• ввести кардиотонические и сосудосуживающие средства при критическом падении арте­риального давления;

• ввести дыхательные аналептики при угнетении дыхания;

• проводить простейшие мероприятия сердечно-легочной реанимации.

Работающие в составе бригад спасателей парамедики имеют достаточный уровень подготов­ки, чтобы помимо оказания первой медицинской выполнять элементы доврачебной помощи, и в настоящее время в большинстве случаев два этих вида помощи совмещают. При некоторых ка­тастрофах (как это было, например, при ликвидации последствий землетрясения в Нефтегорске в 1995 г.) вместе со спасателями работают врачебно-сестринские бригады, что сразу позволяет не только оказывать в полном объеме доврачебную помощь, но и выполнять элементы первой врачебной помощи. Очевидно, что чем больший объем медицинской помощи будет оказан по­раженным в возможно ранние сроки, тем лучше будет прогноз.

Первая врачебная помощь оказывается врачами общего профиля, т.е. для ее оказания врач не обязательно должен иметь квалификацию хирурга. Задачами ее являются:

• устранение факторов, непосредственно угрожающих жизни пострадавших;

• поддержание функций жизненно важных органов;

• профилактика тяжелых осложнений;

• подготовка к дальнейшей эвакуации.

Особенностью первой врачебной помощи пострадавшим является то, что этот объем не пре­дусматривает проведения оперативных вмешательств. Исключение составляют лишь крикоти-реотомия (при асфиксии) и отсечение конечности, висящей на кожном лоскуте (транспортная ампутация). Вместе с тем при оказании первой врачебной помощи происходит первый контакт пострадавшего с врачом. Должен быть поставлен диагноз, проведена медицинская сортировка и заполнена медицинская документация. Транспортабельные пострадавшие сразу же эвакуиру­ются, остальных задерживают для оказания помощи и подготовки к эвакуации.

По срочности мероприятия первой врачебной помощи разделяются на две группы (очереди).

1. Неотложные мероприятия (первой очереди):

• временная остановка наружного кровотечения и ревизия жгута;

• устранение всех видов асфиксии, включая крикотиреотомию;

— противошоковые мероприятия при развившемся шоке для обеспечения транспортабель­ности пострадавших (инфузионная терапия, новокаиновые блокады, исправление иммоби­лизации);

• наложение герметичной повязки при открытом пневмотораксе или выполнение пункции плевральной полости (или торакоцентеза) при напряженном пневмотораксе;

• катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи;

— специальные мероприятия при комбинированных радиационных и химических пораже­ниях.

2. Мероприятия, выполнение которых может быть вынужденно отложено (второй очереди):

• устранение недостатков иммобилизации, не угрожающих развитием шока;

• новокаиновые блокады при повреждениях конечностей при отсутствии явлений шока;

• профилактическое введение антибиотиков и противостолбнячного анатоксина.

Полный объем первой врачебной помощи включает в себя все мероприятия обеих групп, со­кратить его можно путем частичного или полного отказа только от мероприятий второй группы при большом потоке пострадавших.

При работе в перевязочной стерильный халат обязателен только для перевязочной сестры, работающей у стерильных столов. Врачи работают в чистых халатах, шапочках, масках и сте­рильных резиновых перчатках.

Если первая врачебная помощь оказывается на базе лечебного учреждения, имеющего соот­ветствующее оснащение и специалистов (хирургов, анестезиологов), объем оказываемой помо­щи может быть расширен прежде всего за счет:

— интубации трахеи с последующим проведением искусственной вентиляции легких;

• подкожного прошивания сосудисто-нервных пучков на протяжении для окончательной остановки кровотечения из артерий конечностей;

• фасциотомии или ампутации нежизнеспособной конечности при синдроме длительного сдавления.

Такой объем помощи можно охарактеризовать как «первая врачебная с элементами ква­лифицированной».

Квалифицированная хирургическая помощь оказывается хирургами общего профиля и анестезиологами-реаниматологами в лечебных учреждениях, развернутых на этапах медицин­ской эвакуации.

Основным содержанием ее является устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий тех или иных повреждений, профилактика осложнений и подготовка к дальнейшей эвакуации. В зависимости от конкретной обстановки возможно изменение объема квалифицированной хи­рургической помощи, мероприятия которой в связи с этим по срочности оказания подразделя­ются на две группы.

1. Неотложные мероприятия по поводу повреждений, создающих реальную угрозу жиз- ни, отказ от выполнения которых ведет к смерти или к развитию крайне тяжелых осложнений (мероприятия первой очереди). К ним относятся:

• устранение асфиксии всех видов и обеспечение адекватной вентиляции легких;

• остановка наружного и внутреннего кровотечения любой локализации;

• выведение пострадавших из шока, компенсация острой кровопотери;

• резекционная трепанация черепа при наличии внутричерепной гематомы;

• восстановление кровотока по магистральным сосудам;

• торакоцентез или торакотомия при гемопневмотораксе, открытом или напряженном пневмотораксе, ранении сердца;

• лапаротомия при травмах живота с повреждением внутренних органов, внутрибрюшин-ных разрывах мочевого пузыря и прямой кишки;

• лампасные разрезы или ампутации при развитии анаэробной инфекции.

