ЛЕКЦИИ по ПЕДИАТРИИ / vaktsinoprof-ka

Вакцинопрофилактика инфекционных заболеваний у детей

Профилактические прививки являются основным методом в профилактике инфекционных заболеваний. Именно с профилактическими прививками связаны большие успехи, достигнутые в борьбе с детскими инфекциями. На них строится перспектива ликвидации ряда инфекций.

Согласно решениям Европейского регионального комитета всемирной организации ВОЗ на 21 век поставлены конкретные задачи по ликвидации полиомиелита, элиминированию кори, сведению к минимуму рождение детей с синдромом врожденной краснухи, резкому снижению заболеваемости коклюшем и эпидемическим паротитом. Для решения поставленных задач необходимо иммунизировать не менее 95-98% детского населения.

Цель вакцинации – создание специфической невосприимчивости к инфекционному заболеванию путем имитации естественного инфекционного процесса с благоприятным исходом.

Основные этапы иммунного ответа Введение вакцинальных препаратов сопровождается развитием невосприимчивости к инфекционным болезням. В основе невосприимчивости лежит феномен, называемый иммунологической памятью. Вакцинация – это перевод первичного иммунного ответа во вторичный с формированием длительно живущей популяции лимфоцитов памяти.

Первичный иммунный ответ развивается при первой встрече иммунной системы с вакциной. Он характеризуется ранней продукцией IgM и более поздним появлением IgG. Вторичный иммунный ответ развивается при повторном контакте с вакциной и характеризуется быстрым и интенсивным синтезом а/т класса IgG за счет вступления в реакцию В- и Т-лимфоцитов памяти.

Этот иммунологический принцип лежит в основе современной вакцинации, когда при повторных введениях вакцины добиваются как более высокого уровня и большей продолжительности сохранения протективных а/т в крови, так и формирование хорошей иммунологической памяти.

Образование а/т в ответ на введение вакцины включает 3 периода: 1. Латентный – период между поступлением вакцины в организм и появлением а/т в крови. Он продолжается от нескольких суток до 2 нед. 2. Период роста – увеличение количества а/т в крови, продолжается от 4 дней до 4 нед.

3. Период снижения – наступает после достижения максимального уровня а/т в крови. В начале снижение а/т происходит быстро, затем медленно – в течение нескольких лет и даже десятилетий. В этот период возможно заболевания в случае снижения а/т ниже протективного уровня. Данное обстоятельство делает необходимым проведение ревакцинации.

Характеристика вакцин 1. Живые вакцины – состоят из живых ослабленных вирусов: коревая, паротитная, ОПВ, краснушная, гриппозная, БЦЖ. Они создают высоконапряженный прочный и длительный иммунитет. 2. Инактивированные вакцины – получают путем полного обезвреживания бактерий и вирусов с сохранением их иммуногенных свойств. Они создают нестойкий гуморальный иммунитет, что требует их повторного введения.

Выделяют несколько подгрупп инактивированных вакцин: - цельновирионные (целые убитые вирулентные штаммы микроорганизмов): АКДС, против клещевого энцефалита, вирусного гепатита А. - расщепленные (сплит-вакцины) содержат очищенные фрагменты микроорганизмов: ваксигрипп, флюарикс, бегривак, ИПВ. - субъединичные – содержат лишь поверхностные антигенные фракции убитых микроорганизмов: агриппал, гриппол, инфлювак, пневмо 23, менинго А+С.

3. Химические вакцины – содержат антигенные компоненты, извлеченные из микробной клетки: против гемофильной инфекции типа В. 4. Рекомбинантные вакцины – созданы с помощью новейших генно-инженерных технологий: против вирусного гепатита В (Энджерикс, Комбиотекс). 5. Анатоксины – бактериальные обезвреженные экзотоксины: АД, АДС.

