Вправленный вывих предплечья фиксируют задней гипсовой лонгетой в положении сгиба­ния в локтевом суставе под острым углом.

Вправление вывихов бедра. При вправлении заднего вывиха бедра по Кохеру пострадавшего укладывают на спину на жесткой поверхности. Помощник удерживает таз двумя руками, поло­женными на гребни подвздошных костей. Хирург сгибает пострадавшую конечность под пря­мым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит вытяжение вертикально вверх, ротируя при этом конечность кнутри. В момент вправления слышен щелчок (рис. 11.5).

При вправлении передних вывихов в тазобедренном суставе необходимо сочетать тракцию по длине конечности за стопу с вытяжением в сторону при помощи мягкой петли, наложенной на проксимальный отдел бедра.

После вправления вывиха бедра показано наложение скелетного вытяжения, однако на этапе медицинской эвакуации приходится ограничиться фиксацией при помощи шины Дитерихса.

Вправление вывиха голени. Прямую ногу для расслабления четырехглавой мышцы сгибают в тазобедренном суставе. Производят тракцию по оси голени. В это время хирург надавливает на выступающие мыщелки бедра и большеберцовой кости, смещая их в сторону оси конечно­сти.

После вправления накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету.

При удовлетворительном состоянии пострадавших осложненные вывихи должны быть вправлены незамедлительно. В случае безуспешных попыток эвакуация в специализиро­ванный стационар осуществляется в первую очередь.

Помимо вывихов, существует ряд повреждений, которые в такой же, если не в большей сте­пени требуют незамедлительного оказания помощи. К таким повреждениям относятся выра­женные смещения отломков с угрозой перфорации или некроза кожи и некоторые другие. При расширении объема оказываемой помощи до квалифицированной с элементами специали­зированной появляется возможность осуществить неотложные оперативные вмеша­тельства при переломах. К таким вмешательствам относятся:

• остеосинтез при повреждении магистрального сосуда перед наложением сосудистого шва;

• открытая репозиция и остеосинтез при неустранимом смещении отломков, угрожающих некрозом или перфорацией кожных покровов, а также повреждением сосудисто-нервных пуч­ков;

— перкутанная фиксация переломов или неудерживаемых во вправленном положении вы­вихов спицами.

Перечисленные оперативные вмешательства являются элементами специализированной по­мощи, выполняются травматологом и требуют соответствующего оснащения. Выполнение их в возможно более ранние сроки может позволить избежать тяжелых осложнений и инвалидиза-ции пострадавших.

Эвакуация пострадавших осуществляется в специализированный стационар после выхода из шока, причем в первую очередь эвакуируются пострадавшие с неустраненными вывихами, вы­раженными смещениями отломков, ишемией конечности, неоперирован-ными внутрисустав­ными переломами (см. схему 11.1).

11.3.4. Специализированная медицинская помощь

Специализированная медицинская помощь предусматривает обязательное устранение выви­хов, окончательную репозицию и стабильную фиксацию отломков (лечебная иммобилизация). Это достигается как консервативными, так и оперативными методами. Консервативное лечение

При массовом поступлении пострадавших консервативное лечение закрытых повреждений костей и суставов является преобладающим. Консервативное лечение включает в себя следую­щие методы:

• одномоментная репозиция отломков и фиксация их гипсовой повязкой;

• постепенная репозиция отломков и фиксация их методом скелетного вытяжения;

• функциональное лечение.

Репозиция отломков с фиксацией гипсовой повязкой. Гипсовая повязка может быть при­менена при лечении всех видов переломов верхней конечности, изолированных переломов ка­ждой из костей голени, переломов в области голеностопного сустава, переломов надколенника без смещения отломков, переломов костей стопы, переломов мыщелков большеберцовой и бед­ренной костей, а также после вправления вывихов и подвывихов в суставах.

