HEALTH_BOOK_2008

301

ним нужно регулярно проводить просветительную работу и обеспечить необходимой информацией о существующих методах предупреждения нежелательной беременности.

Опыт многих стран мира свидетельствует, что консультирование подростков по вопросам сексуального поведения и контрацепции уменьшает риск ухудшения их здоровья и нежелательной беременности.

3.6.5. Иммунная система и здоровье

Одной из важнейших систем обеспечения здоровья и жизни организма является иммунная система. В состав ее входят лимфатические органы (вилочковая железа, лимфатические узлы и лимфоидная ткань в других органах, костный мозг и кровь). Главная функция иммунной системы – сохранять «свое» и устранять чужеродное. Это и есть иммунитет. Носители «чужого», с которыми иммунная система сталкивается повседневно, прежде всего, микроорганизмы. Кроме того, она реагирует на ткань злокачественных

опухолей, на некротизированные (омертвевшие) собственные ткани, а также на пересаженные ткани и органы. Проявления такой защиты и составляет суть иммунитета.

Именно иммунная система обеспечивает распознавание чужеродного белка и защиту организма от него. Таким чужеродным белком являются и микроорганизмы, и белок растительного и животного происхождения, таким белком могут стать и поврежденные ткани собственного организма. Каким же образом организм, а вернее его система иммунной защиты различает все эти белки?

Любые белковые тела и даже «осколки» их несут на себе «метки» – в иммунологии они называются антигенами. Каждому белку соответствует свой характерный набор таких «меток» - антигенов. Именно на эти метки и реагирует наша иммунная система. В случае инфекции это реакция на еще

незнакомый, но специфический набор меток-антигенов болезнетворных микроорганизмов.

При этом в процессе этой реакции, т.е. собственно разворачивающейся болезни, в дальнейшем вырабатывается иммунитет именно к данной инфекции. В основе его лежит сформировавшаяся «память» иммунной системы (способность узнать конкретный микроорганизм по характерному для него набору «меток» - антигенов), а также выработка соответствующих именно этому микроорганизму набора антител – собственного иммунного белка защиты. Вот почему в дальнейшем при попадании того же микроорганизма иммунная система сразу же узнает его и моментально

302

связывает (нейтрализует) его соответствующими антителами. Это и есть реализация механизма иммунной защиты. У организма есть и механизм специальной клеточной защиты, которая обеспечивается специализированными клетками крови, получившими название фагоцитов.

Люди различаются между собой и по антигенам и антителам крови. Кровь - это тоже вид биологической ткани (соединительной). И если антитела находятся в плазме крови, то носителями «меток» - антигенов являются эритроциты. Особенно важны две врожденные системы и антигенов эритроцитов – АВ0 и Rh (резус).

Такая иммунная защита может «сработать» и при реализации репродуктивной функции у человека. Причем, от невозможности забеременеть у женщины при тканевой несовместимости спермы с собственной антигенной системой, до осложнений протекания беременности, включая осложнения в состоянии здоровья у матери и у родившегося ребенка. Все это дополнительно подчеркивает необходимость комплексного медико-генетического консультирования при планировании семьи и ребенка и важность информации о собственной системе тканевой защиты организма.

Тканевая совместимость и группы крови

Первая система (АВ0) – это система комбинации антигенов А и В и соответствующих им антител: анти-А (или α) и анти-В (или β). Ниже в таблице приводятся характеристики четырех основных групп крови.

Несовместимость крови определяется совпадением наименований антигена и антитела. Например, нельзя перекрестно переливать кровь групп А(II) и В(III). При переливании крови пациенту с группой А(II) от донора с группой В(III) несовместимость крови, которая проявится в гемолизе (разрушении) эритроцитов будет вызван связыванием антигена А с антителом α (анти-А), а при обратном переливании – связыванием антигена В с антителом β (анти-В).

Поэтому пациенту с 0(I) группой крови нельзя переливать кровь других групп, так как у него в крови имеется набор всех эритроцитарных антител (см. таблицу). Поэтому при переливании ему крови любой группы, кроме I-й, эти антитела будут связывать и разрушать эритроциты, содержащие антигены А и В у людей со II-й, III-й и IV-й группами крови (см. таблицу). Но всем им можно переливать кровь от человека с 0(I) группой, эритроциты которого не содержат антигены А и В. Именно потому человека с I-й группой крови и называют универсальным донором.

