ЛЕКЦИИ по ПЕДИАТРИИ / Анемии

АНЕМИИ У ДЕТЕЙ

Анемии – наиболее распространенные гематологические заболевания и/или синдрома у детей. Анемия – патологическое состояние, характеризующееся снижением Нb и количества эритроцитов (RBC) в единице объема крови.

Диагностические критерии анемии у детей до 5 лет Нb ниже 110г/л у детей старше 5 лет Нb ниже 120г/л у подростков-девочек Нb ниже 120г/л у подростков-мальчиков Нb ниже 130г/л По степени тяжести: Нb 110-90г/л – легкая степень Нb 90-70г/л – средняя степень Нb ниже 70г/л – тяжелая степень

По цветному показателю: - гипохромные - менее 0,85; - нормохромные - 0,85-1; - гиперхромные – свыше 1. По функциональному состоянию эритропоэза: - регенераторные – число ретикулоцитов 1-5%; - гипорегенераторные – менее 1%; - гиперрегенераторные – более 5%. По среднему объему эритроцитов: - микроцитарные (по диаметру менее 6,9мкм); - нормоцитарные (по диаметру 7,0-7,8мкм); - макроцитарные (по диаметру более 7,8мкм).

Классификация анемий (патогенетическая): I. Анемии, возникающие в результате острой кровопотери. II. Анемии, возникающие в результате дефицитного эритропоэза: железодефицитная, гипо- и апластические, В12-дефицитная анемия, фолиево-дефицитная анемия.

III. Анемии, возникающие в результате повышенной деструкции клеток эритроидного ряда (гемолитические)

Самая частая форма анемии – железодефицитная (ЖДА). ЖДА регистрируются у 30% населения земного шара. В России она выявляется у 6-30% населения. У детей от 5 до 15 лет – 12%, а у детей раннего возраста – 73%. ЖДА чаще страдают дети раннего возраста и подростки, а также женщины детородного возраста, особенно беременные и кормящие.

ЖДА – патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина в единице объема крови из-за дефицита железа в организме в результате нарушении его поступления, усвоения или патологических потерь. Дефицит железа (ДЖ) оказывает системное влияние на жизненно важные функции организма, особенно в критические периоды роста и умственного развития: - у детей раннего возраста проявляется задержкой физического и психомоторного развития;

- у подростков – нарушением когнитивных функций и умственных способностей (снижение памяти, концентрация внимания и мотивация обучения, эмоциональная лабильность); - у взрослых – ухудшение качества жизни; - ДЖ приводит к задержке полового развития, нарушает работу желез внутренней секреции, иммунной системы; - последствия перенесенного ДЖ могут быть необратимы в течение всей последующей жизни.

Физиологическая роль и метаболизм железа в детском организме Железо – один из важнейших микроэлементов, входящих в состав тканей организма - является обязательным и незаменимым компонентом различных белков и ферментных систем, обеспечивающих необходимый уровень системного и клеточного аэробного метаболизма, окислительно-восстановительного гомеостаза в организме в целом. - играет важную роль в поддержании высокого уровня иммунной резистентности организма.

В организме железо находится в виде двух форм: - гемовой (Нb, миоглобин, ферменты: цитохромы, каталаза, пероксидазы); - негемовой (белки: трансферин, ферритин, гемосидерин; ферменты: ксантиоксидаза, дегидрогиназы).

Первоначальные запасы железа у ребенка создаются благодаря антенатальному его поступлению через плаценту от матери в течение всей беременности, но наиболее интенсивно – начиная с 28нед. беременности. При физиологическом течение беременности и родов – доношенный ребенок получает 250-300мг железа, недоношенный – только 100-200мг. Решающую роль в процессах антенатального поступления железа плоду играет состояние маточно-плацентарного кровотока и функциональное состояние плаценты.

После рождения источником железа для ребенка является поступление экзогенного железа с пищей и утилизация железа из эндогенных запасов. В связи с высокой интенсивностью метаболических процессов в постнатальном периоде очень быстро истощаются антенатальные запасы железа. Если не проводится профилактика сидеропении, то уже к 3мес. жизни у недоношенных и 5-6мес. у доношенных детей даже при грудном вскармливании есть все предпосылки развития ЖДА.

