несчастного случая, а в санитарной машине, отъехав на 10—15 м. Это позволяет избежать не только помех в работе, но иногда и прямой агрессии по отношению к медицинскому работнику, который, по мнению толпы, делает «что-то не так».

В условиях катастроф существует еще один важный фактор — психические нарушения у на­селения; в зависимости от вида и масштаба катастрофы они отмечаются у 3—35 % пострадав­шей популяции. Характер психических нарушений бывает весьма различным: от невротических реакций до реактивных психозов; от истерических неврозов до явных признаков нарушения адаптивного поведения, наличия галлюцинаций и бреда. Кроме того, нельзя полностью игнори­ровать возможные проявления национализма, местные религиозные и социальные особенности.

Оградить медицинский персонал от лишних контактов с местным населением обязаны силы безопасности, наличие которых необходимо предусмотреть при развертывании этапа медицин­ской эвакуации. Силы безопасности или прибывают вместе с медицинским формированием, или оперативно формируются на базе местных органов охраны правопорядка.

3.2. Особенности оказания неотложной медицинской помощи в чрезвычай­ных ситуациях

Одной из важнейших особенностей работы при чрезвычайных ситуациях является большой поток пораженных и постоянный дефицит времени, отводимого для их обследования, оказания помощи и принятия решения об эвакуации. Это влияет как на организацию работы, так и на требования к профессиональным и личным качествам членов врачебно-сестринских бригад.

Общение с пострадавшими. Большинство пострадавших при катастрофах, помимо имею­щихся у них повреждений, находятся в состоянии сильнейшего стресса. Поэтому общение с ними порой бывает затруднено. Стрессовые реакции у пострадавших могут варьировать от эй­фории и некритичности до тяжелой депрессии и ярко выраженного негативизма, в том числе к действиям медицинского персонала. Это затрудняет сбор анамнеза, осмотр, проведение лечеб­но-диагностических мероприятий. Даже отделив при выборочной сортировке группу поражен­ных, представляющих опасность для окружающих ввиду выраженных психических нарушений, необходимо постоянно учитывать повышенную психическую лабильность у оставшихся в ос­новном потоке пострадавших.

Работа в чрезвычайных ситуациях подразумевает весьма широкий спектр повреждений, со многими из которых врачу достаточно редко, а порой почти совсем не приходилось сталкивать­ся. И даже минутная растерянность может не только привести к потере времени, но и, переда­ваясь окружающим, внести дезорганизацию в работу бригады и посеять панику среди постра­давших. Из сказанного не следует, что решения необходимо принимать, не подумав. Однако следует помнить, что времени на размышления мало, а свои сомнения ни в коем случае не сле­дует высказывать окружающим. Общеизвестно выражение, что хороший врач должен быть хо­рошим актером. При чрезвычайных ситуациях это качество становится крайне необходимым.

Как зафиксировано в еще в Женевских конвенциях 1949 г., а также в Дополнительных про­токолах к ним (1977), «медицинская помощь оказывается без различий по каким бы то ни было соображениям, кроме медицинских». Этот принцип означает недопустимость различий в обращении, обусловленных такими факторами, как раса, политические взгляды, вероиспове­дание, философские убеждения, национальность, социальное или имущественное положение или какими-либо иными сходными критериями. При работе в чрезвычайных ситуациях, осо­бенно обусловленных вооруженными действиями, социальными конфликтами, медицинским работникам необходимо всегда помнить об этом принципе, так как они могут испытывать весьма противоречивые воздействия как своих собственных побуждений, так и ввиду давления извне. В то же время сказанное не означает, что со всеми пострадавшими следует обходиться совершенно одинаково. Помимо чисто медицинских показаний, особое внимание должно быть, к примеру, уделено наиболее уязвимым: детям, старикам, беременным женщинам. Не будет на­рушением этого принципа и предоставление дополнительной одежды тем, кто из-за своего про­исхождения не привык к холоду и особенно плохо его переносит. Применяя данный принцип на практике, важно сообразовываться со здравым смыслом.

