Хроническая сердечная недостаточность  - заболевание, характеризующееся ухудшением способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

Классификация:

I ст. – начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция левого желудочка.

II А ст.- клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженны умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

II Б ст. – тяжелая стадия заболевания(поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

III ст. – конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

Ремоделирование сердца – это структурно-геометрические изменения левого желудочка, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации сердца, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции.

Эпидемиология

Хронической сердечной недостаточностью страдают от 0,4% до 2% взрослого населения. Среди лиц в возрасте старше 75 лет её распространенность может достигать 10%. С возрастом риск развития сердечной недостаточности постепенно возрастает. Среди всех больных, обращающихся в медицинские учреждения России, 38,6% имеются признаки хронической сердечной недостаточности.

Этиология

1. инфаркт миокарда, который встречаются у 60–70 % стационарных больных и ассоциируются прежде всего с нарушением систолической функции левого желудочка сердца;

2. дилатационная кардиомиопатия;

3. ревматические пороки сердца;

4. артериальная гипертензия;

5. сахарный диабет 2 типа.

Патогенез

1. Активация симпатоадреналовой и снижение активности парасимпатической нервной системы.

2. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

3. Гиперпродукция антидиуретического гормона (вазопрессина).

4. Дисфункция эндотелия.

5. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов (в первую очередь, фактора некроза опухоли-α).

6. Активация апоптоза кардиомиоцитов.

  Клиника

1. Одышка - ведущий симптом левожелудочковой недостаточности. При хронической сердечной недостаточности выделяют следующие клинические варианты одышки.

• Одышка напряжения - в начальных стадиях она появляется лишь при значительном физическом усилии (подъем в гору, по лестнице, бег). По мере прогрессирования одышка возникает при менее значительной, а потом и при малейшей нагрузке (ходьба по ровному месту, разговор, утренний туалет) и ощущается в покое (одышка в покое).

• Ортопноэ (orthopnoe) - вынужденное положение сидя, принимаемое больным для облегчения дыхания при выраженной одышке.

• Пароксизмальная ночная одышка («сердечная астма») - приступы сильной одышки и кашля, которые обычно возникают по ночам, после нескольких часов сна, и вызывают пробуждение и сильный испуг. 

• Одышка в покое. 

• Дыхание Чейн-Стокса (периодическое дыхание – чередование апноэ с периодами постепенного увеличения амплитуды и частоты дыхательных движений) - обусловлено увеличением времени кровотока от лёгких к головному мозгу, особенно если имеются артериальная гипертензия или ИБС в сочетании с атеросклерозом церебральных артерий.

2. Слабость и утомляемость - обусловлены неадекватной перфузией скелетных мышц вследствие низкого сердечного выброса и сопутствующего повышения периферического сопротивления. Переносимость физических нагрузок снижается в результате неспособности сердца обеспечивать необходимый для работы мышц прирост кровотока, вследствие чего нарушается мышечный метаболизм.

3. Диспепсия - снижение аппетита, тошнота, боль и распирание живота, анорексия, вздутие живота, тошнота, и запоры могут быть вызваны застоем в печени и портальной гипертензией, а также неадекватной перфузией органов ЖКТ. При терминальной сердечной недостаточности, неадекватное кровенаполнение кишечника может вызвать боли в животе, растяжение, и кровавый стул.

4. Никтурия - ночью, в положении лежа во время сна, когда давление в венозном русле повышается, жидкость вновь поступает в сосуды.; при этом снижается вазоконстрикция сосудов почек и образование мочи повышается. Зачастую это может быть мучительно для больных, лишая их столь необходимого отдыха.

5. Олигурия - более позднее проявление хронической сердечной недостаточности, и проявляется у пациентов со значительно сниженным сердечным выбросом при выраженной дисфункции левого желудочка.

6. Мозговая симптоматика - депрессивные расстройства, спутанность сознания, нарушения памяти, беспокойство, ухудшение настроения, головные боли, бессонница, ночные кошмары, и реже, психозы с дезориентацией, бред, или галлюцинации.