Вакцины монокомпонентные: коревая, паротитная, краснушная, ОПВ. Комбинированные вакцины (содержат несколько антигенов): - АКДС, - Бубо-Кок (АКДС+гепатит В), - Бубо-М (АДС+гепатит В), - дивакцина (против кори и паротита), - Приорикс, ММR (против кори, краснухи, паротита), - Пентаксим (против дифтерии, коклюша, столбняка, гемофильной В-инфекции).

Организация прививочной работы Каждая страна создает свой календарь профилактических прививок. Построение национального прививочного календаря зависит от уровня заболеваемости, тяжести инфекционного заболевания. Календарь профилактических прививок периодически меняется, обновляется, совершенствуется в зависимости от эпидемической ситуации в стране и научных достижений в области иммунопрофилактики.

В России новый календарь профилактических прививок действует с 2009г., в котором указаны сроки вакцинации и ревакцинации против 10 инфекций: - туберкулез - гепатит - полиомиелит - дифтерия - коклюш - столбняк - корь - паротит - краснуха - грипп

В соответствии с этим календарем все вакцины, положенные ребенку в данном возрасте должны вводиться одновременно. Это достигается применением комбинированных вакцин или одновременном введением моновакцин различными шприцами в различные участки тела. Исключение составляет лишь прививка БЦЖ, которую допускается проводить за 1 день до или на следующий день после других прививок.

В РФ прививки проводятся: - в мед.учреждениях: в прививочных кабинетах детских поликлиник, ДДУ, школ. - проводит мед.работник, обученный правилам организации и техники проведения прививок. - перед прививкой обязательно изучение прививочного анамнеза, осмотр, термометрия с целью выявления противопоказаний. - вакцинация проводится согласно инструкции, прилагаемой к вакцинальным препаратам, с учетом противопоказаний.

Противопоказания к вакцинации: абсолютные и относительные (временные). Временные противопоказания: - острые проявления заболеваний. - обострение хронических заболеваний. В этой ситуации вакцинация проводится через 2-4 недели после выздоровления.

Абсолютные противопоказания:

Вакцина Противопоказания

1) Все вакцины - Чрезмерно сильная реакция или осложнение на предыдущую дозу.

2) Все живые вакцины- Иммунодефицитное состояние (первичное), иммуносупрессия, злокачественные новообразования, беременность

3) БЦЖ-вакцина- Вес ребенка менее 2000г, келлоидный рубец после предыдущей дозы

4) ОПВ (оральная полиомиелитная вакцина), АДС, АДС-М- Абсолютных противопоказаний нет

5) АКДС- Прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе

6) ЖКВ (живая коревая вакцина), ЖПВ (живая паротитная вакцина), вакцина против краснухи или тривакцина (корь, паротит, краснуха) -- Тяжелые реакции на аминогликозиды. Анафилактические реакции на яичный белок

7) Вакцина против гепатита В---Аллергические реакции на пекарские дрожжи

Наблюдение детей в поствакцинальном периоде: - в течение 30 мин. после вакцинации наблюдение в поликлинике, в связи с возможным развитием аллергических осложнений немедленного типа. - наблюдение патронажной мед.сестрой на дому после введения инактивированных вакцин в течение 24-48 часов. - после введения живых вакцин наблюдение патронажной мед.сестрой на 5-6 и 10-11 дни.

Поствакцинальные реакции Введение вакцины в организм сопровождается развитием поствакцинального процесса и формированием поствакцинального иммунитета. Поствакцинальный период чаще протекает бессимптомно. У 5-30% привитых возможны проявления нормальной вакцинальной реакции, под которой понимают клинические и лабораторные изменения, развивающиеся с определенным постоянством после введения той или иной вакцины.

Местные реакции возникают через 1-2 суток, сохраняются 2-8 суток, при введении адсорбированных анатоксинов – 15-30 суток. Слабая реакция – гиперемия в месте инъекции или гиперемия с инфильтрацией до 2,5см в диаметре. Средней силы – инфильтрат 2,6-5см в диаметре, с лимфангоитом или без него. Сильная реакция – инфильтрат 5-8см в диаметре, наличие лимфангоита и лимфаденита.