В противоположность ему, пациенту с группой крови АВ(IV) можно переливать эритроциты любой другой группы крови, потому что в плазме у него нет антител к антигенам А и В. Но его кровь можно переливать только ему же, потому что его полный набор эритроцитарных антигенов АВ будет связываться с антителами к этим антигенам, которые в разной комбинации содержатся у людей I-й, II-й и III-й групп крови (см. таблицу). Поэтому такого пациента называют универсальным реципиентом (потребителем крови). Вот такой себе “вампир”!

303

Основное правило - кровь для переливания должна быть той же группы, какую имеет реципиент. В экстренных случаях эритроциты группы 0 (но не цельную кровь) можно переливать реципиентами с другими группами крови. Эритроциты группы А(II) или В(III), но не вместе, можно переливать реципиентам с группой АВ.

При переливании крови правилом должно быть и тестирование по системе резус – присутствует ли в эритроцитах еще один антиген Rh0(D) или его еще называют резусфактор. Если да, то это резус-положительная кровь, если отсутствует, то это резусотрицательная кровь. Несовпадение крови по резус-фактору является основой несовместимости крови и сопровождается также разрушением эритроцитов (гемолизом). Совместимость по резус-фактору имеет и другое важное биологическое значение, которое рассматривается ниже.

Здоровье, беременность и резус-конфликт

Изоиммунизация (или иммунизация матери антигенами эритроцитов плода), которая приводила к нарушению беременности и гемолитической болезни новорожденного, в течение столетий оставалась неразрешимой загадкой для акушеров. И только чуть более 50 лет назад Ландштейнер и Виннер открыли в эритроцитах человека в систему антигенов, получившую впоследствии название антигеновой системы резус или резус-фактор.

Обнаружен этот фактор был при иммунизации кроликов эритроцитами обезьяны вида Macacus rhesus. И было показано, что именно несовместимость крови матери и плода по резус-фактору приводит к гемолитической болезни новорожденного. Кроме того, приводит и к разрушению эритроцитов при переливании крови. Выявление резус-фактора и установление его значения при беременности позволило разработать высокочувствительные пробы для выявления антирезусных антител, а также высокоэффективные методы лечения и профилактики изоиммунизации.

Итак, основная информация о резус-факторе.

1.В эритроцитарной системе резус имеются три связанных антигена (D, C и E), в ответ на которые в организме резус-отрицательной матери вырабатываются антирезусные антитела. Эти антитела с кровью матери через плаценту проникают в кровь плода и вызывают иммунный конфликт. Следствием такого конфликта является разрушение (гемолиз) эритроцитов плода. Такой конфликт может привести как к прерыванию беременности, так и т.н. гемолитической болезни новорожденных.

2.У большинства людей кровь резус-положительная, т.е. эритроциты содержат антигены системы резус. Резус-отрицательная же кровь среди белых людей встречается примерно у 15-16%. Интересно упомянуть, что у негров резусотрицательная кровь встречается еще реже – всего у 8%, тогда как у испанских басков она встречается наиболее часто – 30-32%.

3.Схему соотношения антигенов в системе резус можно представить следующим

образом. Основной резус-антиген обозначается – Rh0(D), и соответственно резусположительная кровь по генотипу обозначается D (гомозиготный) или Dd (гетерозиготный). Резус-отрицательная кровь по генотипу обозначается – dd.

4.Если и мать и отец имеют резус-положительную кровь, т.е. у них один генотип – D, то и у плода будет тот же генотип и резус конфликта не будет. Конфликта не будет, если и мать и отец имеют резус-отрицательную кровь.

304

5.Если мать имеет резус-отрицательную кровь (генотип dd), а отец резусположительную кровь по генотипу D (т.н. гомозиготный носитель резус-антигена), то все дети будут иметь резус-положительную кровь, но уже по смешанному (т.н. гетерозиготному) генотипу Dd.

6.При резус-отрицательной крови матери (генотип dd) и гетерозиготном отце (имеющим резус-положительную кровь, но по генотипу Dd) вероятность резусположительной (по генотипу D) и резус-отрицательной крови (по генотипу dd) у ребенка одинакова.

