Глава 20. Холодовая травма

20.1. Виды холодовой травмы

Различают местную и общую реакции организма на воздействие низких температур: отмо­рожение и общее охлаждение, или замерзание.

20.1.1. Отморожение

Отморожение — патологическое состояние тканей, возникающее на ограниченном участке тела под воздействием низких температур внешней среды.

В мирное время отморожение встречается у 0,07% всех госпитализированных больных и на­ступает, как правило, у людей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения или во время экстремальных ситуаций (при несчастных случаях на море, суше, в воздухе, главным образом, в северных широтах). Во время войн отморожения приобретают массовый характер. Так, в пери­од первой мировой войны французская армия ежегодно теряла от отморожения в среднем 30 тыс. солдат и офицеров. Во время второй мировой войны лишь в одной 16-й немецкой армии зимой 1942 г. было зарегистрировано 19 тыс. случаев отморожений.

Под воздействием холодовой травмы патологические процессы начинают развиваться при снижении температуры тканей до 35— 33° С. Из этого следует, что отморожения могут возникнуть и при температуре окружающей среды выше 0° С.

В этих случаях важную роль играют наличие отягчающих факторов, таких как повышенная влажность, ветер, длительность воздействия. Необходимо также учитывать, что развитию Хо­лодовых поражений способствует понижение сопротивляемости организма вследствие пере­утомления, истощения, авитаминоза, перенесенных заболеваний и ранений, кровопотери и т. п. Особая роль в возникновении холодовой травмы принадлежит одежде и обуви. Тесные, плохо подогнанные одежда и обувь, сдавливая ткани, нарушают кровообращение в них, что снижает сопротивление холодовой травме. Значительно возрастает опасность таких поражений при но­шении промокшей обуви и влажной одежды. Наконец, отморожению способствуют заболева­ния, понижающие местную сопротивляемость тканей. К ним относятся патологические измене­ния периферических сосудов, нервно-трофические расстройства, ранее перенесенные отморо­жения и др.

При отморожении структура пораженных тканей в первое время не отличается от структуры нормальных. Это объясняется тем, что под действием низких температур после истощения воз­можностей местной терморегуляции происходит замедление биохимических и биологических процессов в охлажденном участке. В этих условиях не могут адекватно функционировать фи­зиологические системы, обеспечивающие тканевое дыхание, обмен веществ, нервную регуля­цию. В первую очередь страдает сосудистая иннервация, происходит спазм сосудов и как след­ствие этого — ишемия тканей. При продолжающемся воздействии холода в пораженных струк­турах, лишенных под действием гипотермии связей с центрами жизнеобеспечения, обменные процессы все больше извращаются, что приводит в конечном итоге к некрозу с последующим развитием реактивного воспаления в окружающих тканях.

В клиническом течении отморожения различают два периода: скрытый и реактивный.

В скрытом периоде субъективные ощущения сводятся к специфическому ощущению холо­да, покалыванию и жжению в области поражения. Затем наступает полная утрата чувствитель­ности. Гиперемия отмороженных участков сменяется резким побледнением. Этими признаками и исчерпывается скудная симптоматика. Ни глубины некроза, ни его распространения в этом периоде определить нельзя.

Чем дольше продолжается скрытый период, тем больше разрушение тканей.

Однако степень этого разрушения можно определить только после согревания отморожен­ных участков тела.

В реактивном периоде, наступающем после согревания пораженных участков, начинают развиваться признаки отморожения, включая клиническую картину некроза и симптомы реак­тивного воспаления.

Требуется не менее 5-7 дней для того, чтобы определить границы протяженности и степень отморожения.

В зависимости от глубины поражения отморожения делят на 4 степени, каждая из которых характеризуется своей морфологической картиной (рис. 20.1). Так, при поверхностных отмо­рожениях признаков некроза нет (I степень), или определяется гибель рогового, иногда сосоч-ково-эпителиального слоев кожи (II степень). Поскольку ростковый слой практически не стра­дает, наблюдается полное восстановление кожных покровов, сошедшие ногти отрастают вновь, грануляции и рубцы не образуются. В отличие от этого, при глубоких отморожениях граница омертвения может проходить в глубоких слоях дермы, на уровне подкожной жировой клет­чатки (III степень), или некроз захватывает все ткани пораженного участка, включая костную (IV степень). Гибель всех слоев кожи при отморожении III степени обусловливает развитие грануляций и образование рубцов. Окончательный уровень поражения при отморожении IV степени определяется в первые 2 нед в виде мумификации или влажной гангрены. Однако, если демаркационная линия проходит через диафизы костей, этот срок может затянуться до 2—3 мес и более. При этом возможны патологические переломы.