Общие поствакцинальные реакции (ОПР) Слабая реакция – повышение температуры до 37,5°С, при отсутствии симптомов интоксикации. Средней силы - температура 37,6-38,5°С с умеренными симптомами интоксикации. Сильная реакция – температура выше 38,5°С с выраженными, но кратковременными симптомами интоксикации. Кроме температуры, характерной для синдрома интоксикации, могут наблюдаться общие проявления: недомогание, головная боль, тошнота, рвота.

Характерны сроки появления ОПР: - на введение инактивированных вакцин – это 1-3 дня после иммунизации (80-90% в первые сутки) - на введение живых вакцин в сроки с 5-6 по 12-14 день с пиком проявлений с 8 по 11 день. Все проявления ОПР кратковременные: при введении инактивированных вакцин длятся не более 3 дней, живых – не более 3-5 дней.

На введение живых вакцин в эти же сроки (с 5-6 по 12-14 день) развиваются специфические поствакцинальные реакции: - при вакцинации коревой вакциной м.б. легкие катаральные явления со стороны носоглотки, м.б. необильная кореподобная сыпь. Эти явления проходят в течение 3-х суток. - при введение паротитной вакцины м.б. небольшое увеличение слюнных желез, легкие катаральные проявления в носоглотке. - при иммунизации краснушной вакциной м.б. легкие катаральные симптомы со стороны носоглотки и увеличение заднешейных и затылочных л/узлов, у лиц старшего возраста - артралгия.

Патология поствакцинального периода Все заболевания в поствакцинальном периоде разделяются на: 1. Поствакцинальные осложнения (ПО). 2. Осложненное течение поствакцинального периода.

Поствакцинальные осложнения – состояния, которые возникают вследствие проведения прививки, имеющие очевидную или доказательную связь с прививкой, но не свойственные обычному течению вакцинального процесса. До установления связи расстройства здоровья с вакцинацией применяется термин «неблагоприятные события».

Причины поствакцинальных осложнений: 1. Не соблюдение противопоказаний. 2. Введение некачественной вакцины: - нарушение температурного режима хранения и транспортировки; - приготовление вакцины. 3. Технические ошибки: - неправильный выбор места и нарушение техники введения вакцины; - нарушение правил приготовления препарата перед его введением;

- нарушение рекомендованной дозы и схемы иммунизации; - нарушение стерильности; - ошибочное применение вместо одних вакцинальных препаратов – других. 4. Особенности реакции организма привитого: - аллергическая реактивность организма; - хронические заболевания; - генетическая предрасположенность к поствакцинальным реакциям по антигенам комплекса HLA

Диагностика ПВО Для ПВО характерно: - типичные клинические симптомы, укладывающиеся в понятие «стандартный случай». - стереотипные сроки развития. ПВО чаще всего развиваются либо в первые 24 часа после введения вакцины (реакция немедленного типа), либо в период разгара вакцинального процесса: - в первые 1-2 дня после введения инактивированных вакцин; - с 5 по 14 день при введении живых вакцин (за исключением анафилактического шока).

ПВО: общие, местные (аллергические). Общие ПВО: 1. Аллергические 2. Неврологические 3. Вакциноассоциированные заболевания

Аллергические ПВО – развиваются чаще при повторном введении вакцины и обусловлены формированием повышенной чувствительности привитого ребенка к компонентам вакцины:

Местные аллергические ПВО: - местная реакция: гиперемия, отек и инфильтрат более 8см в диаметре в месте введения вакцины, сопровождающийся болью, лимфангоитом и лимфаденитом; - или болезненность, гиперемия, отек ( вне зависимости от размера), сохраняющийся более 3 дней; - редко – формирование асептического процесса; - сроки появления местных ПВО для живых и неживых вакцин – первые 1-3 дня после иммунизации.