7.Еще раз напоминаем, что резус-конфликт возможен только в случае, когда резус-отрицательная мать беременна резусположительным плодом. В этом случае в поздние сроки беременности фрагменты резус-положительного плода проникают в кровоток матери и вызывают образование антирезусных антител. Антитела проникают обратно через плаценту и разрушают эритроциты плода.

8.Другой механизм резус-конфликта может быть следствием переливания несовместимой (по резус-фактору) крови.

9.Основным механизмом резус-конфликта все же является попадание эритроцитов плода в кровь матери через плаценту.

Это происходит и в норме, но объем попадающих эритроцитов слишком мал (всего около 0.1 мл), чтобы вызвать изоиммунизацию. Для развития же первичного иммунного ответа необходимо попадание «критического» объема - около 50-75 мл. Такой объем может быть при кровотечениях во время беременности, артериальной гипертонии беременных, при ручном отделении плаценты, кесаревом сечении и наружном (в родах) повороте плода на головку.

10.Очень важно помнить, что изоиммунизация по резус-антигену возможна при самопроизвольном или искусственном аборте. Вот почему резус-отрицательной женщине и резус-положительному отцу необходимо очень аккуратно относится к вопросам планирования семьи. В противном случае они рискуют остаться вообще без детей.

11.Что касается акушеров, то независимо от прочих обстоятельств, всегда и у всех резус-отрицательных беременных определяется титр антирезусных антител.

12.И, наконец, еще одна важная информация. Как было рассмотрено выше, совместимость по группе крови определяется антигенами системы АВ0. При этом несовместимость переливаемой крови по этим антигенам приводит к разрушению (гемолизу) эритроцитов. А вот несовместимость крови плода и матери по системе антигенов АВ0 (или другими словами по группе крови) снижает риск резусконфликта до 2 %.

Какое может иметь практическое значение представленная информация

−Женщинам в обязательном порядке следует знать свою группу крови и резус-принадлежность.

−Резус-отрицательным женщинам следует проявлять осмотрительность при выборе отца своего ребенка. Как говорится, любовь, конечно, зла – полюбишь и резус-положительного… отца своего ребенка, тем более что их и больше. Но тогда, рационально хотя бы выбирать в будущие отцы с группой крови не

305

просто не совпадающей, а именно несовместимой с группой крови матери ребенка.

−И мужчинам, безусловно, заинтересованным в здоровой семье, следует также учесть представленную информацию.

−Резус-отрицательным женщинам особенно противопоказаны аборты и все то, что может нарушать беременность. Понятно, это не значит, что все это полезно для резус-положительных женщин.

Отсюда и соответствующие практические действия:

1.В лечебном учреждении (в поликлинике, женской консультации) определите свою группу крови и резус принадлежность.

2.Определите кровь, какой группы совместима с Вашей кровью, а какой группы нет.

3.Поинтересуйтесь группой крови и резус-принадлежностью своего друга (подруги) – возможных избранников. Оцените возможный риск резус-конфликта в случае создания семьи.

Во всяком случае, эта информация всегда будет полезной, особенно при планировании семьи и ребенка.

307

значит реализовать эффективную поддержку здоровья, чтобы не заболеть, а в случае болезни обеспечить выздоровление.

Ярчайшие примеры тому – заживление ран в результате травм, ожога, отморожения, заживление повреждений внутренних органов (инфаркты, инсульты, воспаления), восстановление целостности костей при переломах и, наконец, формирование противоинфекционного иммунитета после перенесенной инфекции. И до тех пор, пока здоровье организма достаточно – он выздоравливает. А когда нет – болезнь становится основным содержанием жизни или протекает тяжело с риском новых повреждений или смерти.

Именно принципиальное понимание неразрывности понятий здоровья и болезни позволяет, на наш взгляд, дать следующее определение здоровья: Здоровье – это

возможности (телесные, функциональные, духовные, социальные) организма в сбережении жизни при любых состояниях организма и в любых жизненных ситуациях. Очевидно, при разном уровне здоровья, что определяет неравенство организмов в жизни, а еще точнее, в борьбе за жизнь.

