Глава 13. Повреждения позвоночника

Частота повреждений позвоночника во многом определяется характером катастрофы. Так, например, в структуре повреждений у пострадавших при землетрясении в Армении в 1988 г. повреждения позвоночника составили 6,95 % (из них 36 % — осложненные) случаев. У 10 % пациентов возникают неврологические осложнения из-за неадекватной помощи на догоспи­тальном этапе и недостаточного лечения в стационаре. Прогрессирующее развитие и такие ос­ложнения травмы, как дыхательная недостаточность, шок и инфекция, могут быть значительно снижены при адекватном проведении лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуа­ции. Основной причиной большинства летальных исходов является тяжесть повреждения. Так, 25 % смертельных осложнений возникает сразу после травмы. Однако эффективные действия персонала спасательных и медицинских бригад, включающие оказание первой помощи и транспортировку пострадавшего, диагностику повреждений и реанимационные мероприятия, могут снизить как смертность, так и процент осложнений. Причиной несвоевременной ди­агностики повреждений позвоночника обычно является недооценка тяжести травмы, особенно при массовом поступлении пострадавших.

13.1. Классификация и механизм повреждений позвоночника и спинного

мозга

При повреждениях позвоночника различают следующие основные механизмы травмы:

• прямой;

• непрямой:

• сгибательный;

• разгибательный;

• осевой или вертикально-компрессионный;

• вращательный.

Чаще всего повреждения позвоночника возникают при непрямом механизме травмы. Иногда могут сочетаться два или даже три типа нагрузки.

У взрослых чаще повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологической кривизны в другую: нижние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные позвон­ки. Переломы позвонков в среднегрудном отделе характерны для детей.

Вывихи чаще встречаются в шейном отделе, в то время как в грудном и поясничном отделах чаще возникают переломы и переломовывихи.

Стабильность повреждения определяется целостностью связочного комплекса. Концепция стабильности позвоночника при травмах играет важную роль в понимании реакции позвоноч­ника на травму. Можно разделить связочный аппарат позвоночника на три фиксирующие опо­ры, или опорные структуры (табл. 13.1).

Таблица 13.1. Опорные структуры связочного аппарата позвоноч­ника

Передняя опорная структура	Средняя опорная структура	Задняя опорная структура
Передняя продольная связка Передняя часть фиброз­ных колец Передняя половина тел ПОЗВОНКОВ	Задняя продольная связка Задняя часть фиброзных копвц Задняя половина тел по­звонков	Надостная связка Межостистая связка Суставные капсулы Дуги позвонков Желтая связка

Ключевая роль отводится задней и средней опорным структурам: их целостность — непре­менное условие стабильности, а повреждение проявляется клинической нестабильностью (рис. 13.1).

Для возникновения острой нестабильности позвоночника необходимо разрушение задней и(или) средней опорных структур. Повреждения, сопровождающиеся полным разрушением средних и (или) задних опорных структур, называются нестабильными, остальные — стабиль­ными. При нестабильных повреждениях имеется тенденция к переднезаднему смещению тел

позвонков с угрозой сдавления содержимого дурального мешка. При стабильных переломах такой тенденции нет.

Задняя Средняя Передняя оггернвл спорная опорная структуре структур» структур' I—^{1 А} v * v * \

13.1. Опорные структуры позво­нка.

К нестабильным повреждениям (рис. 13.2) относятся:

• вывихи, переломовывихи позвонков;

• переломы с клиновидной компрессией тела в переднем отделе на половину его высоты и более;

• флексионно-ротационные, при которых разрушается задний опорный комплекс;

• взрывные, или многооскольчатые.

клиновидная компрессия более V. высоты н:ла почвон- _г ка; I «взрывной» перстом позвонка.

Последние виды травм традиционно относили к стабильным, так как при этом задний свя­зочный комплекс остается интактным. Однако разрушение средних опорных структур при