Как видно из табл. 12.2, тип открытого повреждения сустава характеризуется показателями, отражающими размер и степень повреждения мягких тканей (приведены в числителе) и тяжесть повреждения кости (приведены в знаменателе).

Данная классификация позволяет прогнозировать возникновение гнойных осложнений и окончательный исход лечения. Так же, как и при открытых переломах, прослеживается четкая зависимость развития раневой инфекции от степени тяжести травмы. Так, если при наиболее легком повреждении (типа ЬАДКо-К^) нагноение наблюдается в 10,9% случаев, то при повре­ждениях типа — ШБ/Кз оно достигает 42,3%.

Функция сустава при поражении типа К₀ и К₁ восстанавливается практически полностью, при поражении типа К₂ функция сустава восстанавливается частично, а при поражениях типа К₃ функция сустава не восстанавливается.

Диагностика открытых повреждений суставов не представляет трудностей, когда имеется большая рана в области сустава, особенно если из нее вытекает синовиальная жидкость. При небольших ранах, типа колотых или слепых огнестрельных, распознавание ранения сустава представляет определенные трудности. В этих случаях необходимо учесть локализацию раны, определить степень ограничения подвижности, болезненность в суставе при пальпации, усили­вающуюся при активных и пассивных движениях, иногда — наличие воздуха в полости суста­ва, определяемое пальпаторно и рентгенологически. При небольших ранах со слипшимися краями наблюдаются явления гемартроза в виде отечности, выбухания заворотов сустава.

Следует особо подчеркнуть, что в сомнительных случаях, когда истинный характер повреж­дения определить невозможно, пострадавших следует рассматривать как имеющих поврежде­ние сустава. Такая гипердиагностика оправдана тем, что, во-первых, при околосуставных не­проникающих ранениях полость сустава легко инфицируется через лимфатические сосуды, со­общающиеся с капиллярной сетью суставной сумки, и, во-вторых, при нераспознанном прони­кающем повреждении сустава, при неполноценной транспортной, а в последующем — и лечеб­ной иммобилизации, за счет получаемой при движении разности давления происходит как бы засасывание инфицированных кровяных сгустков, экссудата в полость сустава из поверхност­ных слоев раны.

12.2. Оказание помощи пострадавшим с открытыми повреждениями костей и суставов

12.2.1. Первая медицинская и доврачебная помощь

К особенностям оказания помощи пострадавшим с открытыми повреждениями костей и сус­тавов, помимо мероприятий, направленных на остановку наружного кровотечения и борьбу с шоком, относятся профилактика развития раневой инфекции (которая должна быть начата как можно раньше), предотвращение вторичного загрязнения ран, а также иммобилизация повреждений, которой при данной патологии придается особое значение.

В ряде случаев при открытых переломах костные отломки выступают в рану. Однако из-за опасности распространения инфекции в глубину раны, а также ввиду невозможности при ока­зании первой медицинской и доврачебной помощи произвести полноценное обезболивание, вправлять выступающие в рану костные отломки недопустимо!

Достаточно наложить асептическую повязку и произвести транспортную иммобилизацию, предварительно сделав инъекцию анальгетика шприц-тюбиком.

В то же время костные отломки, выступающие в рану, обязательно должны быть укры­ты асептической повязкой.

Транспортная иммобилизация, обеспечивающая полную неподвижность поврежденной ко­нечности, при открытых переломах имеет первостепенное значение не только для сохранения конечности, но и для спасения жизни пострадавшего. Транспортировка больного без предвари­тельной хорошей иммобилизации конечности может вызвать ряд осложнений: добавочную травматизацию кожи, мышц, сосудов, нервов; быть причиной усиления кровотечения, боли, шока, эмболии, а также — распространения инфекции.

Перекладывание пострадавшего на носилки и транспортировка Должны осуществляться бе­режно и не вызывать боли в поврежденной конечности.

12.2.2. Первая врачебная помощь

К задачам первой врачебной помощи, оказываемой пострадавшим с повреждениями костей и суставов конечностей, относится прежде всего проведение комплекса противошоковых меро­приятий, включающего в себя временную остановку наружного кровотечения, обезболивание, инфузионную терапию, иммобилизацию поврежденных конечностей. Важной задачей является также профилактика развития раневой инфекции.

Для выполнения указанных задач, выделяют группу пострадавших, находящихся в деком-пенсированной обратимой фазе шока, а также тех, у кого наружное кровотечение продол­жается или остановлено ранее при помощи жгута. Этих пострадавших задерживают и направ­ляют в перевязочную для проведения интенсивной противошоковой терапии, ревизии и попыт­ки снятия жгута. Пострадавшие в необратимой декомпенсированной фазе шока направ­ляются на площадку для агонирующих. Остальным пострадавшим необходимый объем по­мощи должен быть оказан в процессе подготовки к эвакуации, и они сразу эвакуируются.

Инфузионная противошоковая терапия проводится по схеме, подробно разобранной ранее в главе 4.

При проведении обезболивания следует предпочесть футлярные блокады. Введение анесте­тика в область перелома малоэффективно, так как при открытых повреждениях препарат, омыв область перелома, вытекает через рану наружу.

Временная остановка наружного кровотечения при открытых переломах нередко затруд­нена тем, что имеет место кровотечение из костных отломков, которое невозможно остановить при помощи зажима или лигатуры. В случаях массивного кровотечения из области перелома вынужденно на конечности оставляют жгут; при кровотечении небольшой интенсивности про­изводят попытку его остановки давящей повязкой (после адекватного обезболивания).

При оказании первой врачебной помощи производится так называемая транспортная ам­путация, рассматриваемая как элемент противошоковой терапии. Она осуществляется, если поврежденный сегмент конечности нежизнеспособен и связан с проксимальным сегментом только кожным или кожно-сухожильным лоскутом. Лоскут пересекается. На зияющие сосуды накладывают зажимы или лигатуры, жгут снимается, накладывается повязка с антисептиком.

Важное значение имеет профилактика развития раневой инфекции. Учитывая невозмож­ность полноценной обработки раны (включая хирургическую обработку), при оказании пер­вой врачебной помощи повязку с раны снимают только для остановки наружного крово­течения.

В других случаях необходимо лишь подбинтовать и исправить повязку, если она сбилась или промокла кровью, не снимая нижних слоев повязки с раневой поверхности.

Введение антибиотиков широкого спектра действия (внутримышечно), а также серопрофи­лактика столбняка (противостолбнячная сыворотка — 3000 ЕД) являются обязательными ввиду большой опасности развития при открытых повреждениях раневых инфекционных осложнений. При обширных размозженных ранах, особенно загрязненных землей, делают инъекцию полива­лентной антигангренозной сыворотки в профилактических дозах (по 10 000 ЕД).

Если повязка с раны снимается, то накладываемая новая повязка пропитывается растворами антисептиков. В любом случае повязка должна быть исправлена или наложена заново так, что­бы полностью отграничить рану и находящиеся в ней костные отломки, а также полость сустава от окружающей среды.

Транспортная иммобилизация при открытых повреждениях костей и суставов является не только элементом противошоковых мероприятий (уменьшается болевая импульсация), но и вы­полняет важнейшую задачу профилактики раневых инфекционных осложнений. Известно, что подвижность в зоне повреждения улучшает питательную среду для микроорганизмов ввиду до­полнительной травматизации тканей, а также способствует распространению возбудителей, проникновению их в полость суставов, межмышечные пространства и др. Поэтому транспорт-