Весь этот процесс разворачивается в характерной картине состояния организма (симптомы и синдромы), по которой возможно идентифицировать болезнь, т.е. поставить диагноз и прогнозировать перспективы организма. Поэтому при определении болезней:

1.Оценивают собственно характерные проявления болезни – симптомы (отдельные признаки болезни) и синдромы (группы характерных признаков).

2.Устанавливают причину и условия, приведшие к болезни – этиологию (от греч. этио – причина).

3.Рассматривают и контролируют механизмы развития болезненного (патологического) процесса – патогенез (от греч. патос – страдание, болезнь).

4.Оценивают при развитии болезни не только состояние и функции органов и систем, непосредственно задействованных в болезни, но и уровень здоровья организма в целом (резистентность, реактивность), а также состояние

критических жизненно важных систем, т.е. прогнозируют перспективы состояния.

Все это необходимо и направлено на реализацию главного – выбрать требуемые методы лечения и нейтрализовать болезнь. Другими словами, предупредить или свести к минимуму возможность повреждений в организме и способствовать формированию защиты или за счет поддержки и стимуляции собственных жизненных ресурсов или формирования активного иммунитета (вакцинация) и тем самым свести к минимуму вероятность смерти. В медицине это называется этиологическое (нейтрализация причинного фактора), патогенетическое (воздействие на механизмы развития повреждений в организме) и симптоматическое (направленное на устранение симптомов болезни) лечение. А по сути – это и есть профессиональная врачебная поддержка здоровья в условиях болезни или жизни организма в стесненных условиями болезни обстоятельствах.

При всем этом важно иметь в виду, что речь идет о здоровье в условиях болезни у человека с его биологическими особенностями как прямоходящего существа. Об этом речь шла в предыдущих разделах книги. Напомним, что прямохождение как основное биологического качество человека определяет принципиальное особенности строения и основных функций организма, которые лежат и в основе характерного только для человека перечня основных его заболеваний и особенностей протекания тех или иных болезней.

Важно иметь в виду, что и принципиально иные, по сравнению с четвероногими животными, особенности реагирования организма человека на любые воздействия,

309

изменениям МОК при физической нагрузке и дыхании, а также при электростимуляции сердца уже обсуждались в первом разделе книги (Белкания, Пухальска). Следует подчеркнуть, что при проведении преклинических испытаний новых фармакологических средств белые крысы используются в качестве одного из обязательных лабораторных животных. Да, и любые другие наиболее часто используемые для этих целей животные являются также четвероногими.

На рисунке приводятся собственные данные и по обезьянам – вида животного входящего вместе с человеком в общий отряд приматов, для которых характерна полу-

ивертикальная поза. Именно в силу этого обстоятельства у обезьян является и принципиально сходной с человеком реакция сердечно-сосудистой системы на любые воздействия. Это проявляется, во-первых, в том, что у человека и у обезьян однотипно одно и то же воздействие, но в разных положениях тела - лежа или стоя вызывает противоположные по направленности изменения МОК. На рисунке величина МОК дается в % изменений при воздействии средства или препарата относительно исходной величины, которая принята за 100%.

Противоположны эти изменения и при разных крайних типах кровообращения (на рисунке I и III тип). Тогда как у крыс (см., например, на рисунке - блокада бетаадренорецепторов пропранололом и вазодилятация нитроглицерином) изменения МОК при действии широко используемых в клинической практике средств (бета-блокаторов

инитратов) в горизонтальном и вертикальном положении однотипны и однонаправлены – во всех случаях это снижение МОК. И только у обезьян изменения МОК оказываются сходными с человеком как по положениям тела (вертикальное и горизонтальное), так и по типам кровообращения.

Какое практическое значение имеют эти данные? Во-первых, при разработке новых сердечно-сосудистых лекарств невозможно предусмотреть эффект воздействия их на сердечно-сосудистую систему человека при проведении испытаний только на стандартных лабораторных животных, которые все четвероногие, а значит и с отличной от человека реактивностью сердечно-сосудистой системы. И, как показали ранее проведенные нами исследования, прогнозировать вероятные изменения кровообращения по результатам испытаний любых сердечно-сосудистых средств у четвероногих животных можно только в 15-20 процентах случаев.

