Intern (1) / 30

Билет № 30

1.Организация лечебно-медицинских мероприятий при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций в очаге радиационных поражений.

Организация оказания медицинской помощи при авариях на радиационно опасных объектах

Ядерные энергетические установки и другие объекты экономики, при авариях иразрушениях которых могут произойти массовые радиационные поражения людей,животных и растений,называют радиационно опасными объектами (РОО).

Выброс радиоактивных веществ за пределы ядерно-энергетического реактора, в результате чего может создаться повышенная радиационная опасность,представляющая собой угрозу для жизни и здоровья людей, называется радиационной аварией.

К радиационно опасным объектам,при авариях на которых может быть загрязнение окружающей среды, относятся: атомные электростанции, атомные тепловые электростанции,суда с атомными реакторами, исследовательские реакторы, лаборатории и клиники, использующие в своей работе радиоактивные вещества.

При прогнозе радиационной обстановки учитывается масштаб аварии, тип реактора, характер его разрушения и характер выхода радиоактивных веществ из активной зоны, а также метеоусловия в момент выброса РВ.

В первые часы и сутки после аварии действие на людей загрязнения окружающейсреды определяется внешним облучением от радиоактивного облака (продукты деления ядерного топлива, смешанные с воздухом), радиоактивных выпадений на местности (продукты деления, выпадающие из радиоактивного облака), внутренним облучением вследствие вдыхания радиоактивных веществ из облака, а также за счет загрязнения поверхности тела человека этими веществами. В дальнейшем, в течение многих лет, накопление дозы облучения будет происходить за счет употребления загрязненных продуктов питания и воды.

Важной особенностью аварийного выброса радиоактивных веществ является то, что они представляют собой мелкодисперсные частицы, обладающие свойством плотного сцепления с поверхностями предметов, особенно металлических, а также способностью сорбироваться одеждой и кожными покровами человека, проникать в протоки потовых и сальных желез. Это снижает эффективность дезактивации (удаление радиоактивных веществ) и санитарной обработки (мероприятия по ликвидации загрязнения поверхности тела человека).

Объем медицинской помощи при радиационных поражениях

Пострадавшие из зоны повышенной радиации или радиоактивного загрязнения подлежат немедленной эвакуации. При этом используют индивидуальные и коллективные средства защиты (респираторы, противогазы, транспортные средства и др.). На "чистой" территории в случаях загрязнения кожи и видимых слизистых оболочек радионуклидами выше допустимого уровня осуществляют частичную санитарную обработку-дезактивацию. При возможности проводят мытье с мылом под душем, промывают водой конъюнктивы, полость носа, рта, глотки, производят смену одежды.

Первая медицинская помощь (само и взаимопомощь) при радиационных поражениях предусматривает устранение или ослабление начальных признаков лучевой болезни. С этой целью личный состав Вооруженных Сил непосредственно после взрыва для профилактики первичной реакции принимает из аптечки индивидуальной противорвотное средство - РСД или этаперазин (одну таблетку).

Население получает указание о профилактическом приеме противорвотного средства из штаба МСГО, отряда первой медицинской помощи.

При опасности дальнейшего облучения (в случае радиоактивного заражения местности) принимается радиозащитное средство - цистамин -6 таблеток однократно.

После выхода из зоны радиоактивного заражения производится частичная санитарная обработка.

Доврачебная медицинская помощь

Имеет своей задачей устранение или ослабление начальных признаков лучевой болезни и принятие мер по устранению проявлений, угрожающих жизни пораженных.

Она предусматривает:

* при тошноте и рвоте: повторно 1-2 таблетки диметкарба или этаперазина

* при сердечно-сосудистой недостаточности: 1 мл кордиамина подкожно, 1 мл 20 % кофеин-бензоата натрия п/к

* при психомоторном возбуждении и реакции страха: 1-2 таблетки фенозепама, оксилидина или фенибута

* при необходимости дальнейшего пребывания на местности с высоким уровнем радиации (в зоне заражения): повторно (через 4-6 часов после первого приема) 4-6 таблеток цистамина

* при заражении открытых участков кожных покровов и обмундирования продуктами ядерного взрыва: частичная санитарная обработка после выхода из зоны радиоактивного заражения.