Ежедневная физиологическая потребность детского организма в железе составляет 0,5-1,2мг, у подростков – 2-2,8мг. Для детей, находящихся на грудном вскармливании, адекватным источником поступления железа является грудное молоко. Эффективность всасывания железа из гр.молока составляет 38-50%.

Источником железа в питания детей 1 полугодия является фруктовый сок, фруктовое и овощное пюре, каши промышленного производства. Во 2 полугодии – мясное пюре, яичный желток. Значительно лучше усваивается гемовое железо из мясных продуктов (17-22%), чем негемовое из растительных продуктов (3-8%). У детей, находящихся на искусственном вскармливании, усвояемость железа составляет 6-7%, а остальное количество элиминируется со слущенным эпителием.

В обмене железа в постнатальном периоде выделяют следующие этапы: 1. Всасывание железа происходит в основном 12-перстной кишке и в верхних отделах тонкого кишечника. - железо всасывается как в виде гема, так и в негемовой форме. - гемовое железо содержится в мясных продуктах (говядина, язык говяжий, мясо курицы, кролика, индейки).Оно хорошо всасывается (17-22%), и на его усвоение не влияют другие компоненты пищи.

- железо из ферропротеина усваивается хуже (печень, скумбрия). - негемовое железо составляет большую часть рациона (овощи, фрукты). Степень его усвоения зависит от ряда факторов: • способствуют абсорбции железа: аскорбиновая кислота, янтарная кислота, фруктоза, сорбит, мед. • ухудшают всасывание железа: молочная, лимонная, уксусная кислоты, фосфаты, фитаты, танин, образующие с железом труднорастворимые соединения. Фосфатные соединения образуются при употреблении железа вместе с молоком или молочными продуктами, а соединения фитина – при употреблении манной и рисовой каши

2. Транспорт всосавшегося железа с помощью трансферина в костный мозг, где участвует в синтезе гема. 3. Накапливание железа в организме в тканевых депо (печень, селезенка, костный мозг, мышцы) в виде феритина (СФ), из которого образуется гемосидерин. Т.о. феритин служит основным резервуаром железа. Определение уровня СФ является основным критерием для диагностики ДЖ в клинической практике.

Этиология ДЖ 1. Уменьшение поступления железа в организм вследствие недостаточного питания или приема бедной железом пищи: - позднее введение прикорма - одностороннее молочное и мучное питание у детей грудного и раннего возраста - вегетарианство у старших детей. 2. Снижение антенатальных запасов железа: - дети недоношенные - от многоплодной беременности или частых беременностей - дети у матерей с ЖДА.

3. Повышение потребности в железе у детей с ускоренными темпами роста: - недоношенные - дети с большой массой тела при рождении - дети с лимфатическим типом конституции - дети второго полугодия и второго года жизни - дети пре- и пубертатного возраста. 4. Снижение абсорбции и утилизации железа в ЖКТ: - синдром нарушенного кишечного всасывания (целиакия, муковисцидоз, рецидивирующая диарея), - гастродуоденит - атопический дерматит.

5. Повышенные потери железа вследствие хронической кровопотери: - анте- и интранатальные кровопотери у плода - кровотечение вследствие травматических акушерских пособий, предлежание и отслойка плаценты, разрыва пуповины - кесарево сечение - кровотечение из ЖКТ (варикозное расширение вен пищевода, желудочно-кишечные язвы, неспецифический язвенный колит, прием НПВП, ГК, при употреблении цельного коровьего молока и кефира у детей грудного возраста) - наличие паразитов – гемофагов (власоглав, оскорида) - геморрагические заболевания - увенильные маточные кровотечения

Патогенез ЖДА Дефицит железа в организме имеет четкую стадийность. Выделяют следующие, последовательно развивающиеся стадии ЖД состояний: 1. Прелатентный дефицит железа: характеризуется истощением тканевых запасов железа - уровень транспортного железа и Нb остаются в норме - снижено количество СФ - не имеет клинических проявлений

2. Латентный дефицит железа: характеризуется снижением тканевых запасов железа и транспортного фонда железа - снижен СФ - снижена СЖ, ОЖСС, КНТ - уровень Нb в норме - постепенно снижается активность железо-содержащих ферментов, что приводит к трофическим нарушениям у ребенка.

