Билет №29.

1.Контроль качества медицинской помощи: внутриведомственный и вневедомственный, его уровни и участники.

Качество мед помощи является многокомпонентной категорией. Принято выделять 3 компонента качества мед помощи и соответственно 3 подхода к обеспечению и оценке качества:

-структурное качество (структурный подход) – описывает условия оказания мед помощи: квалификация кадров, состояние оборудования, зданий и помещений, лекарственное обеспечение в мед учреждении, наличие и пополнение расходных материалов и др.

-качество технологии (процессуальный подход) – описывает, насколько комплекс лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному, был оптимален.

-качество результата (результативный подход) – динамика состояния здоровья конкретного пациента, результаты лечения всех больных в ЛПУ за отчетный период, состояние здоровья населения территории.

Основными нормативными документами при проведении контроля качества являются:

-Закон РФ от 07.02.92 №2300-1 «О защите прав потребителей»

-Приказ МЗ РФ № 12 от 22.01.2001 «О введении в действие отраслевого стандарта « Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении»

-Другие законодательные акты и приказы МЗ РФ

Система обеспечения качества медицинской помощи состоит из 3 элементов. К ним относятся: 1) участники контроля (т.е. те, кто должен осуществлять контроль); 2) средства (с помощью чего осуществляется контроль);3) механизмы контроля (каким образом осуществляется контроль, последовательность действий).

Законодательная база к числу участников контроля качества мед помощи относит: мед организации, общественные объединения потребителей, органы управления здравоохранением, Росздравнадзор, страховые мед организации, профессиональные мед ассоциации, фонды ОМС, гос. мед.образоват. учреждения, мед.научно-исследовательские учреждения, осуществляющие послевузовское или доп.проф.образование специалистов, страхователи, Госстандарт России и его территориальные органы, Гос.комитет по антимонопольной политике и его территориальные органы, Роспотребнадзор, органы гос. пожарного надзора, гос инспекция по охране труда, комитеты по управлению гос имуществом, исполнительные органы фонда соц страхования, Федеральная служба по борьбе с незаконным оборотом наркотиков.

Нормативная база делит всех перечисленных участников контроля на 2 звена. Принято выделять ведомственное и вневедомственное звенья качества мед помощи. При этом к ведомственному звену относятся мед учреждения и органы управления ЗО, к вневедомственному – все остальные.

В ведомственном звене (на уровне ЛПУ) контроль качества мед помощи является функцией:

-заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы)

-заместителей руководителей учреждений по мед части (2 ступень)

-КЭК учреждения в целом (3 ступень экспертизы).

На уровне органа управления здравоохранением контроль качества осуществляется главными штатными и внештатными специалистами органов управления всех уровней.

В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, НИИ и др. учреждений на договорной основе.

Участниками ведомственного звена осуществляется контроль всех компонентов качества мед помощи, что следует из содержания задач этого звена.

Система ведомственного контроля качества мед помощи призвана осуществлять:

1)оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов ЛПУ (т. е. контроль структурного качества помощи, оказываемой мед учреждением в целом)

2) оценку проф качеств мед работников путем осуществления аттестации персонала

3) экспертизу процесса оказания мел помощи конкретным пациентам (т.е. контроль технологического компонента качества мед помощи)

4) выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и др. факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение эффективности мед помощи

5) подготовку рекомендаций для руководителей ЛПУ и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующий повышению качества и эффективности мед помощи

6) изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения

7) расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность мед помощи

8) выбор наиболее рациональных управленческих решений, проведение оперативных корректирующих воздействий и контроль за реализацией управленческих решений.

Нормативные документы недостаточно четко регламентируют распределение объектов контроля между мед учреждением и органами управления здравоохранением. Однако на практике в большинстве случаев такое деление сформировано. Структурные образования, формирующие в ЛПУ первую, вторую и третью ступени экспертизы, акцентируют свое внимание на контроле технологического качества и результата лечения конкретных больных. Контроль этих же компонентов осуществляют и главные специалисты органов управления здравоохранением.

Руководители ЛПУ и должностные лица органов управления производят оценку и контроль качества результата лечения всех больных, обращавшихся в ЛПУ за год. Контроль качества результата мед обслуживания населения осуществляют должностные лица органов управления всех уровней.

Оценкой структурного качества помощи, оказываемой ЛПУ, также занимаются главные врачи учреждений и должностные лица органов управления. Однако до настоящего времени не сформулированы эффективные механизмы обеспечения этого компонента.

Контролем профессиональных качеств мед работников занимаются аттестационные комиссии, формируемые органом управления здравоохранением субъекта Федерации.

Вневедомственный контроль. В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страховые медицинские организации осуществляют вневедомственный контроль качества медицинской помощи и защиту прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования. Две эти функции тесно взаимосвязаны и дополняют друг друга.