Для осуществления закрытой репозиции отломков необходимо соблюдать ряд общих поло­жений, без учета которых попытки репозиции могут быть не только неудачными, но и пред­ставлять опасность для пострадавшего, угрожая развитием осложнений.

Любая травма сопровождается болевым синдромом. Попытки выполнить репозицию без аде­кватной анестезии приводят к усилению болей, что не только может пагубно отразиться на об­щем состоянии пострадавшего, но и вызовет усиление ретракции мышц, а значит, затруднит выполнение репозиции и приведет к еще большему смещению отломков.

Одним из непременных условий успешной репозиции отломков является адекватное обезболивание.

Ретракция мышц, кроме того, ослабляется приданием конечности положения, при котором уравновешиваются антагонистические группы мышц.

Важно также помнить, что при репозиции периферический отломок должен устанавливать­ся в направлении центрального, т. е. все элементы вправления осуществляются воздействи­ем не на центральный отломок, а на периферический.

Ручную репозицию начинают с вытяжения (тракции) периферического отдела поврежденно­го сегмента с противовытяжением центрального сегмента для устранения смещения по длине. Действуя дистальным отломком как рычагом, смещая и вращая его в необходимых направлени­ях, устраняют угловое и ротационное смещения. Дополнительно, не прекращая вытяжения, не­посредственно ручным воздействием на область перелома устраняют смещение по ширине.

Все эти манипуляции наиболее успешно осуществляются, когда костные отломки не при­крыты большим массивом мягких тканей (мышц) и доступны для непосредственного ручного воздействия. К таким переломам относятся переломы ключицы, большеберцовой кости, фалан­ги пальцев кисти, стоп, пястные, плюсневые кости.

Ручная репозиция легко выполнима при угловом смещении отломков и значительно затруд­нена при смещении по длине и ширине. Наиболее трудна ручная репозиция при диафизарных переломах бедра, плеча, костей предплечья в верхней и средней третях с полным разъединени­ем отломков.

Вправление отломков лучше достигается при помощи механических растягивающих приспо­соблений и тракционных аппаратов (рис. 11.6).

Достаточно эффективна одномоментная репозиция при переломах, вправление которых дос­тигается типичными репозиционными приемами. Примерами такого типичного вправления мо-

Рис. 11.6. Закрытая репози­ция при переломе костей предплечья с гюмошыо аппа­рата Иванова.

гут служить переломы лодыжек с подвывихом стопы, дистального метаэпифиза лучевой кости (в типичном месте), переломы мыщелков большеберцовой кости и др.

При переломах, сопровождающихся вывихом кости (например, перелом типа Монтеджи, Га-леацци), сначала вправляют вывих, а затем репонируют перелом.

Важным условием завершения ручной репозиции является надежное удержание отломков во вправленном состоянии в момент наложения гипсовой повязки и в последующем периоде лече­ния.

При последующем лечении пострадавших основными задачами являются:

• во-первых, контроль за качеством наложенной гипсовой повязки, состоянием кровообра­щения, а также иннервации периферических отделов конечности с целью в случае необхо­димости принятия неотложных мер;

• во-вторых, клиническое и рентгенологическое осуществление контроля за положением отломков, их повторная репозиция при смещении;

• в-третьих, наложение окончательной, чаще циркулярной, гипсовой повязки перед направ­лением пациента на дальнейшее лечение в амбулаторных условиях.

Репозиция и фиксация отломков методом скелетного вытяжения. Скелетное вытяжение применяется при лечении переломов, при которых закрытая репозиция достижима, однако по различным причинам отломки не могут быть эффективно удержаны гипсовой повязкой.

Такой причиной при любых видах переломов может являться состояние мягких тканей сег­мента, не позволяющее наложить гипсовую повязку: резко выраженный отек, фликтены, со­мнительная жизнеспособность кожных покровов, ожоги, экзематозные и рожистые кожные за­болевания и др.