Причем, такая экстраполяция наиболее вероятна для реакции сердечно-сосудистой системы человека только при действии препарата в положении лежа. Или другими словами, при лечении в условиях постельного режима или при приеме препарата на ночь, когда его действие, естественно, будет проявляться опять таки в положении лежа. А это значит, что у 90-95% людей, которые лечатся амбулаторно в обычных условиях жизнедеятельности и принимают препараты большей частью в обычных условиях жизнедеятельности в течение дня (сидя, стоя, при ходьбе) вообще трудно прогнозировать вероятный лечебный эффект.

Наиболее полное представление об этих эффектах могут дать испытания, проведенные на обезьянах. Причем с оценкой эффектов в зависимости от типа кровообращения и положения тела, в котором действует тот или иной препарат (средство). Это, в свою очередь, определяет актуальность для человека получение диагностической информации о состоянии организма и сердечно-сосудистой системы, в частности, в положении тела стоя и лежа. Только в этом случае возможно получение наиболее полной и адекватной для человека информации о состоянии здоровья, а также о типе кровообращения, по которому возможно прогнозировать направленность действия того или иного лечебного средства (препарата).

310

Нет вопроса, что для установления собственно фармакологического механизма действия того или иного сердечно-сосудистого средства испытания на любом лабораторном животном достаточны. Для большей убедительности их усиливают проведением испытаний, как правило, на двух-трех видах животных. Но при этом упускается из виду, что любой препарат оказывает на сердечно-сосудистую систему конкретное возмущающее воздействие соответственно фармакологическому механизму. Обращаем внимание - оказывает воздействие! Например, при блокаде сердечных рецепторов – это или стойкое повышение частоты сердечного ритма (атропин) или, наоборот, невозможность учащения сокращений сердца, в том числе для обеспечения обычных физиологических состояний, требующих такого учащения. При блокаде сосудистых рецепторов - или стойкое расширение сосудов или невозможность их сокращения опять таки сосудистых реакций обеспечивающих обычную жизнедеятельность человека.

А вот лечебный эффект такого воздействия определяется уже собственной реакцией сердечно-сосудистой системы на изменение, вызванное препаратом, перестройкой ее режима работы по обеспечению текущей жизнедеятельности организма и его реагирования на … жизнь со всеми ее составляющими. В создавшихся условиях сердечно-сосудистая система, во-первых, реагирует на создавшуюся ситуацию фармакологической (лекарственной) блокады или активации какого-либо из механизмов сердечно-сосудистой деятельности. Во-вторых, в условиях такой лекарственной блокады сердечно-сосудистая система продолжает обеспечивать текущую жизнедеятельностью. А это значит реагировать и на дыхание, и на физические и психические воздействия и напряжения, температурные воздействия, на пищевую и другую активность. Но, находясь, в условиях фармакологического блокирования или активации какого-то из гемодинамических механизмов, сердечнососудистая система перестраивает и свою деятельность, переключаясь на иные механизмы. И именно эта перестройка, а не первичная блокада или активация, обуславливает лечебный эффект или его отсутствие или осложнение (антилечебный эффект).

И что важно – при одном и том же фармакологически определенном механизме активации или блокады той или иной сердечно-сосудистой регуляции могут быть совершенно противоположные изменения у разных людей (при противоположных типах исходного состояния – I и III типы), а также у одного и того же человека в зависимости от позных условий действия лекарства – лежа или стоя, при приеме на день и на ночь. Такого феномена нет у четвероногих животных, он характерен только для человека и обезьян. И это хорошо видно при сопоставлении изменений сердечного выброса на самые разнообразные воздействия у человека, обезьян и других животных (см. рисунок выше). Это же четко определяется и у людей при разных типах кровообращения, которые отражают характерную для прямоходящего человека, включая обезьян, функциональную организацию кровообращения по гравитационному фактору в условиях прямохождения.

Отсюда и довольно стандартная ситуация, когда лекарственным средством по известному фармакологическому механизмы (блокады или активации) достигается «контроль» уровня давления или ритма, или объема крови (диуретики, например), один больной себя чувствует дискомфортно, а у другого наступает улучшение в состоянии, у третьего состояние может и ухудшиться.

Почему так подробно мы рассмотрели этот вопрос? Чтобы продемонстрировать все ущербность самолечения. Не всегда и врачи используют лекарственные препараты не по фармакологическому механизму, а по прогнозируемому вторичному ответу сердечно-сосудистой системы, который вне острых (неотложных) состояний