Несмотря на особые условия, необходимо также уважать волю пострадавшего, который должен, так же, как и в обычное время, дать согласие на проведение операции, лечебной или диагностической манипуляции (если, конечно, в силу своего общего соматического и психиче­ского состояния он способен это сделать). И лишь когда промедление или отказ от того или иного действия непосредственно угрожает жизни пациента, находящегося в бессознательном состоянии, врач вправе самостоятельно принять соответствующее решение, взяв на себя ответ­ственность.

Следует соблюдать также и принцип сохранения врачебной тайны, не разглашая посторон­ним лицам без согласия пациента данных, сообщенных им или выявленных в процессе осмотра и оказания медицинской помощи.

Неукоснительное ведение медицинской документации, регистрация поступивших на этап и отправленных с этапа пострадавших порой довольно затруднительны, однако иногда это явля­ется единственной ниточкой, по которой эвакуированного из очага катастрофы могут найти его родственники, убедиться, жив он или погиб. Согласно Женевским конвенциям, «семьи имеют право знать о судьбе своих родственников, а последние — о судьбе своих семей». Это касает­ся и установления личности умерших. В каждом медицинском формировании, даже работаю­щем в полевых условиях, должны всегда быть достаточно подробные сведения о прошедших через этап медицинской эвакуации пострадавших.

Оказание медицинской помощи. При работе по ликвидации медико-санитарных последст­вий чрезвычайных ситуаций врач в ряде случаев оказывается поставлен в ситуацию острого дефицита как времени, так и лечебно-диагностических возможностей.

Если в повседневной работе врача стационара широко практикуется и всячески приветству­ется принятие в сложных случаях решения путем проведения консилиумов, при катастрофах на это, как правило, нет времени. Решение, принятое после быстрого осмотра пострадавшего, за­частую является окончательным, ошибку врача исправить некому. Во много раз повышается ответственность, возрастает психологическая нагрузка. Поэтому высокая квалификация меди­цинского работника является обязательным условием его эффективной работы.

В то же время принцип «не навреди!» остается в силе. Проводимые пациенту манипуляции и операции должны являться абсолютно необходимыми. Особое внимание в Женевских конвен-

циях обращено на категорический запрет «подвергать пациента какой бы то ни было меди­цинской процедуре, которая не требуется по состоянию их здоровья, а также подвергать каким бы то ни было медицинским, биологическим и иным научным опытам», даже если сами пациенты дадут на это свое согласие. Это относится и к применению каких-либо новых методик лечения, которые не прошли апробацию с целью установления безопасности и эффек­тивности в условиях повседневной работы. Существуют, однако, две медицинские манипуля­ции, которые допустимо проводить, не имея на то медицинских показаний. Это сдача крови для переливания и кожи для пересадки (при полном согласии доноров и исключительно в лечебных целях). Такое исключение оправдано, так как указанные процедуры крайне важны для лечения пострадавших и могут в ряде случаев сыграть решающую роль для спасения их жизни.

При оказании помощи большому потоку пораженных нередко возникает острый дефицит инструментария, медикаментов, перевязочных средств и др. В этих условиях врачу или меди­цинской сестре, ранее работавшим в хорошо оснащенном стационаре, порой непросто бывает выйти из положения и продолжать оказывать весь необходимый объем помощи. Здесь особенно важны высокая профессиональная эрудиция, доскональное знание инструментария, действия медикаментов и возможностей их комбинации, уверенность в своих силах, а порой находчи­вость и смекалка. Если плановые операции при повседневной работе в случае недоукомплекто­ванности инструментами, медикаментами, оборудованием автоматически отменяются, то в чрезвычайных ситуациях иногда даже небольшое промедление может стоить жизни пострадав­шему.