В случае отсутствия противопоказаний к наложению гипсовой повязки решающее значение приобретает характер перелома. В этой связи можно выделить так называемые нестабильные переломы, не удерживаемые в гипсовой повязке, и переломы, при которых одномоментная за­крытая репозиция костных отломков невозможна или значительно затруднена. Кроме того, сле­дует иметь в виду, что при внутрисуставных повреждениях скелетное вытяжение позволяет достичь еще одной цели — разгрузки сустава для профилактики развития посттравматического деформирующего артроза.

Исходя из этого, показаниями для наложения скелетного вытяжения являются следующие виды повреждений:

• все типы переломов бедра;

• переломы дна вертлужной впадины без и в сочетании с центральным вывихом бедра, пе­реломы костей таза со смещением отломков;

• нестабильные переломы обеих костей голени;

• нестабильные переломы и переломовывихи коленного и голеностопного суставов;

• неосложненные переломы плечевой кости после безуспешной одномоментной репозиции;

• внутрисуставные переломы лопатки;

• переломы пяточной кости со смещением отломков;

• переломы пястных, плюсневых костей, фаланг пальцев кисти и стопы, не поддающиеся ручной репозиции.

Скелетное вытяжение может быть единственным и окончательным методом лечения, но ча­ще оно сочетается с наложением гипсовой повязки или с оперативным лечением. В последнем случае, например при поперечном переломе бедра со смещением отломков, вытяжение исполь­зуется для уменьшения тракции мышц с целью облегчения последующей открытой репозиции отломков.

Репозиция при вытяжении осуществляется путем преодоления сопротивления мышц. Это достигается, во-первых, установкой поврежденной конечности в среднефизиологическое поло­жение, как правило, на шине Белера (таз, бедро, голень, стопа) или на отводящей шине (плечо, лопатка), при котором происходит расслабление мышечных групп, влияющих на положение костных отломков, и, во-вторых, использованием грузов, преодолевающих мышечный тонус. При этом могут быть два пути репозиции.

Первый путь — применение сразу больших грузов для достижения быстрого (1—2 дня) со­поставления отломков (форсированное вытяжение). При таком способе адаптационная рет­ракция мышц не успевает развиться, и репозиция приближается по своей сути к одномомент­ной.

Второй путь — величина грузов увеличивается постепенно, что вызывает расслабление мышц при их «утомлении».

Однако при обоих способах не следует применять сразу максимальные грузы, так как возни­кающие при этом боли вызывают спастическое сокращение мышц, препятствующее репозиции отломков. Первоначально подвешивают примерно 1/2 расчетного груза и затем каждые 1—2 ч добавляют по 1 кг до необходимого.

Качество репозиции проверяют по устранению смещения по длине с помощью сантиметро­вой ленты по сравнению с аналогичным сегментом на здоровой конечности.

После достижения удовлетворительного стояния отломков (контрольная рентгенограмма!) величину груза постепенно, на 1—2 кг ежедневно, уменьшают, доводя к 20—25-му дню до 50— 70% от первоначальной. Вытяжение при этом проводится с целью уже не репозиции, а фик­сации перелома.

Следует помнить, что наложение скелетного вытяжения относится к разряду операций и должно проводиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Оно может быть с успехом использовано в любом возрасте, за исключением самого раннего (3—5 лет). Подробнее методики скелетного вытяжения описаны в главе 8.

Безуспешность репозиции на скелетном вытяжении является одним из показаний к опера­тивному лечению переломов.

Функциональное лечение. Проводится ранняя активизация пострадавших без наложения гипсовой повязки. Функциональное лечение применяется, например, при переломах хирургиче­ской шейки плеча, когда рука больного укладывается на косынку, и с 3—5-го дня начинается лечебная физкультура в виде легких качательных движений травмированной рукой. Постепен­но объем движений увеличивается, и к 4—6-й неделе функция плечевого сустава вос­станавливается почти полностью.

