ми практически невозможно. Симптомы черепно-мозговой травмы, кровотечение изо рта и носа и его последствия, выраженный отек и гематомы мягких тканей существенно осложняют и без того непростой процесс диагностики переломов опорных тканей лица. Уточнению диагноза способствуют рентгено-томографические исследования, однако из-за сложности анатомической архитектуры области иногда только компьютерная томография способна выявить истинный объем и степень повреждений.

Переломы скуловой кости сопровождаются травмой верхнечелюстной пазухи, нарушением целости нижнеорбитального края и различной степени повреждением дна орбиты, а также ску­ловой дуги. Диагностика переломов скуловой кости или, как их все чаще называют, — скуло-орбитального комплекса, осуществляется по следующим признакам. Уплощение в области ску­лового бугра, уступообразная деформация нижнеорбитального края, изменение формы скуло-альвеолярного гребня, расстройство чувствительности в зоне иннервации нижнеглазничного нерва. Кроме того, при значительном смещении скуловой кости кзади может возникнуть огра­ничение закрывания рта (из-за блокирования венечного отростка нижней челюсти). При значи­тельных нарушениях дна орбиты возникают гипофтальм, энофтальм и диплопия вследствие из­менения положения и нарушения подвижности глазного яблока. Эта симптоматика может поя­виться в поздние сроки после травмы и репозиции скуловой кости после исчезновения отека внутриглазничной клетчатки.

Переломы скуловой кости нередко сопровождаются носовым кровотечением, гемосинусом. При изолированных переломах скуловой дуги возникает соответствующая деформация этой области, ограничение открывания рта.

Распознать перелом скуловой кости и скуловой дуги по клиническим признакам в ранние сроки после травмы часто не представляется возможным из-за быстро развивающегося интен­сивного отека мягких тканей.

Изолированный «взрывной» перелом стенок орбиты возникает вследствие удара тупым предметом в область орбиты, и нередко сочетается с ушибом глаза. При ударном воздействии на ткани содержимого орбиты возникает гидравлический удар, воздействующий на стенки ор­биты. При этом наименее прочные и эластичные участки разрушаются. «Взрывными» перело­мами обычно повреждаются нижняя, реже внутренняя стенки орбиты. В результате мелкоос-кольчатого перелома нижней стенки орбиты возникает ее провисание в верхнечелюстную пазу­ху. При этом происходит увеличение объема орбиты, обусловливающее развитие энофтальма и гипофтальма, однако ушиб тканей век, приводящий к быстрому отеку, и отек клетчатки орбиты исключают возможность ранней диагностики этих переломов по клиническим признакам. Рент­генологическое обследование не дает информативных результатов из-за ничтожной контраст­ности исследуемых структур по сравнению с костями черепа, на которые накладывается изо­бражение интересующей зоны. Диагноз ставится на основании зонографии или компьютерной томографии. В позднем посттравматическом периоде симптомы таких переломов орбиты про­являются в полном объеме (включая диплопию). К этому времени они могут дополняться ог­раничением подвижности глазного яблока, возникающем вследствие Рубцовых изменений травмированных тканей.

Переломы носовых костей могут возникнуть при ударах даже небольшой силы. Характер повреждения костей, особенности смещения отломков в зависимости от анатомического строе­ния, силы и направления удара могут быть самыми разнообразными. Разнообразие смещения костных фрагментов обусловливает многообразие деформаций, которые развиваются в резуль­тате этой травмы. Как при травме других отделов лица, быстро развивающийся отек маскирует клиническую картину повреждения. Тем не менее при пальпации спинки носа нередко удается ощутить патологическую подвижность и крепитацию отломков.

18.1.4. Повреждения глаз

Повреждения глазного яблока отличаются широким диапазоном тяжести. Повреждения конъюнктивы хотя и сопровождаются кровотечением, отеком век, острой болью, однако скоро преходящи и не требуют специального лечения.

Поверхностные повреждения (микротравмы) глазного яблока возникают вследствие попа­дания в глазную щель мелких предметов, обладающих ничтожно малой кинетической энергией (ветка дерева, поднятый ветром или волной песок и т. д.). В результате возникает поверхност­ное повреждение эпителия роговицы, способное вызвать кератит.