Выполнение указанных функций страховыми компаниями, работающими в системе ОМС, контролируют территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Статистические данные по вневедомственному контролю качества и защите прав застрахованных ежегодно предоставляются территориальными фондами ОМС в Федеральный фонд ОМС. Кроме того, указанные статистические данные могут предоставляться и в другие органы управления здравоохранением — министерства здравоохранения субъектов РФ, управления здравоохранения городов и районов.

С целью выполнения функций по вневедомственному контролю качества медицинской помощи и защите прав застрахованных в страховых компаниях создаются отделы по экспертизе качества медицинской помощи и защите прав застрахованных. Указанные структурные подразделения страховых компаний проводят следующую работу:

1.    Информируют застрахованных граждан об их правах в системе обязательного медицинского страхования и способах их защиты.

2.    Принимают и рассматривают обращения застрахованных по поводу нарушения их прав в медицинских учреждениях.

3.    Проводят плановые и целевые экспертизы качества медицинской помощи, предоставленной по обязательному медицинскому страхованию.

4.    Выявляют случаи ненадлежащего оказания медицинской помощи.

5.    Принимают меры для устранения нарушений прав застрахованных и восстановления прав в случае их нарушения.

Работу по вневедомственному контролю качества медицинской помощи и защите прав застрахованных ведут врачи-эксперты, консультанты-диспетчеры, специалисты по защите прав застрахованных и юристы.

Для проведения плановых и целевых экспертиз качества медицинской помощи страховые компании привлекают внештатных врачей-экспертов. В нашей республике страховые компании привлекают врачей-экспертов, входящих в Регистр экспертов системы ОМС Республики Татарстан, который формируется Фондом ОМС Республики Татарстан. В указанный регистр входят практикующие врачи, имеющие высшую квалификационную категорию или ученую степень, имеющие стаж работы по специальности не менее 10 лет, прошедшие специальную подготовку по экспертизе и получившие документ на право осуществления экспертной деятельности по избранной специальности.

Экспертиза качества медицинской помощи, предоставленной по программе ОМС в Республике Татарстан, проводится в соответствии с Положением о порядке проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предоставленной по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан (утв. Приказом Минздрава РТ и Фонда ОМС РТ от 8 июня 2005 г. № 510, от 7 июня 2005 г. № 90).

Основные причины обращений застрахованных в связи с нарушением их прав в страховые компании, работающие в системе ОМС нашей республики.

1. Отказ в оказании медицинской помощи.

Основными причинами отказа в оказании медицинской помощи являются:

a)    отсутствие полиса ОМС,

b)   проживание в другом районе, городе (прикрепление к другой поликлинике),

c)    отсутствие необходимого специалиста или оборудования.

2. Нарушение права на выбор лечебного учреждения, лечащего врача.

Право пациента на выбор лечебного учреждения при получении медицинской помощи по ОМС ограничено перечнем медицинских организаций, работающих в системе ОМС.

Право на выбор лечащего врача ограничено условием о его согласии (ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан).

3. Несоблюдение медицинской этики.

4. Некачественное оказание медицинской помощи.

5. Взимание платы за оказание медицинской помощи.

2.Хронический гастрит. Современные классификации. Диагностика. Дифференцированное лечение в зависимости от наличия H.pylori, рН желудочного сока. Диспансеризация.

Хронический гастрит — длительно текущее рецидивирующее воспалительное поражение слизистой оболочки желудка, протекающее с её структурной перестройкой и нарушением функций желудка. Хронический гастрит часто развивается бессимптомно

В новейшей международной классификации гастрит (гастродуоденит) рассматривается с учетом этиологии, патогистологических, эндоскопических изменений и тяжести процесса. Наиболее полная и общепринятая классификация хронических гастритов, использовавшаяся ранее для практических целей, была предложена в 1966 г. С.М. Рыссом. Однако сегодня она не отражает полностью современные взгляды на сущность болезни. Учитывая патогенетический механизм развития хронического гастрита, выделяют 2 его типа: гастрит типа А и типа В. Гастрит типа А характеризуется преимущественным поражением тела желудка, наличием циркулирующих антител к париетальным клеткам и высоким уровнем гастрина в сыворотке крови. При гастрите типа В изменения в основном локализуются в антральном отделе, отсутствуют иммунные нарушения.

Уровень гастрина в сыворотке крови оказывается нормальным или даже сниженным. Как самостоятельная форма рассматривается рефлюкс-гастрит.

Морфологическая характеристика позволяет классифицировать хронический гастрит по сиднейской классификации. Отмечаются воспаление, активность, атрофия, метаплазия и наличие Heliсоbacter pylori. Эти показатели могут быть представлены в зависимости от выраженности признака: наличие, отсутствие, легкий, средний, тяжелый. Степень воспаления определяют в зависимости от выраженности лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки желудка (в собственной пластинке).