Неблагоприятный прогноз при переломах шейки бедра и плеча в пожилом возрасте часто объясняется ухудшением течения имеющихся сопутствующих заболеваний, нарушением и ис­тощением защитных и компенсаторных резервов организма. Учитывая это, в отдельных случа­ях, например при медиальных переломах шейки бедра, во имя спасения жизни пострадавшего приходится как можно раньше активизировать пациентов, жертвуя консолидацией перелома.

При функциональном лечении латеральных переломов проксимального отдела бедра уже че­рез 3—4 дня после травмы пострадавшие становятся на ноги и ходят сначала на костылях, а за­тем с полной нагрузкой. Кость срастается, хоть и с укорочением, но с сохранением опороспо-собности конечности. Тем самым больные избегают таких угрожающих жизни осложнений, как пролежни, гипостатическая пневмония, общая астенизация, весьма вероятные в пожилом воз­расте при необходимости длительного соблюдения постельного режима.

Оперативное лечение

Оперативное лечение показано в тех случаях, когда с помощью консервативных методов не­возможно вправить вывих, добиться репозиции отломков или удержать их в правильном поло­жении. При оказании специализированной помощи операция по поводу закрытых переломов производится в плановом порядке после всестороннего обследования пострадавшего. Операции по срочным показаниям при сопутствующем повреждении (или угрозе повреждения) сосуди­сто-нервного пучка проводятся, как правило, еще при оказании квалифицированной медицин­ской помощи.

Оперативное лечение переломов включает в себя репозицию и фиксацию отломков (остео-синтез) различными способами. Общее название операции — «остеосинтез» — подразумевает оба эти действия.

Существуют два основных вида остеосинтеза: внутренний (погружной) и наружный (аппара­ты внешней фиксации).

Внутренний остеосинтез подразделяется на внутрикостный, накостный и кортикальный.

При внутрикостном остеосинтезе фиксирующую конструкцию вводят в костно-мозговой ка­нал (металлические штифты обычные или компрессирующие), при накостном — конструкция крепится на поверхности кости (различные типы пластин), при кортикальном — конструкции проводятся через кортикальные слои кости (винты, шурупы, пластины-балки, спицы и т. д.).

Наружный остеосинтез предусматривает использование специальных аппаратов, соеди­ненных с костью спицами или стержнями. В связи с тем что спицы или стержни проходят через кость вне зоны перелома, а аппарат позволяет наряду с надежной фиксацией производить репо­зицию отломков в сочетании с компрессией или дистракцией, этот метод получил название чрескостного внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Чаще используются спицевые аппараты. Среди них различают аппараты с перекрещиваю­щимися спицами (аппараты Илизарова, Волкова — Оганесяна, Калнберза и др.) и с параллель­ным введением спиц (аппараты Гудушаури, Сиваша и др.). В последние годы все большее при­менение находят стержневые аппараты.

Различают стабильный и репозиционный остеосинтез. Стабильным называется такой ос-теосинтез, при котором полностью исключаются движения между отломками кости.

Методика репозиционного остеосинтеза, когда используются обычные инструменты и фик­саторы (внутрикостный стержень, соответствующий диаметру костно-мозгового канала в наи­более узкой его части, отдельные винты при резко косой линии излома, спицы и т. д.), не обес­печивает стабильной фиксации отломков. В послеоперационном периоде у таких больных для предотвращения вторичного смещения дополнительно накладывается гипсовая повязка, кото­рая остается до полной консолидации перелома. Это неминуемо ведет к контрактурам суставов, атрофии мышц, остеопорозу, что значительно удлиняет сроки реабилитации и восстановления трудоспособности пострадавших. При стабильной и прочной фиксации отломков не требуется внешняя иммобилизация.

