150 Болезни органов дыхания

• атрофия и метаплазия бронхиального мерцательного эпителия в

многорядный или многослойный плоский, местами — замеще-

ние эпителия грануляционной тканью;

• перестройка сосудистой сети бронхов и легких (раскрытие резер-

вных капилляров; формирование артериовенозных анастомозов;

гипертрофия мышечного слоя бронхиальных артерий и их рас-

ширение; формирование в стенках вен миоэластоза, миоэласто-

фиброза, эластофиброза). Указанные изменения артерий могут быть

причиной кровохарканья при бронхоэктатической болезни;

• изменения легочной ткани в виде ателектаза, пневмофиброза и

эмфиземы.

Классификация

Классификация бронхоэктатической болезни представлена в

табл. 25.

При легкой форме наблюдаются 1-2 обострения в течение года,

ремиссии длительные, во время ремиссии больные чувствуют себя

практически здоровыми и вполне работоспособными.

При форме средней тяжести обострения заболевания более частые

и длительные,за сутки выделяется около 50-100 мл мокроты. В фазе

ремиссии кашель продолжается, отделяется также 50-100 мл мокроты в

сутки. Характерны умеренные нарушения дыхательной функции,

толерантность к нагрузкам и работоспособность снижаются.

Тяжелая форма характеризуется частыми и длительными обостре-

ниями, сопровождающимися повышением температуры тела, выделе-

нием более 200 мл мокроты, часто со зловонным запахом, больные

утрачивают работоспособность. Ремиссии кратковременны, наблюдаются

лишь после длительного лечения. Больные остаются нетрудоспособны-

ми и во время ремиссий.

При осложненной форме бронхоэктатической болезни к признакам,

характерным для тяжелой формы, присоединяются различные ослож-

нения: легочное сердце, легочно-сердечная недостаточность, ами-

лоидоз почек, миокардиодисгрофия, кровохарканье и др.

Табл. 25. Классификация бронхоэктатической болезни (В. Н. Путов,

В. Л. Толузаков, Ю. Н. Левашов, 1984; А. Н. Кокосов, 1999)

Форма расширения Клиническое Фаза Распространенность

бронхов течение (форма заболевания процесса

(бронхоэктазов) заболевания)

1. Цилиндрические 1. Легкая форма 1. Обострение 1. Односторонние

2. Мешотчатые 2. Форма2. Ремиссия бронхоэктазы

3. Веретенообразные средней 2. Двусторонние

4. Смешанные тяжести бронхоэктазы

3. Тяжелая С указанием

форма локализации

4. Осложненная бронхоэктазов по

Клиническая картина

Бронхоэктатическая болезнь чаще выявляется в возрасте от 5 до

25 лет, реже — позднее. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Как

правило, болезнь начинает проявляться уже в первые годы или даже

месяцы жизни. Родители заболевших детей связывают обычно начало

болезни с перенесенной пневмонией или вирусным респираторным

заболеванием.

Для больных бронхоэктатической болезнью характерны следующие

основные жалобы:

• кашель с отделением гнойной мокроты с неприятным гнилостным

запахом. Мокрота откашливается достаточно легко, ≪полным

ртом≫. Наибольшее количество мокроты отходит по утрам, а

также, если больной занимает определенное положение (≪пози-

ционный дренаж≫). Если бронхоэктазы располагаются в нижних

отделах правого легкого (это наиболее частая локализация), то

наибольшее количество мокроты отходит в положении больного

на левом боку с опущенным изголовьем и туловищем (≪свесив-

шись с кровати≫); при локализации в нижних отделах левого

легкого — в таком же положении, но на правом боку. Если брон-

хоэктазы располагаются в верхних отделах легких, мокрота легче

всего откашливается в возвышенном полусидячемположении

больного. На количество отделяемой мокроты влияет в опреде-

ленной мере и форма бронхоэктазов. Легче и в большем количе-

стве мокрота отходит при цилиндрических бронхоэктазах. При

мешотчатых и веретенообразных бронхоэктазах часто мокрота

отделяется с трудом.

Суточное количество мокроты составляет от 20 до 500 мл и более.

В периоде ремиссии количество отделяемой мокроты значитель-

но меньше по сравнению с фазой обострения. У некоторых боль-

ных в периоде ремиссии мокрота может даже не отделяться.

Характерной особенностью мокроты является ее разделение на

два слоя: верхний — в виде вязкой опалесцирующей жидкости с

примесью большого количества слизи; нижний — полностью со-

стоит из гнойного осадка, причем объем его тем больше, чем

интенсивнее гнойно-воспалительный процесс в бронхоэктазах;

• кровохарканье — встречается у 25-34% больных (А. И. Ворохов,

Н. Р. Палеев, 1990), иногда наблюдается профузное легочное кро-

вотечение, источником которого являются бронхиальные артерии.