7. Асцит, застойная гепатомегалия, и анасарка в результате повышения давления в правом желудочке, и соответственно в системе портальной вены, приводит к повышению диаметра живота и боли в животе в верхнем правом квадранте.

Клинические проявления хронической левожелудочковой недостаточности

При хронической левожелудочковой недостаточности преобладающей является симптоматика застоя крови в малом круге кровообращения и ярко выражены признаки поражения миокарда левого желудочка (гипертрофия, дилатация и др., в зависимости от заболевания, обусловившего развитие сердечной недостаточности).

Основные клинические симптомы хронической левожелудочковой недостаточности.

1. Одышка (чаще инспираторная, наиболее выраженная в горизонтальном положении, несколько уменьшающаяся в полусидячем или сидячем положении).

2. Сухой кашель, возникающий преимущественно в горизонтальном положении, а также после физической и эмоциональной нагрузки.

3. Приступы удушья (чаще ночью), т. е. сердечная астма с выраженным ощущением нехватки воздуха, эмоциональным беспокойством, чувством страха смерти, которая может завершиться развитием отека легких. Сердечная астма и отек легких являются по сути острой сердечной недостаточностью, развившейся на фоне хронической сердечной недостаточности.

4. Положение ортопноэ.

5. Крепитация и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обоих легких, не исчезающие после энергичного откашливания и не обусловленные воспалительной инфильтрацией в легких.

6. Дилатация левого желудочка.

7. Акцент II тона на легочной артерии.

8. Появление патологического III тона и протодиастолический ритм галопа (левожелудочковый, лучше прослушивающийся в области верхушки сердца).

9. Альтернирующий пульс.

10. Отсутствие периферических отеков, застойной гепатомегалии, асцита.

 

Клинические проявления хронической правожелудочковой недостаточности

При хронической правожелудочковой недостаточности в клинической картине доминирует симптоматика застоя крови в большом круге кровообращения:

1. Выраженный акроцианоз (синюшные губы, ушные раковины, кончик носа, холодные цианотичные кисти, стопы), набухшие вены шеи, гидроторакс, застойная гепатомегалия, положительная проба Плеша (гепато-югулярный, абдомино-югулярный рефлюксы).

2. Периферические отеки (прежде всего, в области голеней, стоп, с дальнейшим распространением кверху), асцит, возможно развитие цирроза печени.

3. Дилатация правого желудочка (не всегда определяется перкуторно в связи с часто сопутствующей эмфиземой и поворотом сердца правым желудочком вперед).

4. Эпигастральная пульсация, синхронная с деятельностью сердца (обусловлена сокращением правого желудочка).

5. Систолический шум трикуспидальной регургитации (относительная недостаточность трехстворчатого клапана вследствие выраженной дилатации правого желудочка); шум дующего характера, лучше выслушивается в области IV межреберья справа от грудины или в нижней ее трети; шум усиливается при задержке дыхания на вдохе (симптом Ривера-Карвалло).

6. Правожелудочковый протодиастолический ритм галопа (лучше выслушивается над мечевидным отростком и в V межреберье у левого края грудины.

 

 

 

Возможные осложнения сердечной недостаточности

1. Отек легких.

2. Кардиогенный шок.

3. Аритмии. Наиболее часто - фибрилляция предсердий.

4. Почечная недостаточность.

5. Электролитные нарушения.

6. Белковая энтеропатия.

7. Интоксикация дигиталисом (осложнение лечения).

8. Кардиальный цирроз печени.

9. Белково-энергетическая недостаточность, кахексия.

10. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

 

 

Диагностика

1. Осмотр

• Уменьшение пульсового давления (из-за низкого сердечного выброса),

• Повышение диастолического артериального давления (из-за периферической вазоконстрикции).

• Цианоз губ и ногтевых лож, синусовая тахикардия.

• Больным трудно лежать, и почти все время они проводят сидя.

• Венозное давление в большом круге кровообращения часто повышено: на это указывают набухшие шейные вены.

• На ранних стадиях сердечной недостаточности набухание шейных вен может отсутствовать в покое, но появляться при нагрузке или сразу после неё и при надавливании на живот.