При внутрикостном остеосинтезе особенности данной методики состоят в том, что с помо­щью специальных разверток формируется костно-мозговой канал для введения стержня, диа­метром превышающего его не менее чем на 1 мм на уровне перелома. Такой стержень плотно соприкасается с внутренней стенкой костномозгового канала на всем протяжении, создавая прочную фиксацию отломков.

Стабильность при накостном остеосинтезе обеспечивается применением массивных ком­прессирующих металлических пластинок на 8—14 винтах системы АО, ЦИТО — СОАН, Тка-ченко и др.

Аппараты внешней фиксации с перекрещивающимися спицами, а также стержневые не тре­буют дополнительной иммобилизации, обеспечивая стабильный остеосинтез. Аппараты с па­раллельно проведенными спицами (например, аппарат Сиваша) не исключают возможности вторичного смещения отломков, поэтому конечность дополнительно иммобилизируется гип­совой лонгетой.

При выборе методики операции у больных с закрытыми переломами предпочтение должно отдаваться стабильному погружному остеосинтезу. Закрытый остеосинтез (без обнажения об­ласти перелома) как метод, не позволяющий осуществить стабильный остеосинтез, ограничен в своем применении. Он широко применяется при медиальных переломах шейки бедренной кос­ти, а также после репозиции нестабильных переломов костей кисти и стопы (пястные, плюсне­вые, фаланги).

Показания для наложения аппаратов внешней фиксации у данных больных ограничены. В основном внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез применяется у больных с открытыми переломами или осложненными гнойной инфекцией. При внутрисуставных закры­тых переломах со смещением отломков методом выбора является внеочаговый остеосинтез ап­паратом Волкова — Оганесяна, который позволяет не только осуществить репозицию и ста­бильную фиксацию отломков, но и создать при необходимости суставную щель и начать ран­ние движения в пораженном суставе (рис. 11.7).

Рис. N.7. Применение аппарата Волкова — Оганесяна при чрезмьп целко­вом переломе плечевой кости.

Различают обычный и компрессионный остеосинтез. Доказано, что компрессия сама по себе не ускоряет процессы костной регенерации. Положительное ее влияние объясняется усилением эффекта фиксации отломков.

Чрезвычайно важно, планируя операцию остеосинтеза, стремиться соблюсти следующие ос­новные принципы:

1. Выбранный способ должен обеспечить точное сопоставление отломков по всей линии из­лома и их надежную фиксацию. При многооскольчатых раздробленных переломах в ряде слу­чаев не представляется возможности технически выполнить эти условия, а следовательно, нет показаний к погружному металлоостеосинтезу. Методом выбора при этом может быть внеоча-говый остеосинтез.

2. Операция не должна сопровождаться значительной травмой мягких тканей, так как опти­мальные условия для остеогенеза создаются лишь при сохранении основных источников реге­нерации. Поэтому предпочтение отдается методикам, не требующим обширного отслоения надкостницы и других тканей.

3. Предполагаемая методика операции должна обеспечить по возможности раннюю активи­зацию пострадавших с полноценной реабилитацией, предупреждающей развитие контрактур, атрофии мышц и других осложнений.

Для обеспечения оперативного лечения переломов в госпиталях имеются специальные набо­ры, которые состоят из 2 укладок: в одной укладке содержатся имплантируемые металлические конструкции, в другой — инструментарий. Используя данные наборы, можно успешно осуще­ствлять любые виды остеосинтеза.

Внутрикостный (интрамедуллярный) остеосинтез показан при поперечном или близком к нему переломе диафиза бедренной кости, ключицы, локтевой кости. Он может быть также ис­пользован в отдельных случаях при поперечных переломах большеберцовой и плечевой костей. В основном применяется открытый метод, при котором нет необходимости в применении спе­циальных репозиционных приспособлений и рентгеновской аппаратуры. В качестве фиксаторов применяют стержни различных размеров, которые отличаются своим поперечным сечением (круглый, трехгранный, четырехгранный, прямоугольный) и конструктивными особенностями (полый, сплошной, с винтовой нарезкой и т. д.). Имеются стержни, специально предназначен­ные для фиксации отломков бедренной, большеберцовой, плечевой костей, ключицы и костей предплечья.

