При расширении объема оказываемой помощи до первой врачебной с элементами квалифи­цированной на первом врачебном этапе медицинской эвакуации должны проводиться все меро­приятия по дальнейшему поддержанию жизни (стадии D, E, F). Подробно они будут разобра­ны далее.

5.2.3. Квалифицированная медицинская помощь

Реанимация проводится анестезиологом-реаниматологом. Мероприятия по элементарному поддержанию жизни (А, В, С) выполняются в том же объеме, однако появляются некоторые дополнительные возможности, которые должны быть использованы.

Для удаления инородных тел из верхних дыхательных путей при асфиксии может быть ис­пользован ларингоскоп, через который можно увидеть инороднее тело и удалить его при помо­щи вакуумного аспиратора, корнцанга или интубационных щипцов, входящих в состав анесте­зиологического набора.

Интубация трахеи при проведении ИВЛ позволяет наладить адекватную вентиляцию лег­ких с помощью мешка Амбу или аппарата искусственного дыхания, и в то же время за счет на­дувной манжетки предотвратить возможность аспирации крови или рвотных масс в трахеоб-ронхиальное дерево. Однако начинать ИВЛ при остановке дыхания надо все же по методу изо рта в рот или при помощи маски, поскольку интубация трахеи во избежание осложнений долж­на быть соответствующим образом подготовлена, а для этого требуется некоторое время.

Важным условием для безопасной интубации является предварительная гипервентиляция легких (желательно воздухом, обогащенным кислородом), так как для введения интубационной трубки требуется время, в течение которого приходится прекратить проведение ИВЛ. Интуба­ции должно предшествовать введение мышечных релаксантов, позволяющих избежать грубых манипуляций ларингоскопом и интубационной трубкой. Предпочтительнее для этих целей применение релаксантов короткого действия (листенон), что позволит в случае безуспешных попыток интубации избежать длительного выключения дыхательной мускулатуры.

После введения релаксантов до наступления расслабления мышц (20— 30 с) проводится вен­тиляция с помощью маски и мешка Амбу. Затем в положении больного на спине с запрокину­той головой (положение Джексона) между корнем языка и надгортанником вводят ларингоскоп типа Макинтоша с изогнутым клинком. После смещения надгортанника кверху становится вид­на голосовая щель, которая при хорошей релаксации зияет. Под контролем зрения в голосовую щель вводят интубационную трубку подходящего диаметра (подбирается индивидуально) с та­ким расчетом, чтобы ее конец прошел в трахею на 2—3 см. Длину введения трубки (отсчет ве­дется от верхних резцов) определяют, измерив расстояние от мочки до основания носа и умно­жив полученную величину на 2. После того, как муфта манжетки продвинется за голосовую щель, манжетка должна быть раздута. При правильной интубации грудная клетка раздувается синхронно нажатию на дыхательный мешок; при аускультации над легкими слышны дыхатель­ные шумы; в фазе выдоха воздух струей выходит из трубки. После определения указанных при­знаков успешной интубации трубку закрепляют, введя в ротовую полость марлевый кляп и фиксировав бинтами. Если невозможно произвести интубацию через рот (например, при челю-стно-лицевых повреждениях), применяют назотрахеальную интубацию.

При невозможности использовать релаксанты атравматичность введения интубационной трубки обеспечивается с помощью контактных анестетиков (дикаин в виде мази, наносимой на интубационную трубку, или распыляемый при помощи специального ингалятора).

Следует помнить, что интубация трахеи — сложная и небезопасная процедура, и выполняет­ся на этапах медицинской эвакуации анестезиологом-реаниматологом только при наличии со­ответствующего набора инструментов и условий для проведения наркоза. Интубации должно предшествовать восстановление проходимости дыхательных путей с уже начатой эффективной вентиляцией другими способами.

Массаж сердца проводится закрытым способом. Открытый массаж проводится в случае ос­тановки сердца при операции на грудной полости.

Электрокардиография (Е). Использование портативных аппаратов для ЭКГ-диагностики при проведении реанимационных мероприятий преследует в основном цель на фоне уже нача­тых реанимационных мероприятий выяснить причину остановки сердца. Возможны два вида прекращения сердечной деятельности: асистолия и фибрилляция желудочков.

Асистолия — полное прекращение сокращений желудочков. Она может возникнуть внезапно (рефлекторно) как в результате непосредственного раздражения сердца, так и при повреждени­ях или манипуляциях на других органах, иннервирующихся блуждающим или тройничным нервами. Другими причинами асистолии являются гипоксия, гиперкапния, ацидоз и расстрой­ство электролитного баланса (гипокалиемия), воздействующие, как правило, совместно. При асистолии необходимо проводить стимуляцию сердечной деятельности. Введение адреналина, атропина, кальция хлорида способствует появлению фибрилляции желудочков и восста­новлению самостоятельной работы сердца. В ряде случаев при асистолии, особенно рефлектор­ного генеза, оказывается эффективным простой прием: резкий удар кулаком по грудине в про­екции сердца. Такое механическое раздражение сердечной мышцы может стимулировать вос­становление самостоятельных сокращений.

Фибрилляция сердца — потеря способности совершать координированные сокращения, в ре­зультате чего становится невозможен адекватный сердечный выброс. При этом интенсивность работы сердечной мышцы может даже повышаться, в то время как эффект производительности будет нулевым. Непосредственными причинами фибрилляции сердца являются гипоксия, ин­токсикация, механическое или электрическое раздражение, гипотермия (ниже 28° С). Это со­стояние является чрезвычайно устойчивым, и спонтанное прекращение фибрилляции почти не наблюдается. В таких случаях необходимо применить дефибрилляцию.

