бежать осложнений, связанных с дополнительным травмированием подвижными костными от­ломками окружающих тканей.

Вместе с тем при оказании первой медицинской и доврачебной помощи необходимо фиксировать поврежденную конечность, не предпринимая попыток репозиции переломов или вправления вывихов, так как при отсутствии у парамедика или среднего медицинского работника достаточной квалификации и условий, неустановленном точном диагнозе и дефици­те времени такие попытки могут привести лишь к усилению болевого синдрома, повреждению сосудов и нервных стволов, дополнительной травматизации мышц, вторичным перфорациям кожи костными отломками, жировой эмболии.

11.3.2. Первая врачебная помощь

При оказании первой врачебной помощи пострадавшим ставится предварительный диагноз, целью которого является установление не вида и конфигурации перелома, а самого факта нали­чия повреждения сустава или кости, а также локализации повреждений. Кроме того, необходи­мо обратить внимание на наличие или отсутствие возможных осложнений (состояние перифе­рического кровообращения и иннервации в дистальных сегментах поврежденных конечностей, наличие мочеиспускания при переломах таза, выстояние костных отломков под кожей с угро­зой ее перфорации).

Оказываемая помощь сводится в основном к выполнению комплекса противошоковых меро­приятий. Пострадавших с декомпенсированным обратимым шоком задерживают и направляют в перевязочную для проведения противошоковых мероприятий, с декомпенсированным необра­тимым шоком направляют на площадку для агонирующих для проведения симптоматической терапии. В то же время вовремя распознанные осложнения существенно влияют на определение очередности, а в некоторых случаях — и направления дальнейшей эвакуации пострадавших. Пострадавшие со сдавлением магистральных сосудов и признаками острой ишемии дистальных отделов конечности даже при отсутствии у них декомпенсированного шока направляются в пе­ревязочную, где после обезболивания им проводится попытка консервативного устранения сдавления сосуда отломками поврежденной кости (как правило, путем тракции). Если перифе­рический кровоток не восстановлен, эти пострадавшие подлежат срочной эвакуации.

Остальным пострадавшим выполняют новокаиновые блокады (по возможности футлярные блокады выполняют, не снимая полностью транспортных шин), исправляют иммобилизацию и эвакуируют.

Если есть необходимость в исправлении транспортной иммобилизации, оно осуществ­ляется только после выполнения обезболивания.

В первую очередь, помимо пострадавших с шоком, должны быть эвакуированы те, у кого выявлены такие осложнения, как повреждения крупных сосудов и нервов, признаки ишемии ко­нечности, повреждения внутренних органов. Пострадавшие с нео-сложненными переломами могут быть эвакуированы во вторую очередь попутным или приспособленным транспортом (схема 11.1).

11.3.3. Квалифицированная медицинская помощь

Задачами квалифицированной помощи являются окончательное выведение пострадавших из состояния травматического шока, попытка вправления вывихов и иммобилизация переломов.

Пострадавшие с шоком направляются в противошоковую для выведения из шока или (при необратимом шоке) в госпитальную для проведения симптоматической терапии.

Пострадавшие с признаками ишемии дистальных отделов конечности вследствие поврежде­ния или сдавления сосудисто-нервного пучка направляются в перевязочную, где им проводятся попытки консервативного устранения сдавления или оперативное восстановление целостности сосудистой стенки при разрывах.

В перевязочную направляют и пострадавших с угрозой перфорации или некроза кожи от­ломками кости (переломы со смещением или переломовывихи), а также с вывихами в суставах конечностей для попытки их вправления (см. схему 11.1).

Схема 11.1

Медицинская сортировка пострадавших с закрытыми повреждениями костей и суставов конечностей и оказание им первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи

Квалифицированная медицинская помощь

if

_IF

Противошоковая

(нытлдичне иг шсжи)

Перевязочная

(- усл-рпиеш.с острой huieujjh дкс1 чшыпн огл«и5в ксжгчносггЁ; - njitw гхи угграиник лишен .in атлетикой т ttaxyi

- I^n i.l Г: ,'Lir.r: ■■: -.: ■¹1" ' ■ •it

Сортировка в эавненмоп'н от тяжести ию» Прн

отсутствия шока:

Эвакуация

в грличатшилгаческин'