В сложных ситуациях врачу необходимо при принятии решений придерживаться принципа разумной достаточности. Ни в коем случае не следует выходить за рамки того объема медицин­ской помощи, который определен для данной бригады. Так, хирург-специалист самой высокой квалификации, оказавшись непосредственно в очаге катастрофы или на месте дорожной аварии, должен выполнить объем первой медицинской и доврачебной помощи. Он же, работая в меди­цинском формировании, оказывающем первую врачебную помощь, не должен пытаться произ­вести, например, остеосинтез при переломах или сосудистую пластику. Это чревато нео­правданной потерей времени, снижением качества операции из-за непредусмотренности соот­ветствующего оснащения, задержкой оказания помощи другим пострадавшим, повышенным расходом медикаментов, усталостью медицинского персонала. Такие действия, даже при высо­ком качестве выполненной операции, не только безграмотны, но порой и преступны. Естест­венно желание врача применить весь арсенал знаний и опыта, которым он владеет, однако ра­бота при массовых поступлениях пораженных имеет свои жесткие законы. В конечном итоге выполнение манипуляций и операций, превышающих по своему уровню оказываемый данным формированием вид медицинской помощи, может спасти (а может и не спасти!) одного пациен­та и обречь на смерть десятки других, не дождавшихся своевременной помощи, на что указывал еще Н.И.Пирогов.

Врач нередко сталкивается с проблемой принятия решения о бесперспективности дальней­шего лечения пострадавшего со значительными нарушениями жизненно важных функций. Объективные критерии определения прогноза при тяжелых повреждениях будут подробно ра­зобраны в главах 4 и 5. Однако, помимо чисто медицинской, есть еще и этическая сторона во­проса. До сих пор продолжаются дискуссии, имеет ли право врач отключить аппарат искус­ственного дыхания у пациента с продолжающейся сердечной деятельностью и погибшей корой головного мозга («мозговая смерть»). Даже тем пациентам, характер повреждений которых яв­но не позволяет рассчитывать на благоприятный прогноз, в реанимационных отделениях ста­ционаров «мирного времени» проводят полный объем интенсивной терапии, который в еди­ничных случаях все-таки позволяет сохранить жизнь. И эти, пусть единичные, удачи, полно­стью оправдывают тот огромный расход медикаментов, инфузионно-трансфузионных сред, а также усилия персонала, затрачиваемые почти без надежды на успех.

Совершенно другой подход должен быть при оказании помощи большому потоку поражен­ных. При тяжелых повреждениях приоритет имеют те пострадавшие, кого более реально спа­сти. Медикаментов, растворов, времени медицинского персонала, мест в санитарном транспор-

те при эвакуации, отданных практически безнадежным пациентам, может не хватить осталь­ным, тогда погибнут все — и те, кому тщетно пытались сохранить жизнь, и те, кто так и не до­ждался помощи.

Каждое решение, принимаемое в процессе проведения медицинской сортировки (как внут-рипунктовой, так и эвакотранспортной), определяет судьбу пострадавшего, а порой и его жизнь. Так, определение при сортировке пораженных в группу агонирующих означает отказ от активного лечения и фактически обрекает их на смерть. Задержка эвакуации при неостановлен­ном внутреннем кровотечении резко ухудшает прогноз. Отказ от ревизии и снятия жгута перед дальнейшей длительной транспортировкой приводит к необратимой ишемии конечности, раз­витию турникетного шока и, в лучшем случае, ее последующей ампутации. Эти примеры лиш­ний раз свидетельствуют о высокой степени ответственности врача, проводящего сортировку.

Таким образом, работа медицинского персонала при оказании помощи пораженным в чрез­вычайных ситуациях, помимо чисто медицинских, имеет свои организационные, правовые, де-онтологические особенности, знание которых, безусловно, необходимо каждому, кто принима­ет участие в этом нелегком, но благородном и самоотверженном труде.