3. Железодефицитная анемия: нарушается синтез Нb и страдает эритропоэз, что приводит к развитию гипохромной анемии. Снижение эритроцитов в единице объема крови наступает только тогда, когда исчерпаны запасы железа в организме. Дефицит железа и активности железо-содержащих ферментов приводит к развитию сидеропенического синдрома и в последующем к анемической гипоксии

Клиническая картина ЖДА зависит от степени и стадии дефицита железа и продолжительности его существования. Выделяют два основных клинических синдрома: 1. Сидеропенический: - эпителиальные изменения (трофические нарушения кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек). Сухость кожи, ломкость, уплощение и поперечное исчерченность ногтей, ломкость волос, ангулярный стоматит, глоссит или атрофия слизистой оболочки ротовой полости.

извращение вкуса и обоняния. Дети могут есть мел, уголь, песок, землю, шерсть, мясной фарш. Они испытывают пристрастие к запаху керосина, бензина, ацетона. - нарушение функции ЖКТ (затрудненное глотание, отсутствие аппетита, рвота, срыгивание, вздутие кишечника, поносы, запоры). - мышечная гипотония, в т.ч. мочевого пузыря (частые позывы на мочеиспускание, ночное недержание мочи, неспособность удерживать мочу при смехе и кашле)

изменение со стороны ЦНС (задержка психомоторного и речевого развития, раздражительность, нарушение поведения, снижение когнитивных функций, изменение эмоций) - повышенная восприимчивость к респираторным и кишечным инфекциям. Чем более продолжительна болезнь, тем более выражены сидеропенические симптомы. 2. Анемический синдром связан с недостаточным обеспечением тканей кислородом и включает: - бледность кожи и слизистых оболочек - слабость, сонливость, быструю утомляемость при нагрузке, снижение эмоционального тонуса и настроения, головокружения, головные боли - «анемическое» сердце (тахикардия, реже одышка, склонность к гипотонии, приглушенность тонов, функциональный систолический шум над верхушкой сердца, шум «волчка» над сосудами, дистрофические и гипоксические изменения на ЭКГ: снижение зубца Р, инверсия зубца Т) - ортостатический коллапс, обмороки - анемическую кому.

Особенности клинических проявлений ЖДА в зависимости от тяжести: При легкой анемии: - клинические проявления скудные: бледность кожи и слизистых, слабость, утомляемость, систолический шум над верхушкой. - симптомы заболевания могут отсутствовать в результате адаптации ребенка и анемия может выявляться случайно при взятии анализа крови.

При среднетяжелой анемии: - гипоксический синдром выражен умеренно. - имеются клинические признаки сидеропении. При тяжелой анемии: - выражены анемический и сидеропенический синдромы. У детей с ЖДА снижение гемоглобина происходит постепенно и развивается адаптация организма, в связи с этим клинические проявления не всегда соответствуют уровню гемоглобина

Лабораторная диагностика ЖДА при ЖДА и ЛДЖ наблюдаются типичные изменения в гемограмме: - Снижение уровня Нb ниже нормы и Нt меньше 35% при ЖДА. Нормальный уровень Нb и Нt при ЛДЖ. - Снижение цветного показателя меньше 0,85. По данным гемотологического анализатора: 1. Увеличение RDW более 15% (анизоцитоз), является наиболее чувствительным показателем, увеличивается даже в ранней стадии сидеропении.

2. Снижение содержания Нb в эритроците (МСН). 3. Снижение средней концентрации Нb в эритроцитах (МСНС). 4. Снижение объема эритроцитов (МСV) микроцитоз. 5. Количество ретикулоцитов при ЖДА в норме или несколько повышено. В мазке крови при ЖДА отмечается гипохромия, анизо-пойкилоцитоз эритроцитов, микроциты

Биохимические критерии ЖДА - низкий уровень СФ (меньше 12 мкг/л) - сниженное содержание СЖ (меньше 12 мкмоль/л) - повышение уровня ОЖСС (более 69 мкмоль/л) - снижение НТЖ (меньше 17%)

Дифференциальный диагноз ЖДА 1. Ранняя анемия недоношенных: - обусловлена снижением гемопоэтической функции костного мозга, - развивается в первые 2 месяца жизни, - обусловлено ускоренным разрушением эритроцитов, содержащих фетальный Нb, - низкая активность ферментов, обеспечивающих синтез гема; - недостаточная выработка тканевых эритропоэтинов; - характерно бледность кожи и слизистых оболочек, - анемия нормоцитарная, нормохромная, гипорегенераторная, - назначение препаратов железа не целесообразно