• Отеки возникают в равной мере на обеих ногах, обычно усиливаясь к вечеру. Локализуются преимущественно на лодыжках и голенях. У лежачих больных перемещаются в крестцовую область. При тяжёлой сердечной недостаточности возможны отёки бёдер, мошонки, поясничной области, нижней части передней брюшной стенки. Отеки голеней могут осложняться трофическими нарушениями. Отёки рук и лица встречаются редко и только на поздних стадиях хронической сердечной недостаточности.

• Для поздних стадий сердечной недостаточности характерно увеличение живота за счет асцита, возможна желтушность, бледность или синюшность кожных покровов

• У пациентов с недавно развившейся сердечной недостаточностью обычно нормальный вес тела, но при хронической сердечной недостаточности часто наблюдается гипотрофия, и иногда даже кахексия.

 

2. Пальпация

• Пульс при хронической сердечной недостаточности у большинства больных учащён, малой величины (наполнения) и напряжения. При тяжёлом течении может быть нитевидным.

• Печень увеличена, болезненна при пальпации, поверхность её гладкая, край закруглен. 

3. Перкуссия

• При перкуссии легких нередко обнаруживается укорочение (притупление) перкуторного звука сзади в нижних отделах легких, что может быть обусловлено застойными явлениями и некоторым уплотнением лёгочной ткани.

• С помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плевральной полости, если ее объем превышает 300-400 мл, а повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению объема жидкости на 500 мл.

• При перкуссии сердца обнаруживается смещение левой границы относительной тупости сердца.

• Увеличение живота в размерах, выраженное укорочение (притупление) перкуторного звука в отлогих местах живота, положительный симптом флуктуации (пальцами правой руки наносят короткие толчки по левой половине живота, при наличии свободной жидкости в брюшной полости пальцы левой руки, расположенные на правой половине живота, воспринимают толчки). 

4. Аускультация

• Аускультация легких - крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы на фоне жесткого или ослабленного везикулярного дыхания.

• Аускультация сердца - тахикардия и аритмия. При тяжелом поражении миокарда можно выявить маятникообразный ритм сердца. При маятникообразном ритме диастола укорачивается настолько, что становится равной систоле, и аускультативная картина напоминает равномерное качание маятника. 

 

5. Лабораторные исследования

Клинический анализ крови  - может выявить тяжелую анемию, повышенный гематокрит может свидетельствовать о легочном происхождении одышки, а также может быть следствием некоторых пороков сердца. Лейкоцитоз может сигнализировать о подлежащей инфекции.

Общий анализ мочи - возможно появление протеинурии, цилиндрурии как маркеров нарушения функционального состояния почек при хронической сердечной недостаточности (застойная почка).

 

6. Электрокардиография (ЭКГ) - признаки гипертрофии левого желудочка и отклонение электрической оси сердца влево, которые встречаются у 50–70 % обследованных. 

7. Рентгенография грудной клетки - кардиомегалия и венозный легочный застой.

Лечение

Цели лечения:

1. Предотвращение развития симптомной хронической сердечной недостаточности (для первой стадии хронической сердечной недостаточности).

2. Устранение клинической симптоматики сердечной недостаточности (одышки, повышенной утомляемости,тахикардии, отечного синдрома и т.д.) – для стадий IIА-III.

3. Замедление прогрессированя болезни путем защиты органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды, скелетная мускулатура) – для стадий I-III.

4. Улучшение качества жизни (для стадий IIА-III), снижение частоты госпитализаций (для стадий I-III).

5. Улучшение прогноза заболевания - продление жизни (для стадий I-III).

Пути достижения поставленных целей:

1. Режим физической активности.

Табл. Распорядок дня пациента с сердечной недостаточностью

Показатели	I–II ФК	III ФК	IV ФК
Дневная полноценная активность (часы)	10–12	6–8	1–2
Дневная сниженная активность (часы)	3–4	6–8	Более 8
Дневной сон	---	1–2	Более 2
Ночной сон	7–8	8	Более 8
Обязательная продолжительность динамической физической нагрузки	45 минут	30 минут	10–15 минут