ЛЕКЦИИ по ПЕДИАТРИИ / koklyush

Коклюш – острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, своеобразным судорожным приступообразным кашлем и циклическим затяжным течением.

Этиология: Заболевание вызывают 3 вида возбудителя: по МКБ-10 Bordetella pertussis Bordetella parapertussis Bordetella bronchiseptica

Bordetella pertusis – Гр (-) мелкие палочки (коккобактерии, имеют нежную капсулу, неподвижные, строгие аэробы; высокочувствительны к внешним воздейстивиям: прямой солнечный свет убивает их в течение 1 часа; дезинфицирующие средства – в течение нескольких минут.

Bordetella pertusis обладает: - гистаминсенсибилизирующей, - лейкоцитозстимулирующей, - гемагглютинирующией, - гемолитической активностью.

Выделяет токсические субстанции: - филаментозный гемагглютинин - коклюшный токсин - липополисахарид - термолабильный токсин - трахеальный цитотоксин - аденилатциклаза

Эпидемиология: Источник инфекции: больной человек – опасен для окружающих с последних дней инкубации. Заразительность больного максимальная в начале судорожного периода, затем она постепенно снижается. Степень заразительности зависит от выраженности кашля. Индекс контагиозности: 0,7-0,8. Заболеваемость: наибольшая от 2 до 5 лет. Увеличение заболеваемости среди подростков, взрослых, детей первых месяцев жизни. Трансплацентарно переносимые тела а/т от матери не защищают ребенка от заболевания.

Причины периодического роста заболеваемости коклюшем (с 1990г): • антигенный дрейф коклюшной палочки в результате адаптации патогена к популяции детей с выраженным поствакцинальным иммунитетом; • низкая эффективность «старых вакцин»; • низкий уровень привитости (70% и менее); • рост заболеваемости коклюшем среди подросткового и взрослого населения вследствие снижения протективного иммунитета; • рост заболеваемости детей раннего возраста; • дефекты иммунизации, отсутствие бустера в 6 лет жизни; • улучшение диагностики и регистрации.

Патогенез коклюша Bordetella pertussis → слизистая ВДП → размножение (бронхогенный путь) → бронхи, бронхиолы, альвеолы основная роль – токсин ↓ ↓ длительное раздражение действие на слизистую нервных рецепторов оболочку ДП слизистой оболочки ↓ дыхательных путей кашель ↓ ↓ спазматические приступы формирование стойкого ↓ очага возбуждения нарушение ритма дыхания по типу доминанты (апноэ) в продолговатом мозге ↓ расстройство легочной вентиляции и гемодинамики → гипоксия, гипоксемия

Клиника: Инкубационный период: от 3 до 15 дней. Течение коклюша медленное, циклическое. 3 периода заболевания: - катаральный; - спазматический; - период разрешения.

Признаки коклюша в катаральном периоде: - контакт с больным коклюшем или длительно кашляющим (ребенком, взрослым); - постепенное начало болезни; - нормальная температура тела; - удовлетворительное состояние и самочувствие ребенка;

- сухой, навязчивый, постепенно усиливающийся кашель; - усиление кашля, несмотря на проводимую симптоматическую терапию; - отсутствие других катаральных явлений; - отсутствие патологических аускультативных и перкуторных данных в легких.

Признаки коклюша в спазматическом периоде: - характерный эпиданамнез; - приступообразный судорожный кашель (патогномоничный симптом); - реприз – вдох, сопровождающийся свистящим звуком за серией кашлевых толчков на выдохе; - отсутствие других катаральных явлений; - нормальная температура тела;

- удовлетворительное самочувствие больного в межприступный период; - характерный внешний вид больного (пастозность век, одутловатость лица); - наличие признаков кислородной недостаточности; - надрыв или язвочка уздечки языка (патогномоничный симптом); - выраженные патологические аускультативные и перкуторные изменения в легких; - уменьшение количества хрипов в легких после кашля.