- Анафилактический шок (реакция гиперчувствительности немедленного типа, опосредованная IgE). Возникает в течение 30-60 мин. после введения, реже чрез несколько минут после введения вакцины, проявляется сосудистой, дыхательной недостаточностью, нарушением сознания.

Анафилактоидная реакция – характеризуется более поздним появлением (в течение 12 часов после введения всех вакцин) и более медленным развитием клинических симптомов. Помимо системных нарушений характерны аллергические проявления со стороны кожи (распространенная крапивница, отек Квинке), ЖКТ (рвота, диарея, колика).

-Наиболее часто – аллергические реакции на коже (крапивница, различные сыпи, отек Квинке) появляются на введение инактивированных вакцин в первые 1-3 дня после прививки, при введении живых вакцин с 4-5 по 14 день.

-Тяжелые, но редкие общие аллергические реакции: • синдром Стивенса-Джонсона (экссудативная полиморфная эритема с диффузным воспалением слизистых), • синдом Лайела (булезный некротический эпидермолиз) Сроки их появления совпадают с разгаром вакцинального процесса (в первые 1-3 дня после введения инактивированных вакцин и с 4-5 по 14 день после введения живых вакцин)

Неврологические осложнения Судорожный синдром Фебрильные судороги (на фоне t° выше 38°С): - тонические, тонико-клонические, клонические, генерализованные приступы, однократные или повторные. - у детей старшего возраста эквивалент судорог – галлюцинаторный синдром. - сроки появления: после введения инактивированных вакцин 1-3 дня, живых – с 5 по 12 день.

Афебрильные судороги (на фоне нормальной t° или до 38°С) от генерализованных полиморфных до малых припадков по типу «абсансов», «кивков», подергиваний отдельных мышечных групп, обычно повторные, с нарушением сознания и поведения ребенка. - малые припадки обычно повторные развиваются при засыпании и пробуждении ребенка.

- развиваются чаще после вакцины АКДС. Их возникновение свидетельствует о наличии у ребенка органического поражения нервной системы, которое не было своевременно выявлено, а вакцинация служит провоцирующим фактором уже имеющегося латентно протекающего заболевания ЦНС.

Пронзительный крик – монотонный крик, возникающий через несколько часов после вакцинации у детей первого полугодия жизни. Длиться от 3 до 5 часов, связан с нарушением микроциркуляции, повышением внутричерепного давления. Регистрируется только при введении АКДС.

Вакциноассоциированные заболевания – возникают после введении живых вакцин при наличии 2 факторов: - первичные иммунодефицитные состояния привитого - реверсия вакцинного вируса – возврат патогенных свойств.

Вакциноассоциированный коревой и краснушный энцефалит - развивается в разгар вакцинального процесса в сроке с 5 по 15 день - характеризуется тяжелым течением - общемозговой и очаговой симптоматикой - изменениями в спинномозговой жидкости - частота развития – 1 на 1млн. привитых

Вакциноассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП) – острый паралич с поражением передних рогов спинного мозга, характеризуется типичными неврологическими нарушениями: - снижение мышечного тонуса, рефлексов, трофики, но с сохранением чувствительности продолжается не менее 2 мес., оставляет после себя выраженные последствия.

- развивается на 4-30 дни после иммунизации ОПВ у привитых и на 4-60 дни у контактных. - преимущественно после первых двух введений вакцины. - возникает с частотой 1 на 2,5млн доз.

Серозный менингит (вакциноассоциированный) Возникает в сроке с 6 по 35 дни после введения паротитной вакцины, характеризуется: - общемозговой симптоматикой (лихорадка, головная боль, рвота) - менингеальными симтомами - лимфоцитарным плеоцитозом в спинномозговой жидкости.

Редкие поствакцинальные осложнения: - гипотензивно-гипореспонсивный синдром (коллапс): • кратковременная острая ССН, сопровождающаяся снижением АД, • снижение мышечного тонуса. • кратковременное нарушение или потеря сознания. • бледность кожных покровов. • наблюдается у подростков и лиц молодого возраста (в анамнезе – обморочные состояния, ВСД, эмоциональная лабильность)

- тромбоцитопеническая пурпура с геморрагическим синдромом, возможно после введения коревой и краснушной вакцин. - артрит хронический (развивается после введения краснушной вакцины): воспалительный неревматоидный процесс одного и более суставов, имеющий транзиторный (менее 10 дней) и лишь в редких случаях хронический характер течения.