Первая врачебная помощь

Направлена на устранение тяжелых проявлений лучевой болезни и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации.

Она предусматривает:

* при заражении кожных покровов и обмундирования продуктами ядерного взрыва (выше допустимого уровня): частичная санитарная обработка

* при тошноте и ровте: 1-2 таблетки диметкарба или этаперазина; в случае упорной неукротимой рвоты 1 мл 0,1 % атропина сульфата п/к

* при резком обезвоживании: в/в изотонический раствор натрия хлорида, обильное питье

* при сердечно-сосудистой недостаточности: 1 мл кордиамина п/к, 1 мл 20 % кофеин-бензоата натрия п/к или 1 мл 1 % мезатона в/м

* при судорогах: 1 мл 3 % феназепама или 5 % барбамила в/м

* при расстройстве стула, болях в животе: 2 таблетки сульфадиметоксина, 1-2 таблетки бесалола или фталазола (1-2 г)

* при выраженных проявлениях кровоточивости: внутрь 100 мл 5 % аминокапроновой кислоты, витамины С и Р, 1-2 таблетки димедрола.

Больных ОЛБ 1 степени после купирования первичной реакции возвращают в подразделения; при наличии проявлений разгара болезни их направляют в ОМедБ (или ОМО) или профилированные больницы больничной базы МСГО.

Квалифицированная медицинская помощь

Направлена на устранение тяжелых, угрожающих жизни проявлений лучевой болезни, борьбу с различными ее осложнениями и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации.

Она предусматривает:

* при заражении кожных покровов и обмундирования продуктами ядерного взрыва (сверх допустимого уровня): полную санитарную обработку

* при упорной рвоте: 1 мл 2,5 % аминазина, разведенного в 5 мл 0,5 % новокаина, внутримышечно, или 1 мл 0,1 % атропина сульфата п/к; в случае резкого обезвоживания - в/в капельно изотонический раствор натрия хлорида ( до 3 л ), гемодеза (300-500 мл), реополиглюкина (500-1000 мл)

* при острой сосудистой недостаточности: 1 мл 1 % мезатона в/м или норадреналина гидротартрата( в/в капельно, на глюкозе из расчета на 1 л 5 % глюкозы 2-4 мл 0,2 % норадреналина, 20-60 капель в минуту, под контролем АД); при сердечной недостаточности 1 мл 0,06 % коргликонав 20 мл 20 % глюкозы в/в или 0,5 мл 0,05 % строфантин в 10-20 мл 20 % глюкозы в/в (вводить медленно)

* при возбуждении - феназепам по 0,5-1 мг 3 раза в день, оксилидин 0,02 3-4 раза в день или фенибут по 0, 5 3 раза в день

* при снижении числа лейкоцитов до 1х10 9/л: внутрь антибиотики (ампициллин или оксациллин по 0,25-0,5 каждые 4-6 часов, рифампицин по 0,3 2 раза в день или тетрациклин 0,2 3-5 раз в день) или сульфаниламидные препараты ( сульфадиметоксин по 1 г 4 раза в день, сульфадимезин по 1 г 4 раза в день); по возможности проводят другие профилактические мероприятия (изоляция больных, уход за полостью рта, сокращение различных инфекций)

* при развитии инфекционных осложнений: антибиотики широкого спектрадействия в больших дозах (ампициллин 6 г и более в сутки, рифампицин до 1,2 г в сутки, тетрациклин до 2 г в сутки); при отсутствии указанных препаратов используется пенициллин (5-10 млн. ЕД в сутки) со стрептомицина сульфатом ( 1 г в сутки).

* при кровоточивости: 5-10 мл 1 % амбена в/в, до 100 мл 5 % аминокапроновой кислоты в/в, местно - гемостатическая губка, тромбин - при токсемии: 200-400 мл 5 % глюкозы в/в однократно, до 3 л изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно, до 3 л раствора Рингера-Локка в/в капельно, 300-500 мл гемодеза или 500-1000 мл реополиглюкина в/в капельно

* при угрозе и развитии отека головного мозга: в/в вливания 15 % маннита (из расчета 0,5-1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела), 10 % натрия хлорида (10-20 мл однократно) или 25 % магния сульфата (10-20 мл, медленно!).