Накостный остеосинтез пластинами показан при винтообразных, косых, оскольчатых пере­ломах длинных трубчатых костей, в том числе и при околосуставных повреждениях. Иногда пластины могут быть использованы и в случае поперечной линии излома.

Для накостного стабильного остеосинтеза используются пластинки системы АО, а также отечественные пластинки типа Ткаченко, ЦИТО — СОАН, Сиваша и др. Данные пластинки из­готовляются из металла толщиной 6 мм, в них имеются от 8 до 14 отверстий для винтов. Остео-

синтез массивными металлическими пластинками не требует внешней иммобилизации и позво­ляет осуществить раннее функциональное лечение.

Кортикальный остеосинтез винтами можно произвести при косых и винтообразных перело­мах большеберцовой кости, плечевой, иногда костей предплечья. При этом непременным усло­вием является наличие значительной линии излома, когда ее длина не менее чем в 1,5 раза пре­вышает поперечник кости. Используются два вида винтов: для компактной и для губчатой кос­ти. Винты должны быть длиннее диаметра кости на 2—3 мм. Расстояние между винтами, вве­денными в кость, должно быть не менее 10—15 мм. При более близком расстоянии может на­ступить резорбция костной ткани с нарушением прочности фиксации отломков.

Кортикальный остеосинтез требует внешней гипсовой иммобилизации, что ограничивает в настоящее время его применение.

Остеосинтез балками чаще применяют при метаэпифизарных переломах длинных трубчатых костей.

В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что ведущим методом лечения при за­крытых переломах является консервативный.

Операция применяется лишь при неудаче консервативного лечения или при переломах, ос­ложненных повреждением сосудисто-нервного пучка. При выборе метода остеосинтеза пред­почтение должно отдаваться стабильному остеосинтезу, позволяющему проводить раннее реа-билитационно-восстановительное лечение.

Оперативное лечение показано при невправимых вывихах (свежих и несвежих) и переломо-вывихах. Застарелые, привычные вывихи на этапах эвакуации, как правило, не встречаются.

Операцию целесообразно проводить под наркозом как можно раньше, до наступления стой­кой мышечной контрактуры.

Хирургическое вмешательство заключается во вскрытии сустава, устранении анатомических препятствий, вправлении суставного конца с металлоостеосинтезом (при переломовывихе) от­ломков с восстановлением капсуло-связочного аппарата. Операция завершается иммобилизаци­ей конечности гипсовой повязкой или с использованием метода скелетного вытяжения.

Вопросы для самоконтроля

1. Отметьте достоверные признаки перелома:

а) резкая локальная болезненность;

б) абсолютное укорочение конечности;

в) выраженный отек в зоне повреждения;

г) костная крепитация;

д) патологическая подвижность.

2. Какие симптомы из перечисленных характерны для вывихов крупных суставов конечностей?

а) изменение абсолютной длины конечностей;

б) изменение относительной длины конечностей;

в) избыточная подвижность в области сустава;

г) пружинящее сопротивление при попытках движения в суставе.

3. Попытка вправления вывиха должна быть предпринята при оказании:

а) первой медицинской помощи;

б) доврачебной помощи;

в) первой врачебной помощи;

г) квалифицированной помощи.

4. Какая анестезия должна проводиться при вправлении вывиха бедра?

а) наркоз;

б) введение концентрированного раствора новокаина в полость сустава;

в) футлярная анестезия;

г) блокада седалищного нерва.

5. Закрытая ручная репозиция отломков при неосложненных переломах костей конечностей производится при оказании:

а) доврачебной помощи;

б) первой врачебной помощи;

в) квалифицированной помощи;

г) специализированной помощи.