Осложненное течение поствакцинального периода – различные заболевания, совпавшие с прививкой по времени, но не имеющие с ней этиологической и патогенетической связи: - острые инфекционные и неинфекционные заболевания, которые могут изменять и утяжелять реакцию на прививку, а в ряде случаев и способствовать развитию ПО. - обострение хронических заболеваний и первичные проявления латентных заболеваний.

При этом прививки являются не причиной, а условием, благоприятствующим развитию этих процессов. Для осложненного течения поствакцинального периода характерно разнообразие клинических проявлений и сроков их развития.

Лечение поствакцинальных реакций и осложнений Местные поствакцинальные реакции: - антигистаминные препараты 5-7 дней; - местно – йодная сетка.

Общие поствакцинальные реакции: - при повышении t° до 38,5°С – антигистаминные препараты до нормализации t° и еще 2-3 дня; - при повышении t° более 38,5°С – жаропонижающие 1-2 дня (парацетамол в дозе 10-15мг/кг внутрь); - частое дробное питье (80-120мл/кг в сутки); - при упорной гипертермии (более 40°С) – литическая смесь (50% анальгин, папаверин 2%, димедрол); - антигистаминные препараты 5-6 дней.

Местные ПВО: - местные противовоспалительные средства: мази с кортикостероидами или с нестероидными противовоспалительными препаратами; - при больших размерах местно УВЧ, УЗ; - абсцессы, нагноения – антибактериальная терапия, по показаниям – хирургическое лечение.

Фебрильные судороги: - литическая смесь; - противосудорожные (0,5% р-р седуксена, при отсутствии эффекта – 20% р-р натрия оксибутирата (ГОМК)); - дегидратация (фуросемид, диакарб). Судороги афебрильные: - противосудорожные препараты; - дегидратация (фуросемид, диакарб); - при малых припадках – преднизолон (1-2мг/кг массы до купирования приступов).

Вакциноассоциированные осложнения: - госпитализация, посиндромная терапия; Пронзительный крик: - дегидратация (фуросемид, диакарб); - спазмолитики (но-шпа, папаверин).

Аллергические реакции Анафилактический шок: - горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами, согревание; - место инъекции обколоть 0,1% р-р адреналина, приложить к нему лед; - наложить жгут, проксимальнее места введения вакцины аллергена; - в/в струйно преднизолон 2-4мг/кг или гидрокортизона 10-15 мг/кг;

- для повышения АД – 0,1% р-р адреналина п/к (0,1 мл на год жизни), каждые 10-15 мин до улучшения состояния; - инфузионная терапия (р-р Рингера 20 мл/кг в течение 20-30мин); - антигистаминные препараты – в/в, в/м при тенденции к нормализации АД; - по показаниям сердечные гликозиды; - после оказания неотложной помощи – госпитализация в стационар.

Другие аллергические реакции: - антигистаминные препараты 1 поколения (супрастин, тавегил) в/в, в/м, с последующим переходом на прием этих препаратов или антигистаминных препаратов 2 поколения внутрь до исчезновения клинических проявлений; - при тяжелых формах – преднизолон 1-2мг/кг или дексаметазон 0,15-0,3мг/кг в сутки, парэнтерально или внутрь.

Профилактика ПО: 1. Соблюдение противопоказаний к вакцинации. 2. Исключение технических ошибок вакцинации. 3. Обучение и повышение квалификации мед.персонала, осуществляющих иммунизацию. 4. Правильный отбор детей на профилактическую прививку. 5. Индивидуальный подход к вакцинации детей с хроническими заболеваниями – составление индивидуального календаря прививок.