Специализированная медицинская помощь

Задача ее заключается в полном объеме по лечению пострадавших, окончательном устранении у них основных проявлений лучевой болезни и ее осложнений и создании условий для быстрейшего восстановления боеспособности и работоспособности.

Она предусматривает:

* при заражении кожных покровов и обмундирования продуктами ядерного взрыва выше допустимого уровня: полная санитарная обработка

* при клинических проявлениях первичной реакции: противорвотные внутрь

* при неукротимой рвоте: парентерально противорвотные, изотонический раствор натрия хлорида, гемодез, реополиглюкин, глюкоза

* при острой сердечно-сосудистой недостаточности: мезатон, норадреналин, сердечные гликозиды

* при обезвоживании: реополиглюкин, гемодез, глюкоза, изотонический раствор натрия хлорида ( в случае необходимости в сочетании с диуретиками)

* при беспокойстве, страхе, болезненных явлениях: успокаивающие и обезболивающие

* в скрытом периоде ОЛБ: поливитамины, антигистаминные, седативные

* в предвидении агранулоцитоза и возможных инфекционных осложнений:

сульфаниламиды и антибиотики, создание асептических условий содержания больных

* при развитии инфекционных осложнений: антибиотики широкого спектра действия в максимальных терапевтических дозах

* при явлениях цистита и пиелонефрита: нитрофурановые препараты

* при снижении иммуно-биологической реактивности: введение лейковзвеси, свежезаготовленной крови, прямые переливания крови

* при кровоточивости: ингибиторы фибринолизина, а также средства заместительной терапии

* при выраженной анемии: переливание эритровзвеси, свежезаготовленной крови, прямые переливания

* при токсемии: гемодез, реополиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида, глюкоза

* при угрозе и развитии отека мозга: осмодиуретики

* при появлении желудочно-кишечных расстройств: сульфаниламиды, бесалол, электролиты, в тяжелых случаях - парентеральное питание.

Для лечения начальной лучевой эритемы местно применяют примочки или влажно-высыхающие повязки с противовоспалительными средствами, кортикостероидные мази, новокаиновые блокады.

В тяжелых случаях возможнатрансплонтация костного мозга

2.Хронический панкреатит. Патогенез. Классификация. Лабораторно-инструментальная диагностика. Лечение.

Хронический панкреатит - хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, характеризующееся прогрессирующим течением с замещением ее экзокринной и эндокринной ткани фиброзной тканью с постепенным развитием внешнесекреторной и инкреторной недостаточности

Патогенез. Хронический панкреатит считается самостоятельным заболеванием, при котором, в отличие от острого панкреатита, нет значительной деструкции железы, и преобладают отек железы и ее катаральное воспаление. В основе повреждения железы лежат процессы аутолиза, "самопереваривания" железы ее собственными ферментами, которые находятся в этом органе в виде проферментов и активируются лишь в просвете двенадцатиперстной кишки, но при патологии активация протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина, эластазы) происходит внутрь железы. Помимо протеолитических ферментов в повреждении ткани железы важную роль играют различные липазы панкреатического сока, в частности, активированные трипсином фосфолипазы, которые разрушают фосфолипидный слой клеточной мембраны.

Классификация.

Наиболее широко используется модифицированная марсельскоримская классификация, по которой выделяются две основные формы хронического панкреатита:

-первичный, или алкогольный хронический панкреатит, иногда его также называют кальцифицирующим, или панкреатитом "малых протоков";

-вторичный, или холепанкреатит , его часто называют обструктивным, или хроническим панкреатитом "крупных протоков".

Эта классификация дополняется выделением клинических вариантов:

-рецидивирующий (болевой) хронический панкреатит;

-безболевой хронический панкреатит с экзокринной и (или) эндокринной недостаточностью функции поджелудочной железы.

Некоторые авторы выделяют псевдоопухолевую форму хронического панкреатита, но это скорее не самостоятельная клиническая форма, а осложнение, связанное с изменениями в головке поджелудочной железы и сдавлением общего желчного протока. Эта классификация предполагает также выделять редкую форму идиопатического (паренхиматозного) панкреатита неясной этиологии.