2. Мероприятия, выполнение которых может быть вынужденно отсрочено < при большом потоке пострадавших (мероприятия второй очереди).

Эта группа мероприятий разделяется на две подгруппы:

а) отказ от их выполнения не ведет к смерти пострадавшего, но может вызвать развитие тяжелых осложнений:

• ампутация конечности при необратимой ишемии;

• первичная хирургическая обработка ран со значительным разрушением мягких тканей, длинных трубчатых костей, магистральных сосудов, а также ран, загрязненных отравляющими и радиоактивными веществами;

• наложение надлобкового свища при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря и по­вреждении уретры;

• наложение сигмостомы при внебрюшинном повреждении прямой кишки;

б) отказ от их выполнения не приводит к тяжелым осложнениям:

• первичная хирургическая обработка ран мягких тканей;

• первичная обработка (туалет) ожоговых ран;

• обработка ран лица и шинирование зубов при переломах нижней челюсти.

Как правило, результаты хирургической помощи при поступлении большого числа постра­давших прямо зависят от уровня организационной, материальной и методической готовности работы хирургов и анестезиологов-реаниматологов. При поступлении до 200 пострадавших в сутки квалифицированная хирургическая помощь должна оказываться в полном объеме с вы­полнением хирургических мероприятий всех групп, при поступлении до 400 пострадавших в сутки переходят на сокращенный объем, включающий в себя лишь мероприятия первой очере­ди и подгруппы «а» второй очереди, а при поступлении в сутки более 400 пострадавших оказы­вают минимальный объем, включающий лишь неотложные мероприятия первой очереди (по жизненным показаниям).

Для оказания квалифицированной хирургической помощи в составе этапа медицинской эва­куации существуют следующие подразделения:

• операционная — для проведения операций на грудной и брюшной полостях, а также тре­панации черепа;

• перевязочная — для проведения пункции или дренирования плевральной полости, туалета и хирургической обработки ран, не проникающих в полости тела, а также операций на конечно­стях (ампутации, фасциотомии), наложения эпицистостомы, остановки наружного кровотече­ния; перевязочная работает, как малая операционная, где есть условия для полноценной анесте­зии (в том числе и для общего обезболивания);

• противошоковая — для проведения интенсивной противошоковой терапии пострадавшим с шоком, не нуждающимся в экстренной операции по жизненным показаниям;

• госпитальное отделение — для наблюдения и лечения пораженных в раннем послеопера­ционном периоде, а также для проведения симптоматической терапии агонирующим пациен­там;

• анаэробное отделение (специально развертываемое госпитальное отделение со своей пе­ревязочной).

При большом количестве пострадавших с тяжелыми множественными, сочетанными, ком­бинированными повреждениями требуется участие в лечении высококвалифицированных спе­циалистов уже на том этапе эвакуации, где хирургическая помощь оказывается по неотложным показаниям. Это становится возможным лишь при создании условий для проведения неотлож­ной специализированной хирургической помощи, когда показания к операциям не изменяются, но само вмешательство становится специализированным и исчерпывающим. Поэтому в на­стоящее время объем квалифицированной хирургической помощи расширяют за счет введения элементов специализированной помощи (первичный остеосинтез при открытых переломах, пластика сосудистой стенки и др.). Для этого врачебно-сестринские бригады усиливаются вра­чами-специалистами, оснащаются дополнительным оборудованием и инструментарием.

Специализированная хирургическая помощь оказывается хирургами-специалистами в той или иной области хирургии, при наличии соответствующего оборудования и оснащения. При ликвидации медицинских последствий катастроф специализированная хирургическая по­мощь на начальных этапах производится с участием бригад экстренной специализированной медицинской помощи, которые являются штатными или нештатными мобильными форми­рованиями службы медицины катастроф. Они используются для усиления и перепрофилизации лечебно-профилактических учреждений, работающих в условиях массового поступления по­страдавших. БЭСМП формируются органами здравоохранения на базе больниц, клиник меди­цинских высших учебных заведений, НИИ, специализированных центров медицинского про­филя. Создаются следующие хирургические БЭСМП: торакоабдоминальная, нейрохирургичес­кая, ортопедо-травматологическая, комбустиологическая, трансфузиологическая, акушерско-гинекологическая, детская хирургическая, офтальмологическая, челюстно-лицевая, оторинола-рингологическая, урологическая, анестезиолого-реаниматологическая. Бригады оснащаются табельным имуществом, а для придания высокой мобильности — транспортными средствами.

К неотложной специализированной помощи относятся следующие мероприятия:

— наложение сосудистого шва или пластика сосуда;

— первичный остеосинтез при открытых и внутрисуставных повреждениях опорно-двигательной системы;

• хирургическая обработка ран кисти с выполнением пластических операций;

• первичный шов уретры при повреждениях ее висячей части;

• торакотомия при массивном свернувшемся гемотораксе и острой эмпиеме плевры;

• декомпрессивная ламинэктомия при синдроме сдавления спинного мозга;

• наложение направляющих швов при разрывах и отрывах век с большим дефектом ткани, закрытие прободных ран глазного яблока;

— хирургическая обработка повреждений костей и мягких тканей у тяжелораненых с обширными дефектами лица и челюстей.