Классификация коклюша: По типу: 1. Типичные. 2. Атипичные: - абортивная; - стертая; - бессимптомная; - бессимптомное носительство. По тяжести: 1. Легкая форма. 2. Среднетяжелая форма. 3. Тяжелая форма.

Критерии тяжести: - выраженность симптомов кислородной недостаточности вне приступа кашля; - частота и характер приступов судорожного кашля; - число репризов; - наличие рвоты после судорожного кашля; - состояние ребенка в межприступном периоде; - наличие специфических и неспецифических осложнений; - выраженность гематологических изменений.

По течению (по характеру): 1. Гладкое. 2. Негладкое: - с осложнениями; - с наслоением вторичной инфекции; - с обострением хронических заболеваний.

Легкая форма: - частота приступов 10-15; - частота репризов – не более 3-5. Среднетяжелая форма: - частота приступов 15-25, - частота репризов – до 10. Тяжелая форма: - частота приступов более 25 (40-50 и более); - частота репризов – более 10. Общий цианоз с нарушением дыхания вплоть до апноэ. Самочувствие ребенка резко нарушено.

Осложнения: 1. Поражение ЦНС: - энцефалопатия; - судороги; - менингизм. Пневмоторакс; Подкожная и медиастинальная эмфизема; Носовое кровотечение; Кровоизлияния в кожу и в конъюнктиву; Сегментарные и долевые ателектазы в легких; Эмфизема легких. 2. Очаговые или сливные пневмонии; Гнойные плевриты и плевропневмонии.

Течение коклюша у детей первого года жизни: - значительно более тяжелое течение; - укорочен инкубационный период (до 4-5 дней); - катаральный период до 1 недели: - затруднение носового дыхания; - чихание; - покашливание; - нормальная температура.

спазматический период: - не сопровождается репризами; - кашлевые толчки с задержкой дыхания; - покраснение лица, цианоз носогубного треугольника, апноэ; - гипоксическая энцефалопатия – судороги; - рвота во время кашля; - эквиваленты приступов кашля в виде спазматического чихания.

Коклюш у привитых: - протекает в атипичной, стертой форме; - без спазматического кашля; - мягкое, нехарактерное, длительное покашливание (до 5-7 недель); - осложнений не бывает; - типичные гематологические сдвиги (лейкоцитоз, лимфоцитоз) – редко.

Диагноз: - клиника: смена периодов; - картина крови (лейкоцитоз, лимфоцитоз, нормальная СОЭ).

Лабораторная диагностика: 1. Бактериологическая диагностика: Решающее значение имеет выделение возбудителя – метод «кашлевых пластинок», лучшая высеваемость в первые 2 недели от начала заболевания – 2-кратное бак. исследование в первые 3 дня поступления в стационар независимо от назначения а/б. Бак.обследование переболевших после лечения не проводится, кроме детей, госпитализированных из закрытых детских коллективов (выписывают при наличии 2 отр. результатов бак.обследования).

2. Экспресс-диагностика: метод иммунофлюоресценции – возбудитель в мазках слизи из носоглотки в начале заболевания. 3. Серологическая диагностика: РА, РСК, РПГА – метод ретроспективной диагностики (I сыворотка – не позже 3-й нед., II сыворотка – через 1-2 нед.). Диагностический титр 1:80. Отр. результат у детей до 2 лет. ИФА: IgM, IgG.

Дифференциальный диагноз: Катаральный период: - ОРВИ (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, RS) Спазматический период: - ОРВИ с обструктивным синдромом; - туберкулезный бронхоаденит; - инородное тело; - спазмофилия с явлениями ларингоспазма.

Лечение: Госпитализация: - дети раннего возраста; - больные тяжелой формой с осложнениями; - с измененным преморбидным фоном; - с сопутствующими заболеваниями: - перинатальная энцефалопатия; - судорожный синдром; - глубокая недоношенность; - гипотрофия II-III ст.; - врожденный порок сердца; - хроническая пневмония; - бронхиальная астма. - сочетанное течение коклюша и ОРВИ.