При отморожении I степени скрытый период занимает наиболее короткое время, а уровень падения температуры тканей наименьший. Объективно кожа области отморожения синюшно-багровая, местами бледная, иногда имеет мраморный вид из-за сочетания цветов различных от­тенков, умеренно отечна. Окраска кожных покровов носит постоянный характер, отек не имеет тенденции к распространению. Несмотря на кажущуюся легкость, субъективные ощущения мо­гут быть весьма выражены. К ним относятся колющие и жгучие боли, зуд, ломота в суставах, различного рода парестезии.

При отморожении II степени скрытый период более продолжителен. Объективную картину определяют пузыри, наполненные прозрачным экссудатом, которые появляются в течение пер­вых двух дней, но могут возникнуть дополнительно до 7—8-го дня включительно. Дно пузырей покрыто фибрином и составляет сосочково-эпителиальный слой кожи, чувствительный к ап­пликации спирта (спиртовая проба положительная). Чаще пузыри возникают на наиболее пери­ферических участках конечностей. В ряде случаев отслоенный эпидермис может быть снят с пальца в виде футляра, часто вместе с ногтем. На значительном протяжении в окружности пу­зырей отмечается отморожение I степени (кожа гиперемирована, отечна).

Субъективные ощущения те же, что и при отморожении I степени, но более интенсивные. Обычно боли держатся 2—3 дня, затем постепенно стихают.

В клинической картине отморожения II степени различают стадию пузырей и стадию реге­нерации кожи.

При отморожении III степени продолжительность скрытого периода и падение температу­ры тканей соответственно увеличиваются. Образующиеся при этом пузыри содержат геморра­гический экссудат, дно их сине-багрового цвета, нечувствительно к аппликации спирта (спир­товая проба отрицательная). Субъективные ощущения аналогичны таковым при отморожении II степени.

В развитии патологического процесса определяют 3 стадии:

IV степень

II степень HI степень

• стадия омертвения и пузырей (до 1 нед);

• стадия отторжения некротических тканей и образования грануляций (2—3 нед);

• стадия рубцевания и эпителизации (4—8 нед).

При отморожении IV степени период гипотермии и падения температуры тканей наиболь­шие. После согревания пораженная область бледна или синюшна, отечна, холодна на ощупь, часто покрыта темными пузырями, дно которых окрашено в багровый цвет и имеет типичный сосудистый рисунок. Пузыри дряблые, число их невелико. На 8—10-е сутки могут образовы­ваться вторичные пузыри, наполненные мутной жидкостью.

Жалобы больных зависят от распространения повреждений. Боли и прочие расстройства при тотальном омертвении всей стопы будут значительно больше, чем, например, при некрозе од­ного или нескольких пальцев. В ряде случаев интенсивные боли в пораженной конечности на­блюдаются после самопроизвольного отторжения или ампутации, из-за присоединившихся ос­ложнений типа неврита, восходящего эндартериита, воспаления.

Разрушение тканей при отморожении IV степени выражено тем больше, чем дистальнее рас­полагается область поражения. Это объясняется, во-первых, тем, что дистально расположен­ные части конечностей более доступны действию внешнего холода, и, во-вторых, тем, что кро­воток в них физиологически более затруднен. Все это в совокупности приводит к более быст­рому и более глубокому нарушению кровообращения. Этим, в частности, объясняется, что об­ласть отморожения IV степени имеет характерную форму конуса, периферическая область ко­торого представлена наибольшими тканевыми разрушениями. Верхушки пальцев ног (рук) бы­стро чернеют и мумифицируются. Мумификация более проксимальных участков происходит медленнее и в основном на поверхности. В промежутке между плюсневыми (пястными) костя­ми омертвевшие структуры находятся в состоянии влажного некроза даже спустя 2 мес после отморожения. Отек занимает большую площадь, чем зона некроза. Так, при отморожении паль­цев стоп отек доходит до голеностопного сустава. При тотальном отморожении всей стопы отек может распространиться до коленного сустава. Регресс отека зависит от тяжести поражения, адекватности проводимого лечения, осложнений и обычно начинается с 5—7-го дня.