2. Поздняя анемия недоношенных у детей старше 3мес. является ЖДА - протекает с выраженной клинической картиной анемии. - в крови гипохромия, микроцитоз, снижение СЖ. 3. Витамин В12 фолиево-дефицитная анемия: - причины: вскармливание козьим молоком, синдром мальабсорбции, длительный прием феноборбитала, не редко у недоношенных детей; - характерна бледность кожи с лимонным оттенком, парестезии, глоссит, симптом атрофического гастрита;

анемия гиперхромная, макроцитарная; - в мазке крови – мегалоциты, мегалобласты, эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кебота; - уровень СЖ повышен, в костном мозге – признаки мегалобластического кроветворения. 4. Гемолитические анемии: - характерны: желтуха, гепатоспленомегалия, изменения цвета мочи, повышение непрямого биллирубина; - анемия нормохромная, нормоцитарная, гиперрегенераторная;

при мембранопатиях снижение минимальной и повышение максимальной осмотической стойкости эритроцитов. 5. Гипо- и апластические анемии обусловлены угнетением кроветворной функции костного мозга: - в крови – анемия нормохромная, нормоцитарная, гипорегенераторная, лейкопения, тромбоцитопения; - в костном мозге – угнетение одного или всех ростков кроветворения.

Лечение ЖДА дети с анемией 1-2 степени лечатся амбулаторно, с 3 ст. – в стационаре. Цель терапии: - устранение дефицита железа - восстановление его запасов в организме. Принципы терапии ЖДА: 1. Этиотропное лечение – необходимо устранить причину сидеропении. 2. Диета и режим (прогулки, массаж, гимнастика). 3. Патогенетическая терапия (ферротерапия).

Диетотерапия при ЖДА: Полноценное сбалансированное питание позволяет лишь «покрыть» физиологические потребности организма в железе, но не устраняет его дефицит. - у детей грудного и раннего возраста ограничение приема молока и кефира (не более 0,5л в сутки) - первый прикорм вводится на 2-4 недели раньше в виде овощных блюд, содержащих железо (свекла, морковь, капуста, кабачки) или каш промышленного производства, обогащенных железом (гречневая, геркулесовая)

мясной фарш с 5,5мес. В кишечнике лучше всасывается гемовое железо из мясных продуктов: говядина, курица, индейка, кролик, говяжий язык. - в рацион должны входить фруктово-ягодные соки, пюре, тертые яблоки. Наиболее богаты железом продукты: яблоки, гранаты, слива, абрикосы, персики, мандарины, шиповник, сухофрукты, сладкий перец, халва. - дети грудного возраста, находящиеся на искусственном вскармливании должны получать современные адаптированные молочные смеси, обогащенные железом.

Патогенетическая терапия: Без препаратов железа невозможно устранить ЖДА любой степени тяжести: - ферротерапия должна проводиться препаратами для внутреннего приема - терапия ЖДА не должна прекращаться после нормализации Нb - гемотрансфузии при ЖДА должны проводиться только по жизненным показаниям.

В лечении ЖДА используются две группы препаратов: 1. Солевые препараты двухвалентного железа: актиферрин, гемофер, тотема, сорбифер. 2. Несолевые препараты трехвалентного железа, содержащие гидроксид полимальтозный комплекс: мальтофер, мальтофер фол, феррум лек. Эти препараты в мировой практике в настоящее время являются препаратами первого выбора в лечении ЖДА.

У детей до 5 лет предпочтительно использовать ферропрепараты в виде растворов или сиропа для приема внутрь: актиферрин, гемофер, тотема, мальтофер, феррум лек, фенюльс. В лечебной дозе препарат железа назначается до нормализации уровня Нb – 6-12нед. (в зависимости от степени тяжести анемии), затем в профилактической дозе для восполнения запасов железа – 4-8нед.

Схема лечения в зависимости от степени тяжести ЖДА (НИИ детской гематологии): - легкая – суточная доза 3мг/кг в течение 3мес. - среднетяжелая – 3-5мг/кг в течение 4мес., затем 3мг/кг в течение 1мес. - тяжелая – 6-8мг/кг в течение 4мес., затем 3мг/кг в течение 2мес. - при латентном дефиците железа – 3мг/кг – 4-6 недель.