CTUUHOIittp

в первую очередь

[при HcytrrpcvHeHHbH

нывшая)

Эявкуаши

ттрйпматгойгнчвекнн LriiiLin^LHJsp во агору № очерель

Госпитальная

(спит ииаттлн: над те рлния )

герапвя; -гюпглха устранения

| '

L.VH-UM.Jiilb

КОСТНУЮ отлАмюлп)

Остальным пострадавшим в целях подготовки к эвакуации проводят обезболивание (ново-каиновые блокады), исправляют транспортную иммобилизацию. При необходимости замены иммобилизирующих повязок предпочтительнее проводить иммобилизацию гипсовыми лонге­тами, если же транспортные шины обеспечивают надежную фиксацию, их не снимают. Воз­можно также укрепление транспортных шин гипсовыми бинтами. В теплое время года при­меняют локальную гипотермию на область перелома с целью профилактики развития выражен­ного отека.

При неустраненном шоке недопустимы любые действия по вправлению вывихов и ре­позиции отломков.

Объем квалифицированной медицинской помощи не предусматривает проведения репози­ции и лечебной иммобилизации костных отломков, а также операций остеосинтеза, поскольку преследуется цель не лечения повреждений, а лишь оказания неотложной медицинской помо­щи. При закрытых переломах и вывихах оказывается консервативная помощь. К числу таких консервативных мероприятий относится вправление вывихов суставов конечностей: тазобед­ренного, коленного, плечевого, локтевого.

Так как любая травма вызывает мышечную болевую контрактуру, а манипуляции, предпри­нятые без адекватного обезболивания, лишь усугубляют ее, все вывихи крупных суставов должны вправляться под наркозом.

Вправление вывихов плеча. Способ Гиппократа — Купера. Врач садится лицом к лежащему на спине больному со стороны вывиха и, захватив его кисть, помещает пятку своей ноги в под­мышечную впадину больного, которой надавливает на головку плечевой кости, осуществляя одновременно вытяжение по оси конечности.

Способ Кохера. Применяется у лиц молодого возраста (при остеопорозе существует опас­ность перелома шейки плечевой кости при вправлении) и состоит из 4 этапов (рис. 11.3, а).

б

I этап. Хирург одной рукой держит нижнюю треть предплечья больной руки, а другой, раз­ноименной с вывихнутой, — локоть, согнутый под прямым углом. Затем локоть осторожно приводят к туловищу, осуществляя вытяжение по оси плеча.

II этап. Не ослабляя вытяжение по оси плеча и прижимая его к туловищу, хирург медленно ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость ту- ловища. При этом головка плеча поворачивается суставной поверхностью вперед. Нередко при выполнении 2-го этапа происходит вправление вывиха с характерным щелчком.

3. этап. Сохраняя положение ротации кнаружи и не ослабляя вытяжения, начинают посте­пенно поднимать предплечье вверх и вперед, продвигая прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху. При этом головка плеча обычно становится против места разрыва сус­тавной сумки и также может вправиться.

4. этап. Предплечье используют как рычаг, производя резкую ротацию внутрь. При этом кисть пострадавшего перемещают на противоположный плечевой сустав, а предплечье кладут на грудь.

Рис. 11,3. Вправление выви­ха плеча.

а —но Кохсру (1 IV этапы); 6 - по Чаклнлу.

Способ Чаклина (рис. 11.3, б). Больной лежит на спине. Врач потягивает приведенное плечо по длине, оттесняя головку плеча второй рукой, введенной в подмышечную впадину. Вправленный вывих плеча фиксируют гипсовой повязкой Дезо.

Вправление вывихов предплечья. При вправлении заднего вывиха предплечья хирург накла­дывает первые пальцы обеих рук на локтевой отросток, надавливая на плечо пострадавшего спереди назад и одновременно проталкивая локтевой отросток вперед (рис. 11.4, а). В этот мо­мент помощник осуществляет тягу по оси предплечья и сгибание в локтевом суставе.

При вправлении переднего вывиха помощник хирурга, производя вытяжение по длине за кисть и предплечье, медленно его сгибает. При этом хирург, расположив оба первых пальца на тыльной стороне дистального конца плечевой кости, поднимает его кпереди в проксимальном направлении, одновременно продвигая предплечье назад в дистальном направлении остальны­ми пальцами (рис. 11.4, б).