Под активностью хронического гастрита понимают инфильтрацию полиморфноядерными нейтрофилами собственной пластинки, ямок, поверхностного эпителия слизистой оболочки желудка.

При I степени лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой желудка умеренная; при II степени захватывает эпителий собственной пластинки как поверхностный, так и ямочный (процесс более выражен); при III степени наряду с выраженной инфильтрацией собственной пластинки и эпителия наблюдаются “внутриямочные абсцессы”.

Активность хронического гастрита с нейтрофильной инфильтрацией эпителия и стромы почти всегда является реакцией на инфицирование Helicobacter pylori; при этом нередко отмечаются эрозии и язвы. Активная стадия аутоиммунного хронического гастрита характеризуется инфильтрацией желез с их разрушением.

Атрофия эпителия слизистой желудка определяется как уменьшение специфических желез, тела или антрума, желудка и также подразделяется в зависимости от выраженности процесса на три степени.

При классификации отмечают такие признаки гастрита, которые невозможно представить количественно, а именно: дегенерация эпителия, регенерация, отек, эрозии, фиброз, кровоизлияния, геморрагии, лимфоидные фолликулы и пр. Эти признаки по сиднейской системе определяются как неспецифические. К специфическим признакам относятся гистологические проявления особых форм гастритов, которые позволяют их выделить в отдельные нозологические формы: гранулемы — гранулематозный гастрит; эозинофильная инфильтрация — эозинофильный гастрит, преимущественная инфильтрация эпителия лимфоцитами — лимфоцитарный гастрит. Отдельно выделяется особая форма, которая условно относится к хроническим гастритам, — это гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие).

В зависимости от уровня кислотопродуцирующей функции желудка выделяют хронический гастрит с повышенной и сохраненной (нормальной) кислотообразующей функцией и хронический гастрит с секреторно-недостаточной кислотообразующей функцией (умеренной и выраженной, включая и ахлоргидрию). В классификации отражаются и фазы заболевания — обострения, ремиссии.

Классификация хронического гастрита для практического использования (Григорьев, 1989)

Основные виды хронического гастрита:

антральный (гастрит типа В);

фундальный гастрит;

вторичный (эндогенный) гастрит;

первичный аутоиммунный (гастрит типа А);

рефлюкс-гастрит.

Дополнительная характеристика.

По гастроскопической картине:

поверхностный;

гипертрофический;

атрофический.

По гистологической картине:

поверхностный;

атрофический (умеренный, выраженный, с явлениями перестройки по кишечному и пилорическому типам);

атрофически-гиперпластический.

По состоянию секреторной функции желудка:

с повышенной секреторной функцией;

с нормальной секреторной функцией;

с секреторной недостаточностью (гипоацидный, анацидный).

Фазы заболевания.

обострение;

ремиссия;

Классификация хронического гастрита (Рысс, 1975)

По этиологическому признаку:

эндогенный гастрит;

экзогенный гастрит.

По морфологическому признаку:

поверхностный гастрит;

гастрит с поражением желез без атрофии.

Атрофический гастрит:

умеренный;

выраженный;

атрофически-гиперпластический;

редкие формы атрофического гастрита (с явлениями жировой дегенерации).

Гипертрофический гастрит:

антральный гастрит;

эрозивный гастрит.

По функциональному признаку:

гастрит с нормальной секреторной функцией;

гастрит с умеренно выраженной секреторной недостаточностью;

гастрит с резко выраженной секреторной недостаточностью.

По клиническому течению:

компенсированный гастрит (фаза ремиссии);

декомпенсированный гастрит (фаза обострения).

Специальные формы хронических гастритов:

ригидный гастрит;

гигантский гастрит (болезнь Менетрие);

полипозный гастрит.

Хронический гастрит, сопутствующий другим заболеваниям:

хронический гастрит при В₁₂-дефицитной анемии;

хронический гастрит при язве желудка;

хронический гастрит при раке желудка

По этиологии хронический гастрит делят на три основные формы:

тип A (аутоиммунный) — фундальный гастрит; воспаление вызвано антителами к обкладочным клеткам желудка. Обычно сопровождается развитием пернициозной анемии;

тип B (бактериальный) — антральный гастрит, связанный с обсеменением слизистой оболочки желудка бактериями Helicobacter pylori — составляет до 90 % всех случаев хронического гастрита;

тип С (химический) — развивается вследствие заброса жёлчи и лизолецитина в желудок при дуоденогастральном рефлюксе или в результате приёма некоторых классов лекарств (НПВП и др.)

Кроме того, существуют также смешанные — AB, AC и дополнительные (лекарственный, алкогольный, и др.) типы хронического гастрита.