Показания для назначения парентеральных препаратов железа: 1. Непереносимость оральных препаратов с развитием диспепсического синдрома. 2. Синдром нарушенного кишечного всасывания (лактазная недостаточность, целиакия, пищевая аллергия, состояние после резекции тонкого кишечника и др.). 3. Воспалительные или язвенные заболевания ЖКТ (хронический энтероколит, эрозивный гастродуоденит, ЯБ, неспецифический язвенный колит).

Показания для назначения парентеральных препаратов железа: 1. Непереносимость оральных препаратов с развитием диспепсического синдрома. 2. Синдром нарушенного кишечного всасывания (лактазная недостаточность, целиакия, пищевая аллергия, состояние после резекции тонкого кишечника и др.). 3. Воспалительные или язвенные заболевания ЖКТ (хронический энтероколит, эрозивный гастродуоденит, ЯБ, неспецифический язвенный колит).

После курсового лечения продолжается профилактическая терапия оральными препаратами до восстановления тканевых запасов железа. Для парентерального введения используются препараты: мальтофер, феррум лек – в/м; венофер – в/в.

Гемотрансфузии проводятся только в следующих ситуациях: - по витальным показаниям (тяжелая анемия с выраженной гипоксией, анемическая прекома и кома) - срочное хирургическое вмешательство или безотлагательное проведение поднаркозного обследования. В этих ситуациях вводится эритроцитарная масса или отмытые эритроциты.

Критерии эффективности лечения: - клиническое улучшение через 1-2нед.; - появление ретикулоцитарного криза на 7-10 день лечения (увеличение в 2-10 раз по сравнению с исходным уровнем); - достоверный прирост гемоглобина через 3-4 нед. по сравнению с исходными данными (на 10г/л и более); - полная нормализация клинико-лабораторных показателей к концу курса лечения.

Прогноз ЖДА: благоприятный, особенно в тех случаях, когда удается быстро установить и устранить причину ДЖ и восполнить запасы железа. Если лечение начато позднее 3мес. от клинической манифестации ЖДА, последствия могут сохраняться в течение многих месяцев, лет и даже пожизненно

Профилактика: Антенатальная неспецифическая: - правильный режим и полноценное, сбалансированное питание беременной женщины; - своевременное лечение гестоза и ЖДА у беременных; Антенатальная специфическая: - всем женщинам рекомендуется профилактический прием препаратов железа в дозе 40-60мг элементарного железа во 2-ой половине беременности; - беременным с высоким риском развития ЖДА препараты железа в дозе 40-60мг/сут назначаются с 12-14нед – 4-6мес.

К группе риска развития ЖДА относятся: - повторные беременности - анемии, обильные кровотечения в анамнезе - многоплодие - беременные с уровнем гемоглобина в первом триместре менее 120г

Постнатальная профилактика неспецифическая: Рациональное всармливание на первом году жизни: - грудное вскармливание со своевременным введением продуктов прикорма, содержащих железо (мясо, фруктовые и овощные соки, фруктовые пюре, каши промышленного производства, обогащенные железом.

- детям, находящимся на искусственном вскармливании рекомендуется адаптированные молочные смеси, содержащие железо. Для недоношенных с 2мес., для доношенных с 5-6мес. Смеси для детей первого полугодия: НАН-1, Нутрилон-1, Фрисолак, Мамекс, Нестожен. Для детей второго полугодия жизни: НАН-2, Нутрилон-2, Агуша-2, Нутрилак-2, Симилак с железом и др.

соблюдение режима дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе - профилактика и своевременное лечение рахита, гипотрофии, ОРИ Специфическая профилактика: проводится детям из группы риска (недоношенным, рожденным от многоплодной и частой беременности, родившимся с крупной массой тела или имеющим бурные темпы массо-ростовой прибавки).

Препараты железа назначаются с третьего месяца жизни до конца первого полугодия жизни в профилактической дозе 1,5-2мг/кг. У глубоко недоношенных детей профилактическая доза значительно выше - 3-4мг/кг массы тела. Назначается с 3-го мес. до 12мес. жизни. - в период пубертата девочкам 12-14 лет в первые 2-3 года менархе рекомендуется ферропрофилактика в дозе 50-60мг/сут 1 раз в год в зимне-весеннее время.

Диспансеризация Дети, перенесшие ЖДА находятся на диспансерном учете у участкового педиатра в течение 1 года. После нормализации уровня Нb гематологический контроль осуществляется ежемесячно в течение 3 мес., затем ежеквартально.