Лабораторная и инструментальная диагностика.

Широко распространено определение активности ферментов поджелудочной железы в моче и крови. При патологии ферменты поступают в кровь из протоков железы, секреторных ходов, а также из ацинарных клеток в интерстиций, оттуда в лимфатическую систему и кровь - возникает так называемый феномен уклонения ферментов. При этом снижается поступление ферментов в двенадцатиперстную кишку.

Диагностически значимым для обострения хронического панкреатита является повышение активности амилазы, трипсина, липазы и снижение активности ингибиторов трипсина.

Значительное повышение активности амилазы в крови обычно связано с острыми проявлениями резко выраженного обострения хронического панкреатита или острым панкреатитом. Вялотекущее обострение не приводит к гиперамилаземии, поэтому в этих случаях для диагностики хронического панкреатита информативнее определять активность липазы, трипсина и его ингибитора. Исследование мочи на амилазу наиболее простой и доступный метод.

*метод дуоденального зондирования двойным зондом с введением стимуляторов секреции поджелудочной железы (секретина, панкреозимина) и последующим изучением ферментов и бикарбонатов в панкреатическом соке (используют редко).

*исследование копрограммы: изменения возникают позже, чем начинаются функциональные нарушения железы. Прежде всего, страдает переваривание жиров. Стеаторея за счет нейтрального жира обнаруживается еще до развития панкреатогенных поносов. Позже креаторея и амилорея. Копрограмма позволяет отличить панкреатическую стеаторею от кишечной. При последней в кале преобладает не нейтральный жир, а жирные кислоты и их соли – мыла

* определение ферментов поджелудочной железы в кале: для хронического панкреатита характерно снижение их содержания (панкреатической эластазы с помощью моноклональных антител

*УЗИ: существенное изменение размеров железы, неровность ее контуров и неоднородность структуры в связи с появлением гиперэхогенных участков, отражающих фиброзные изменения железы,обнаружение кальцификатов и псевдокист

*Компьютерная томография часто дает сходную с данными УЗИ информацию, поэтому ее используют при нечеткой визуализации поджелудочной железы при УЗИ, при подозрении на опухоль, поскольку КТ обладает несколько большей разрешающей способностью, особенно в сочетании с внутривенным контрастированием органа.

*МРТ с введением парамагнитного контрастного препарата (на основе хелатных комплексов иона гадолиния), позволяющая определить степень отечности железы.

Инвазивные методы исследования для диагностики типичных форм хронического панкреатита обычно не применяются.

Лечение.

В период клинически явного обострения, напоминающего острый панкреатит, назначается голод на 2-3 дня. В эти дни разрешается пить до 1,5 литров жидкости в сутки в виде минеральных вод (по 200 мл 4-6 раз в день), отвара шиповника (1-2 стакана), сладкого чая. При резко сниженном состоянии питания в эти дни возможно парентеральное питание.

Диета.

Лекарственная терапия в первые дни обострения хронического панкреатита должна обеспечить "функциональный покой" железы и купировать болевой синдром. Для этого используют антациды, блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов или блокаторы протонной помпы. С целью нормализации нарушений гомеостаза капельно внутривенно полюглюкин, гемодез, 5% раствор глюкозы. Для уменьшения отечности поджелудочной железы- мочегонные. С целью обезболивающего эффекта и для торможения продукции панкреатического сока в период обострения "непокрытые" ферментные препараты. А через несколько дней по мере ликвидации болевого синдрома желательно перейти на использование микросфер, которые благодаря специальному покрытию минуют желудок и оказывают свое ферментное действие только в двенадцатиперстной кишке Противопоказано применение ферментных препаратов, содержащих желчные кислоты и экстракты слизистой оболочки желудка. При необходимости для купирования болевого синдрома используют ненаркотические аналгетики и спазмолитики. Для профилактики септических осложнений - антибиотики широкого спектра действия парентерально. В период ремиссии используется диетотерапия. Ферментные препараты (желательно в форме микросфер) используются только при явной клинической картине функциональной недостаточности железы (поносы, стеаторея) - курсами по 2-3 мес. с обязательными перерывами. Дозы ферментных препаратов подбираются индивидуально по клиническому эффекту.