Обычно кровохарканье появляется или становится более выражен-

ным в периоде обострения заболевания и во время интенсивных

физических нагрузок.Известны случаи появления кровохарканья у

женщин во время менструаций.

У некоторых больных кровохарканье может быть единственным

клиническим проявлением заболевания — при так называемых

≪сухих бронхоэктазах≫. При такой форме заболевания в расши-

ренных бронхах отсутствует нагноительный процесс;

6 Зак. 450

752 Болезни органов дыхания

• одышка — является характерным проявлением бронхоэктатичес-

кой болезни. Она наблюдается у 30-35% больных преимущественно

при физической нагрузке и обусловлена сопутствующим хрони-

ческим обструктивным бронхитом и развитием эмфиземы. Одышка

мало беспокоит больных в начале заболевания и становится го-

раздо более выраженной по мере его прогрессирования, также

во время его обострения;

• боли в грудной клетке — являются не обязательным и не

закономерным признаком бронхоэктатической болезни, но нередко

беспокоят больных. Они обусловлены вовлечением плевры в

патологический процесс и появляются чаще в периоде обострения.

Характерно усиление боли во время вдоха;

• повышение температуры тела — наблюдается у больных обычно

в периоде обострения заболевания, особенно при тяжелойфор-

ме бронхоэктатической болезни. Температура тела чаще всего по-

вышается до субфебрильных цифр, однако возможно и более

выраженное повышение. После откашливания большого количе-

ства гнойной мокроты температура тела значительно снижается. В

фазе ремиссии температура тела нормальная;

• общая слабость, снижение работоспособности и аппетита, потли-

вость — эти жалобы являются отражением синдрома интоксикации,

обычно беспокоят больных в фазе обострения заболевания и особен-

но характерны для больных, откашливающих большое количество

гнойной мокроты с неприятным гнилостным запахом.

При внешнем осмотре больных выявляются следующие характерные

признаки заболевания:

• отставание детей в физическом и половом развитии, причем бо-

лее характерное для детей, заболевших в раннем детском возра-

сте и имеющих тяжелую форму заболевания;

• гипотрофия мышц и снижение мышечной силы, похудание

наблюдаются как у детей, так и у взрослых, особенно при

длительном существовании заболевания и значительной

интоксикации;

• изменения концевых фаланг пальцев рук (реже — ног) в виде бара-

банных палочек, ногтей — в виде часовыхстекол — выявляются

при длительном течении бронхоэктатической болезни, но не

являются обязательным признаком;

• цианоз — появляется при развитии легочной или легочно-сер-

дечной недостаточности у тяжелых больных;

• отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения,

а при развитии эмфиземы легких — ≪бочкообразный≫ вид грудной

клетки.

Физикальное исследование легких выявляет:

• притупление перкуторного звука в области поражения (выражен-

ность этого признака зависит от величины и количества брон-

хоэктазов, от обширности инфилыративно-фиброзных изменений в прилегающей паренхиме легких; единичные неболь-

шие бронхоэктазы притупления перкуторного звука не дают).

При развитии эмфиземы легких появляется коробочный отте-

нок перкуторного звука;

• аускулътативные изменения — в периоде обострения над очагом

поражения выслушивается жесткое дыхание, разнокалиберные

влажные хрипы, обычно крупно- и среднепузырчатые,

уменьшающиеся или даже исчезающие после энергичного

откашливания и отхождения мокроты. Наряду с влажными

прослушиваются и сухие хрипы. В фазе ремиссии количество

хрипов значительно уменьшается, иногда они даже совсем

исчезают. При развитии бронхообструктивного синдрома

(вторичного обструктивного бронхита) выдох становится

удлиненным, прослушивается множество сухих низкотональных

и высокотональных хрипов. Эти симптомы сопровождаются

нарастающей одышкой, снижением толерантности к физичес-

кой нагрузке.

При длительном существовании бронхоэктатической болезни

развивается дистрофия миокарда. Клинически она проявляется

тахикардией, перебоями в работе сердца, глухостью сердечных тонов,

экстрасистолией.

Наиболее характернымиосложнениями бронхоэктатической болезни

являются: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких с пос-

ледующим развитием дыхательной недостаточности, хроническое ле-

гочное сердце, легочное кровотечение, амилоидоз почек. Редким, но

опасным осложнением являются метастатические абсцессы головно-

го мозга.