Желудочковая тахикардия.

ЖТ служит показанием для проведения немедленной активной терапии, направленной на восстановление ритма.

Классификация:

1. Залповая ЖТ.

2. Неустойчивая ЖТ (от 3-х последовательных комплексов до 30 секунд).

3. Устойчивая ЖТ (более 30 секунд).

4. Мономорфная ЖТ (комплексы QRSвсе одинаковые).

5. Полиморфная ЖТ (непрерывно меняющиеся комплексы QRS).

6. Полиморфная ЖТ типа пируэт (двунаправленная веретенообразная, torsadedepointes).

7. Исходящую из пути оттока правого желудочка.

Алгоритм экг – диагностики при тахикардии с широкими qrs

Расстояние от начала зубца Rдо вершины зубцаS˃100 мс в любом грудном отведении

НЕТ

ДА

НЖТ

ЖТ

Наличие АВ – диссоциации

ЖТ

ЖТ

ДА

НЕТ

ЭКГ в отведениях V1 иV6 характерна для ЖТ.

Комплексы QRSкак при блокаде левой НПГ:

• V₁,V₂ : ширена зубца

R˃ 30 мс, расстояние от начало комплексаQRSдо вершины зубца

S˃ 60, либо зазубрина на исходящем колене зубцаS

и

• V₆: наличие зубцаQ

Комплексы QRSкак при блокаде правой НПГ:

• V₁: монофазный или двухфазный комплексQRS

и

• V₆:R/S˂ 1 или наличие зубцаQ

ДА

НЕТ

Блокада левой НПГ

Блокада правой НПГ

а- ширена зубца R, б- расстояние от начало комплексаQRS до вершины зубцаS, в- зазубрина на исходящем колене зубцаS.

Чувствительность для диагностики ЖТ – 99%, специфичность – 96%

Circulation 1991; 83:1649

Комплекс типа RSв любом грудном отведении (V₁ –V₆)

ДА

НЕТ

НЖТ

ЖТ

Неотложная помощь.

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей, венозного доступа.

2. Кислородотерапия.

3. Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД).

4. Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

Тактика

1. При нестабильной гемодинамике немедленная ЭИТ. Начальная энергия 100 Дж, с повышением энергии при неэффективности предыдущего разряда вплоть до 360 Дж.

2. После восстановления ритма с помощью ЭИТ, проводят в/в капельное введение антиаритмика.

3. При неустойчивой ЖТ (за исключением реперфузионных ЖТ после ТЛТ) у пациентов с инфарктом миокарда показано проведение антиаритмической терапии.

4. Неустойчивая медленная ЖТ (ускоренный идиовентрикулярный ритм) как проявление реперфузионной аритмии после проведения успешной ТЛТ при инфаркте миокарда не требует проведения специальных антиаритмических мероприятий. Однако при этом должна быть готовность к проведению экстренной ЭИТ в случае трансформации этой относительно доброкачественной ЖТ в фибрилляцию желудочков или переход в устойчивую ЖТ.

5. Устойчивая полиморфная ЖТ, в том числе torsadedepointesобычно протекают с тяжелыми гемодинамическими расстройствами. Неотложно проводится ЭИТ, энергия первого разряда 200 Дж. Данная ЖТ склонна к рецидивированию, поэтому необходимо одновременное проведение антиаритмической терапии. Так же может быть применена ЧП ЭКС с относительно высокой частотой импульсов 80 – 100 в мин, для предупреждения рецидивов.

Медикаментозная терапия.

1. Препарат выбора – кордарон (амиодарон) 150 мг на 20 мл физиологического раствора в течение 10 минут. Через 10 – 15 мин. повторить 150 мг в/в, если отсутствует эффект. Амиодарон не совместим в растворе с другими лекарственными средствами. Побочные эф­фекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: гипотония и брадикардия. Помнить, что при внутривенном введении имеется риск раз­вития полиморфной желудочковой тахикардии. Противопоказания: гипер­чувствительность (в том числе к йоду), кардиогенный шок, артериальная гипотензия, гипотиреоз, тиреотоксикоз, интерстициальные болезни лёгких, беременность.

2. Лидокаин – в/в болюсно в дозе 1 – 1,5 мг/кг (2% 4 – 5 мл) вводят в течение 3 – 5 мин. При необходимости – повторное введение дозы через 5 – 10 мин (до общей дозы 3 мг/кг).

3. Прокаинамид (новокаинамид) – показан при неэффективности лидока­ина и сохранённой стабильной гемодинамики либо при невозможности проведения электроимпульсной терапии – в/в медленно по 100 мг (10% 10 мл разводят раствором натрия хлорида 0,9% до 10 мл и вводят по 1мл в течение 1 мин), затем повторяют введения по 100 мг через каждые 5 мин до суммарной дозы 1000 мг (до 17 мг/кг массы тела). В момент купирования желудочковой тахикардии введение препарата прекращают.

4. Дополнительным средством при желудочковой тахикардии (в том числе рефрактерных к терапии выше перечисленными препаратами), а также при удлинённом интервале QT признан магния сульфат.

Магния сульфат – применяют в/в 1000-2000 мг (10% 10 – 20 мл, 20% 5 – 10 мл или 25% 4 – 8 мл) вводят медленно (первые 3 мл в течение 3 мин) в течение 10 – 15 мин. При отсутствии эффекта проводят повторное введение через 30 мин. После достижения эффекта поддерживающая терапия заключается в капельном введении магния сульфата со скоростью 3 – 20 мг/мин в течение 2 – 5 ч.

Ранние признаки и симптомы гипермагниемии: брадикардия, диплопия, внезапный «прилив» крови к коже лица, головная боль, снижение АД, тошнота, одышка, смазанность речи, рвота, астения. При дальнейшей передозировке –угнетение дыхательного центра, нарушение проводимости сердца, остановка сердца. Противопоказания: гиперчувствительность, артериальная гипотензия, угнетение дыхательного центра, тяжёлая хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 20 мл/мин). С осторожностью при заболеваниях органов дыхания, бере­менности. Пожилым больным часто требуется снижение дозы (ослабление функции почек).

5. Оправдан в применение при ЖТ как дополнительное средство, препарат – панангин. Вводят в/в медленно 10 мл разведенного на 10 мл 0,9% физиологического раствора.