3.ХПН. Этиология. Патогенез. Клиническая классификация по Е.М.Тарееву. Клинические синдромы. Диагностика.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - это нарушение гомеостаза, вызванное необратимым снижением массы действующих нефронов (МДН) почек. Возникает она при всех прогрессирующих заболеваниях почек и проявляется многосимптомным комплексом, отражающим участие в этом процессе практически всех органов и систем больного.

Причины хронической почечной недостаточности

1. Хронический гломерулонефрит (поражение клубочкового аппарата почек). 2. Вторичные поражения почек, вызванные: - сахарным диабетом 1 и 2 типа; - артериальной гипертензией;  - системными заболеваниями соединительной ткани; - вирусным гепатитом «В» и/или «С»; - системными васкулитами; - подагрой; - малярией. 3. Хронический пиелонефрит. 4. Мочекаменная болезнь, обструкция мочевыводящих путей. 5. Аномалии развития мочевыделительной системы. 6. Поликистоз почек. 7. Действие токсических веществ и лекарст

Патогенез хронической почечной недостаточности

ХПН в первую очередь приводит к почечной задержке воды и низкомолекулярных веществ. К наиболее важным нарушениям гомеостаза относят:

Гипергидратация.

Задержка натрия.

Объем-Na – зависимая артериальная гипертензия.

Гиперкалиемия.

Гиперфосфатемия.

Гипермагниемия.

Метаболический ацидоз.

Азотемия.

Гиперурикемия.

Одновременно, хроническая почечная недостаточность приводит к накоплению уремических токсинов из фракции «средних молекул», вызывающих уремическую энцефалопатию и полинейропатию а также β2-микроглобулина, гликозилированных белков, многих цитокинов.

Сморщивание почки ведет к снижению выработки эритропоэтина, метаболитов витамина D-3, сосудорасширяющих простагландинов, и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (PAAC), вследствие чего развивается анемия, артериальная гипертензия, уремический гиперпаратиреоз. С уремической полинейропатией связывают отсутствие снижения артериального давления ночью при почечной гипертензии.

Классификация хронической болезни почек (ХБП)

Стадия	Описание	СКФ (мл/мин/1,73м2 поверхности тела)
1	Признаки почечного повреждения с нормальной или повышенной СКФ	≥ 90
2	Признаки почечного повреждения с незначительно сниженной СКФ	60-89
3	Умеренно сниженная СКФ независимо от признаков почечного повреждения	30-59
4	Значительно сниженная СКФ независимо от признаков почечного повреждения	15-29
5	Терминальная стадия заболевания почек	< 15 (или диализ)

Классификация ХПН по Е.М. Тарееву основана на степени снижения СКФ:

Лёгкая – СКФ 30-50 мл/мин

Умеренная – СКФ 10-30 мл/мин

Тяжёлая – СКФ 5-10 мл/мин

Терминальная – СКФ менее 5 мл/мин.

Тареевым Е.М. выделены также две стадии ХПН:

Консервативная (СКФ снижена примерно до 40 мл/мин – проводится консервативная терапия)

Терминальная (проводится почечнозаместительная терапия).

Основные клинические синдромы

-Интоксикационный синдром

-Анемия

-Уремическая остеодистрофия

-Асептическое воспаление органов детоксикации (гастроэнтероколит, дерматит, бронхит, пневмонит)

-Полисерозиты

-Эндокринные расстройства (гиперпаратиреоидизм, гиперкортицизм, гиперальдостеронизм, гиперпролактинемия, гиперинсулинемия, гиперэстрогенемия)

-Расстройства гемореологии

-Дистрофические изменения паренхиматозных органов (энцефалопатия, гепатодистрофия, пневмопатия, спленомегалия)

-Нарушение жирового, углеводного, белкового, водно-электролитного обмена

Диагностика хронической почечной недостаточности

Лабораторные исследования.