Диагностика

Установление клинического диагноза основывается на определении типа хронического гастрита, оценке степени распространенности морфологических признаков заболевания, наличии и выраженности нарушений функции желудка.

Этапы диагностики хронического гастрита:

Клиническая диагностика — анализируются жалобы больного, анамнез, данные осмотра пациента, высказывается предположительный диагноз и составляется рациональный план инструментального обследования.

Эндоскопическая диагностика с обязательной биопсией — уточняется наличие Helicobacter pylori, характер и локализация изменений слизистой оболочки желудка, наличие предраковых изменений слизистой оболочки желудка. Для биопсии берётся не менее чем 5 фрагментов (2 — из антрального отдела, 2 — из тела желудка, 1 — из угла желудка).

Лабораторная диагностика — клинический анализ крови, биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, клинический анализ кала, анализ кала на скрытую кровь, выявление инфекции Helicobacter pylori.

Ультразвуковое исследование печени, поджелудочной железы, желчного пузыря — для выявления сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Внутрижелудочная рН-метрия — определение состояния секреции и диагностика функциональных нарушений при кислотозависимых заболеваниях ЖКТ.

Электрогастроэнтерография — исследование моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта с целью определения дуоденогастрального рефлюкса.

Манометрия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, с помощью которой определяется наличие или отсутствие рефлюкс-гастрита (в норме в двенадцатиперстной кишке давление 80—130 мм вод. ст., у пациентов с рефлюкс-гастритом оно повышено до 200—240 мм вод. ст.).

Лечение хронического неатрофического гастрита

При гастрите, вызванном микробом хеликобактер пилори применяют противомикробную терапию.

Тройная терапия: висмута дицитрат 120 мг 4 р/сут в течение 28 дней+метронидазол 200 мг 4 р/сут в течение 10-14 дней + амоксициллин 500 мг4 р/сут в течение 10-14 дней.

Квадратерапия: омепразол 20 мг 2 р/сут, висмута дицитрат 120 мг 4 р/сут+ амоксициллин 500мг 4 раза в сутки+ метронидазол 500 мг 3 р/сут.

При отсутствии хеликобактер пилори и повышенной секреторной функции желудка:

препараты, понижающие кислотность желудочного сока (альмагель, фосфалюгель, гелусил-лак, маалокс и др) через 1-2 часа после еды 3-4 р/сут и перед сном. Ранитидин (150 мг 2 р/сут внутрь или в/м), фамотидин (20 мг 2 р/сут внутрь или в/в). Омепразол, рабепразол 20 мг 2 р/сут, лансопразол 30 мг 2 р/сут.

препараты, защищающие (обволакивающие) слизистую оболочку: сукральфат, висмута дицитрат (также обладает антимикробным действием по отношению к хеликобактер пилори).

Лечение хронического атрофического гастрита

Лекарственную терапию проводят только в период обострения.

Заместительная терапия секреторной недостаточности желудка: желудочный сок, пепсидил, кислота хлористоводородная с пепсином, ацидин-пепсин (данные препараты противопоказаны при наличии эрозий слизистой оболочки).

Заместительная терапия при снижении функции поджелудочной железы: холензим, панкреатин+желчи компоненты+гемицеллюлаза, панкреатин, панзинорм форте.

Лечение В12-дефицитной анемии.

Фитотерапия: растительные средства, оказывающие противовоспалительное действие, - настой из листьев подорожника, ромашки, мяты, зверобоя, валерианы (1 столова яложка на стакан воды) внутрь по 1/3-1/4 стакана 3-4 р/сут до еды в течение 3-4 недель; сок подорожника по 1 ст.л. или плантаглюцид по 0,5-1 г 3 р/сут.

Препараты, улучшающие питание тканей и усиливающие заживляющие процессы: никотиновая кислота (1 % раствор внутривенно от 1 до 10 мл 10 дней или внутримышечно 3-5 мл 20 дней), солкосерил 1-2 мл внутримышечно 20 дней, инозин по 0,2 г 3 р/сут за 40 мин до еды 20-30 дней, тиамин, пиридоксин, фолиевая кислота.

Лечение рефлюкс-гастрита

Лечение направлено на нормализацию моторики желудка и связывание желчных кислот.

Для предотвращения заброса в желудок дуоденального содержимого назначают домперидон, метоклопрамид.

Для нейтрализация желчных кислот, оказывающих повреждающее действие на слизистую оболочку желудка, применяют хенодеоксихолевую и урсодеоксихолевую кислоты.

Защита слизистой оболочки от желчных кислот - препараты, снижающие кислотность в обычной суточной дозе (алюминийсодержащие антациды, например, альмагель, обладают способностью связывать желчные кислоты, поэтому они более эффективны).