Большое значение имеют: - режим; - уход; - прохладный воздух; - исключить внешние раздражители; - полноценное витаминизированное питание.

Антибиотики – эффективны в самом начале болезни (в катаральном периоде) и в первые дни спазматического кашля: - азитромицин 5-10 мг/кг сут.; - амоксициллин 30-50 мг/кг сут.; - ампициллин 100 мг/кг сут.; - эритромицин 30 мг/кг сут.; Курс 5-7 дней. Раннее применение способствует: - облегчению приступов кашля; - уменьшению их числа; - сокращению продолжительности болезни. В спазматическом периоде а/б не эффективны.

Для уменьшения частоты и тяжести кашля назначают нейролептики (аминазин, пропазин): - снимают бронхоспазм; - понижают возбудимость дыхательного центра; - способствуют успокоению больного; - углубляют сон. Аминазин парентерально 1-3 мг/кг/сут.

• борьбу с дыхательной недостаточнгстью и устранение последствий гипоксии: - кислородотерапия 40% смесью; - аскорбиновая кислота 100 мг/сут в 2 приема 3 нед.; - витамин Е 1 мг/кг 1 р/сут 2 нед.; - кокарбоксилаза в/м 50 мг 1 р/сут.; - бендазол 0,001 г 1 р/сут 4 недели или по схеме; - фенобарбитал 0,0025 г 2 р/сут. 3 нед.

• назначение муколитических препаратов: - аминофиллин 0,4 +калия йодид 1г +вода 200 мг по 2,5-5 мл 2-3 р/сут. 2-3 нед.; - или Амброксол 7,5-15 мг 2-3 р/сут. 2-3 нед.; - или Бромгексин 5-10 мл 3 р\сут. 2-3 нед.;

• применение ГКС (по показаниям): - приступы кашля с апноэ, разлитой цианоз лица при приступах кашля у детей первых месяцев жизни, энцефалопатия; - гидрокортизон в/м 5-7 мг/кг/сут. в 3 введения, 2-3 сут. (до получения терапевтического эффекта), затем снижение дозы на 2,5-5 мг/сут. ежедневно, до отмены;

• иммунотерапия: не позже 14 дня от начала кашля – иммуноглобулин противококлюшный человека антитоксический в/м 2 дозы 1 р/сут., 3 сут.; • применение препаратов, влияющих на резистентность организма: - имудон спрей 1 впрыскивание в каждую ноздрю 2 р/сут, 2 нед.; - или тилорон внутрь 0,06 г по схеме;

• применение противокашлевых препаратов: - бутамират капли 15-25 кап. 4 р/сут.; - глауцин внутрь 0,01 г 1 р/сут. н/ночь 2-3 нед.; - кодеин/натрия гидрокарбонат/солодки корни/термопсиса трава внутрь 0,5-1 таб. 1 р/сут. н/ночь 2-3 нед.

Лечение больных коклюшем в остром периоде:

Форма тяжести

Легкая средняя

Режим : Щадящий, направленный на уменьшение внешних раздражителей и снижение психо-эмоциональных нагрузок. Обязательны прогулки (показан свежий, чистый, прохладный, увлажненный воздух)

Диета: Полноценная, богатая витаминами, после рвоты докармливать через 10-15 минут

Тяжелая форма:

Режим: Палатный, частые проветривания помещения, увлажнение воздуха. Прогулки на балконе

Диета: Гипоалергенная. Уменьшение разового объема питания, увеличение числа кормлений (на 1-2) при сохранении суточного объема пищи

Этиотропная терапия

Легкая: Антибиотики – макролиды внутрь:- эритромицин;- рокситромицин;- азитромицин

Среднетяж: При отсутствии частых рвот и срыгиваний:- джозамицин;- рокситромицин;- азитромицин;- амоксициллин (внутрь);

При наличии рвот:

• амоксициллин в/м 100мг/кг/сут в 3 приема;-гентамицин в/м 3-4 мг/кг/сут в 3 приема

тяж: - амоксициллин в/м 100 мг/кг/сут в 3 приема;- кларитромицин в/в;- амоксиклав в/в

Патогенетическая терапия

Легк и средн: Аэротерапия – прогулки и частые проветривания помещения (палаты, бокса)

Тяж: 40% кислород по 30 минут 3 раза в день и/или после тяжелых приступов кашля с цианозом лица

При легк: Седативные средства:

- настойка валерианы;

- настойка пустырника;

настойка пиона (по 1капле на год жизни 3раза в день)

Противокашлевые средства:

- синекод;

- коделак(старше 2 лет);

- либексин;

- глауцин;стоптуссин

Среднетяж: Противосудорожные средства:

- фенобарбитал;

- феназепам;

- седуксен (реланиум) внутрь или в/м;

- пипольфен внутрь или в/м

Спазмолитики:

• микстура с белладонной (Extr.Belladonnae 0,015 Sol. Calcii gluconici 5% -100,0)

- беллатаминал

Дегидратация:

- диакарб + аспаркам;

- фуросемид внутрь или в/м

Тяж: Противосудорожные средства:

- седуксен (реланиум, сибазон) в/м;

• фенобарбитал внутрь + реланиум в/м;

• оксибутират натрия в/в

Спазмолитики:

• - эуфиллин в/в

Дегидратация:

• - фуросемид в/м + аспаркам

Глюкокортикоиды + аспаркам:

• - преднизолон 3-5 мг/кг/сут;

• - гидрокортизон 5-7 мг/кг/сут;

• - дексаметазон 0,25 мг/кг через 6 часов в течение 4 дней, затем

• преднизолон

Препараты, улучшающие мозговое кровообращение:

• - пентоксифиллин (трентал, агаприн);

• - кавинтон (винпоцетин)

Ошибки и необоснованные назначения: Нецелесообразно: назначение антибиотиков в спазматическом периоде неосложненного коклюша, назначение препаратов глауцина и эфедрина, перевод больных с купирующимся апноэ на пролонгированную автоматическую ИВЛ, использование антигистаминных и атропинсодержащих препаратов.

Профилактика: Специфическая профилактика – с 1959 г. Вакцины: АКДС, тетракок, инфанрикс. Коклюшный компонент вакцины состоит из убитых возбудителей коклюша. Первичная вакцинация 3-кратно: 3-4,5-6 мес. по 0,5 мл в/м. Ревакцинация – в 18 мес.

Согласно санитарно-эпидемиологическим правлам СП 3.1.2-1320-03 «Профилактика коклюшной инфекции» от 25.05.2003 в целях раннего выявления коклюша каждого ребенка, кашляющего в течение 7 дней и более, направлять на 2-кратное бак. обследование (два дня подряд или через день), а также установить медицинское наблюдение.

Срок изоляции больного – 14 дней. За детьми, общавшимися с больными коклюшем в дошкольных образовательных учреждениях, а также за контактными детьми до 14 лет в семейном очаге устанавливается мед. наблюдение в течение 7 дней с проведением 2-кратного бак.обследования. В очаге инфекции непривитым детям в возрасте до года, непривитым или с незаконченными прививками старше 1 года вводится антитоксический противококлюшный Ig (Ig человека нормальный в дозе 6 мл – по 3 мл через сутки). Ig вводится независимо от сроков общения. Заключительная дезинфекция не проводится. Ежедневно проводится влажная уборка.

Паракоклюш: По клинической картине сходен с легкой формой коклюша. - заболеваемость меньше, чем коклюшем; - чаще дети 3-6 лет, болеют как привитые, так и переболевшие коклюшем; - инкубационный период 4-14 дней; - коклюшеподобная и стертая форма; - бактериологическая и серологическая диагностика; - лечение симптоматическое; - изоляция заболевшего на 25 дней только от детей 1-го года жизни, от пациентов детских больниц.