Проникающие ранения глаза возникают после рассечения ранящим предметом (осколок стекла, металла, камня и т. д.) капсулы глаза. Эти повреждения относятся к разряду тяжелых. От области рассечения капсулы зависит вид проникающей раны (роговичная, лимбальная, склеральная).

Достоверными признаками проникающих ранений глаза являются: сквозная рана роговицы, выпадение внутренних оболочек, отверстие в радужной оболочке, наличие инородного тела внутри глаза. К сомнительным (косвенным) признакам относятся: гипотензия, изменение глу­бины передней камеры глаза (уменьшение при ранении роговицы и увеличение при ранении склеры). Диагностика проникающих ран глаза становится затруднительной, если небольшие раны нанесены острым предметом. При этом ровные края ран могут быстро слипнуться, перед­няя камера может восстановиться, а гипотензия исчезнуть. В результате проникающих ранений глаза могут возникнуть опасные осложнения. При ранениях хрусталика развивается полная или частичная травматическая катаракта.

Проникающие ранения глаза могут сопровождаться воспалением сосудистой оболочки — иридоциклитом, имеющим серозную, гнойную и фибринозно-пластическую формы. Эти ос­ложнения обычно развиваются через 2—3 дня после травмы и проявляются в усилении раздра­жения глаза, появлении боли при прикосновении, в изменении цвета и рисунка радужной обо­лочки, в области зрачка может появиться желтовато-серая пленка экссудата. Более тяжелым ос­ложнением является эндофтальмит. Он проявляется еще большим раздражением глаза, потерей зрения до светоощущения или до нуля, хемозом. При исследовании глаза в проходящем свете вместо красного наблюдается желто-зеленый рефлекс — результат формирования абсцесса в стекловидном теле. При таком состоянии прогноз для сохранения глаза сомнительный. При от­сутствии эффекта от интенсивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии показана энуклеация глаза. Еще более тяжелым осложнением проникающего ранения глаза является па-нофтальмит. Он возникает при вовлечении в воспалительный процесс не только оболочек глаза, но и прочих тканей орбиты и век. Симптоматика включает в себя нарастающие боли в области глаза, отек и гиперемию век, хемоз, экзофтальм и ограничение подвижности глаза, заполнение передней камеры гноем, гнойную инфильтрацию роговицы. Присоединяются симптомы инток­сикации: недомогание, головная боль, повышение температуры тела. При панофтальмите про­гноз сохранения глаза неблагоприятный. При безуспешности интенсивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии (а именно так чаще всего случается) показана операция — эвис-церация глазного яблока по ургентным показаниям. Фиброзно-пластический иридоциклит — осложнение проникающих ранений глаза, возникающее в более поздние сроки в результате не­эффективности антимикробной терапии и состоящее в хронизации воспалительного процесса. Сохраняется прекорнеальная инъекция на задней поверхности роговицы, отмечается возникно­вение задних синехий и иногда заращение зрачка. Внутриглазничное давление повышается редко, чаще наблюдается гипотензия. Пальпация глаза умеренно болезненна. Предметное зре­ние, обычно, угасает. Сохраняется светоощущение с правильной или неправильной проекцией света. Это осложнение представляет угрозу и для неповрежденного глаза, в котором может воз­никнуть аналогичное (симпатическое) воспаление. Симпатическое воспаление — хроническое продуктивное воспаление сосудистой оболочки неповрежденного глаза, развивающееся под влиянием фиброзно-пластического иридоциклита поврежденного глаза. Симпатическое воспа­ление встречается редко (около 2 % случаев), однако, учитывая, что больному в результате гро­зит полная слепота, является весьма опасным. Самой надежной профилактикой симпатического воспаления является своевременная энуклеация травмированного глаза. Критерием необходи­мости этой операции является безуспешное лечение в течение 2 нед фиброзно-пластического иридоциклита, несмотря на адекватную антимикробную терапию, и полная потеря функции по­врежденного глаза.