Дефибрилляция (F). Сущность метода заключается в электростимуляции сердечной дея­тельности при помощи разрядов электрического конденсатора (от 3000 до 6000 В в течение не­скольких миллисекунд). Импульс электрического тока проходит через сердечную мышцу и прекращает хаотичные сокращения, однократно заставляя все ее отделы сократиться одновре­менно. Два электрода дефибриллятора для обеспечения электропроводимости смачивают изо­тоническим раствором натрия хлорида, один из них помещают под левую лопатку, а другой с силой прижимают к грудной клетке в области верхушки сердца (пятое межреберье по средне-ключичной линии слева), после чего включают электрический разряд при напряжении 3500 В. Используют также два одинаковых электрода с изолирующими рукоятками. При этом один электрод располагают над рукояткой грудины, а второй — в области верхушки сердца (рис.5.13). В момент дефибрилляции никто не прикасается к больному!

Электрический импульс способен устранить фибрилляцию только в отсутствие выраженной гипоксии миокарда, которая развивается уже через 1—2 мин после остановки кровообращения. В условиях гипоксии фибрилляция желудочков переходит в асистолию.

Без предварительного проведения реанимационных мероприятий (стадии А, В, С, D) дефибрилляция неэффективна!

Электрокардиография (Е) помогает ориентироваться в показаниях к фибрилляции. Наличие частых (400—500 в 1 мин) и высоких (0,5—1 мВ) осцилляции более или менее правильной формы говорит о крупноволновой фибрилляции, при которой гипоксия миокарда не выражена, а, значит, дефибрилляция показана. Осцилляции меньшей частоты, низкие и неправильной фор­мы свидетельствуют о мелковолновой («вялой») фибрилляции, т.е. о выраженной гипоксии, при которой дефибрилляция бессмысленна. Введение адреналина, кальция хлорида и натрия бикарбоната (D) способствует переходу мелковолновой фибрилляции в крупноволновую. Если первая попытка дефибрилляции безуспешна, то при повторной попытке следует увеличить на­пряжение на 10—15 %. При невозможности достоверной диагностики характера фибрилляции (отсутствие электрокардиографа) также вполне оправдано проведение дефибрилляции, которая в случае отсутствия самостоятельных сердечных сокращений на фоне продолжающейся сер­дечно-легочной реанимации, по крайней мере, не принесет вреда.

В случае успешно проведенной реанимации, весьма важным моментом при оказании помо­щи пострадавшим на этапах медицинской эвакуации являются оценка состояния пациента, установление причин клинической смерти и определение прогноза (G), от которых будет зависеть объем дальнейших лечебных мероприятий. В то время как в обычных условиях реани­мационные мероприятия могут быть прекращены лишь в случае констатации признаков биоло­гической смерти, при массовых поражениях отсутствие эффекта (сердечная и дыхательная дея­тельность не восстановлены, зрачки широкие и не реагируют на свет) от 3—5-кратного прове­дения всех этапов оживления (А, В, С, D, F) позволяет считать дальнейшие действия беспер­спективными. При восстановленной деятельности сердца, продолжающейся ИВЛ и глубокой коме в большинстве случаев речь идет о полной декортикации (социальная или мозговая смерть), что также при массовом поступлении пострадавших позволяет прекратить мероприя­тия по дальнейшему поддержанию жизни пациента, освободив персонал для оказания помощи более перспективным больным.

Если же реанимационные мероприятия оказались эффективными, следует сосредоточить усилия на восстановлении нормальной функции головного мозга (Н), применив регионар­ное охлаждение головы (локальная гипотермия) и введение медикаментозных средств, защи­щающих головной мозг от губительного воздействия гипоксии (натрия оксибутират).

Такие пациенты нуждаются в постоянном динамическом наблюдении и проведении интен­сивной терапии (I), направленной на ликвидацию нарушений, которые В. А. Неговский назвал «болезнью оживленного организма» (коррекцию гиповолемических расстройств и кислотно-основного состояния, борьбу с интерстициальными отеками, стимуляцию диуреза и др.).

Эти мероприятия (G, Н, I), направленные на дальнейшее поддержание жизни, выходят за рамки собственно реанимационного пособия. Начатые при оказании квалифицированной меди­цинской помощи, они составляют основу работы реаниматолога уровня специализированной медицинской помощи.

Вопросы для самоконтроля

1. Для восстановления проходимости дыхательных путей при выполнении приема Сафара нужно:

а) подложить под голову пострадавшего подушку;

б) запрокинуть голову пострадавшего назад;

в) привести подбородок пострадавшего к груди, согнув голову;

г) выдвинуть нижнюю челюсть пострадавшего вперед;

д) открыть и осмотреть рот.

2. При оказании первой медицинской помощи пострадавшему, находящемуся в бессознательном состоянии, для профилактики асфиксии необходимо:

а) запрокинуть голову пострадавшего назад;

б) повернуть голову набок;

в) придать пострадавшему полусидячее положение;

г) вынуть из ротовой полости и фиксировать язык;

д) подвязать нижнюю челюсть для предотвращения открывания рта.

3. При оказании первой врачебной помощи для ликвидации асфиксии при полной обтурации дыхательных пу- тей применяются:

а) трахеостомия;

б) освобождение полости рта от рвотных масс и слизи;

в) интубация трахеи;

г) аспирация содержимого из верхних дыхательных путей по катетеру;

д) крикотиреотомия.

4. При асистолии вызвать сердечные сокращения можно при помощи:

а) введения адреналина внутрисердечно;

б) введения адреналина в подключичную вену;

в) удара кулаком по грудине;

г) дефибрилляции (разряд 3500 В);

д) дефибрилляции (разряд 6000 В).