В клинической картине отморожения IV степени различают следующие стадии:

• стадия некротических изменений, продолжающаяся от начала согревания до образования отчетливой демаркационной линии;

• стадия отторжения омертвевших тканей — до 2 мес и более. При этом в области демарка­ционной борозды возникает воспаление с обильным гнойным отделяемым. Если граница некро­за проходит по линии суставов, наступает самопроизвольная (при консервативном лечении) эк-зартикуляция с обнажением суставных поверхностей проксимально расположенных костей;

• стадия образования грануляций, которая по срокам весьма вариабельна и продолжается от 1 до 2—3 мес и более;

— стадия рубцевания и эпителизации. Если не проводится рациональное (в том числе опе­ративное) лечение, эта стадия продолжается месяцами. Образующиеся в этих случаях рубцы склонны к изъязвлению с образованием длительно не заживающих ран, трофических язв.

Таким образом, в пораженных тканях при глубоком отморожении различают следующие зо­ны местных патологических изменений (рис. 20.2):

1. зона тотального некроза;

2. зона необратимых дегенеративных изменений, которая непосредственно прилегает к зоне некроза и более обширна, чем последняя. Характерными для этой зоны являются некробиоз, дегенерация клеток, неполноценные репарация и регенерация;

3) зона обратимых дегенеративных процессов. Клинически данная зона характеризуется отеком и после его спадения служит местом для выбора уровня ампутации;

4) зона восходящих патологических процессов: невриты, эндартерииты, остеопороз и т. д.

При отморожении IV степени формулирование диагноза требует конкретного указания ана­томической области поражения и уровня демаркации. Например, «Отморожение IV степени ногтевых фаланг I—V пальцев правой кисти» или «Тотальное отморожение обеих стоп». При отморожении I, II, III степеней такой дополнительной характеристики не требуется. Следует помнить, что при отморожении IV степени на более проксимально расположенных участках ко­нечности всегда имеются отморожения III, II и I степеней.

Часто возникают затруднения при ранней дифференциальной диагностике отморожений III и IV степени. Существует ряд вспомогательных приемов, позволяющих определить зону некроза до появления четкой линии демаркации. Одним из них является метод определения границ полной анестезии пораженных тканей, предложенный Бильротом. Если через сутки эта граница определяется в тех же пределах, и при этом из уколов в местах анестезии выделяется не кровь, а гемолизированная жидкость, то участки анестезии следует считать омертвевшими, а их граница соответствует линии будущей демаркации. С этой же целью может быть использован метод кожной термометрии: пораженные участки, лишенные кровообращения, имеют температуру окружающей среды (комнатную), а температура кожи неповрежденных частей близка к нор­мальной.

Помимо приведенной классификации, учитывающей глубину поражения, отморожения раз­личают по этиологическому признаку.

Отморожения, возникающие под воздействием сухого холодного воздуха. Этот вид от­морожения является «классическим», на долю его приходится наиболее широко распростра­ненный вид холодовой травмы. Температура воздуха при этом всегда отрицательная и обычно колеблется от -10 °С до -20 °С. Чаще поражаются открытые части тела — лицо, руки. При про­должительном воздействии холода возможны отморожения пальцев стоп или всей стопы цели­ком. «Скрытый» период выражен отчетливо и резко. При неблагоприятных условиях (ранения, алкогольное опьянение, несчастные случаи зимой вдали от жилья и т.д.) становятся возможны­ми тяжелые отморожения рук, ног, а также замерзание.

«Траншейная стопа». Этот вид отморожения развивается при длительном воздействии влажного холода с периодическим согреванием пораженных тканей. Такие условия возникают чаще всего во время войн у солдат в траншеях, заполненных водой, грязью, мокрым тающим снегом, что и обусловило название данной формы отморожения. Примечательно, что это пора­жение развивается не зимой, в период сильных морозов, а в холодные дни осени и весны, когда температура воздуха колеблется от 0 до +10 °С. Причинами, способствующими возникновению «траншейной стопы», являются длительное вертикальное положение пострадавших, вынужден­ная неподвижность, тесная непросыхающая обувь. При этом в тканях конечности нарушается венозный отток, за счет повышения проницаемости сосудистой стенки происходит выпотевание жидкой части крови из сосудистого русла, развивается и нарастает отек. Все это усугубляет на-