1. Общий анализ крови показывает анемию (снижение гемоглобина и эритроцитов), признаки воспаления (ускорение СОЭ – скорости оседания эритроцитов, умеренное увеличение количества лейкоцитов), склонность к кровотечению (снижение количества тромбоцитов). 2. Биохимические анализы крови – увеличение уровня продуктов азотистого обмена (мочевина, креатинин, остаточного азота в крови), нарушение электролитного обмена (повышение уровня калия, фосфора и снижение кальция), уменьшается общий белок в крови, гипокоагуляция (снижение свертываемости крови), повышение в крови холестерина, общих липидов. 3. Анализ мочи – протеинурия (появление белка в моче), гематурия (появление эритроцитов в моче более 3 в поле зрения при микроскопии мочи), цилиндрурия (указывает на степень поражения почек). 4. Проба Реберга – Тореева проводится для оценки выделительной функции почек. С помощью этой пробы рассчитывают скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Именно этот показатель является основным для определения степени почечной недостаточности, стадии заболевания, так как именно он отображает функциональное состояние почек.

В настоящий момент для определения СКФ используются не только пробой Реберга-Тореева но и  специальными расчетными методами, в которых учитывается возраст, вес тела, пол, уровень креатинина крови.

Необходимо отметить, что в настоящее время вместо термина ХПН, считающегося устаревшим и характеризующим лишь факт необратимого нарушения функции почек, применяется термин ХБП (хроническая болезнь почек) с обязательным указанием стадии. При этом следует особо подчеркнуть, что установление наличия и стадии ХБП ни в коем случае не заменяет постановку основного диагноза.

Стадии заболевания:

ХБП (хроническая болезнь почек) I: поражение почек с нормальной или повышенной СКФ (скоростью клубочковой фильтрации) (90 мл/мин/1,73 м2). Хронической почечной недостаточности нет; ХБП ІІ: поражение почек с умеренным снижением СКФ (60-89 мл/мин/1,73 м2). Начальная стадия ХПН. ХБП ІІІ: поражение почек со средней степенью снижения СКФ (30-59 мл/мин/1,73 м2). ХПН компенсированная; ХБП ІV: поражение почек со значительной степенью снижения СКФ (15-29 мл/мин/1,73 м2). ХПН декомпенсированная (не компенсируется); ХБП V: поражение почек с терминальной  ХПН (< 15 мл/мин/1,73 м2).

Инструментальные исследования.

1. Ультразвуковое исследование мочевыводящей системы с импульсной допплерометрией (определения почечного кровотока). Проводят для диагностики хронических заболеваний почек, и позволяет оценить тяжесть поражения почек. 2. Пункционная биопсия почек. Исследование ткани почки позволяет поставить точный диагноз, определить вариант течения заболевания, оценить степень поражения почки. На основании этой информации делают вывод о прогнозе течения заболевания и подбора метода лечения. 3. Рентгенологические (обзорные, контрастные) исследование почек проводят на этапе диагностики и только больным с I – II степенью почечной недостаточностью.

Консультации:

1. Нефролога (для постановки диагноза и выбора тактики лечения). Осматриваются все пациенты с почечной недостаточностью. 2. Окулист (следит за состоянием глазного дна). 3. Невролог (при подозрении на поражение нервной системы).

4.Особенности фармакотерапии у беременных и лиц пожилого возраста.

Лицами пожилого возраста считаются люди 60 - 74 лет, старческого – свыше 75 лет.

Для практического применения сформулировано 12 правил лечения пожилых и старых пациентов:

1. В каждом конкретном случае назначения нового препарата следует взвесить все за и против, имея в виду риск-эффект, т.е. соотношение полезных эффектов и побочных действий.

2. Помнить, что токсические лекарственные реакции с возрастом встречаются в 4 раза чаще и протекают тяжелее.

3. Не назначать более 3 - 4 препаратов одновременно даже у тяжелых больных, т.е. избегать полипрагмазии. Назначая новое лекарство, следует подумать, не отменить ли одно из «старых».

4. Начинать лечение с доз, уменьшенных наполовину, с постепенным увеличением дозы при необходимости.

5. В полной дозе у пожилых применяются только антибактериальные препараты.

6. Иметь в виду, что любой новый симптом может быть проявлением не болезни, а связан с побочным, либо токсическим действием препарата.

7. Длительное применение препарата нередко приводит к привыканию (толерантность) с угасанием фармакологического эффекта.

8. Сочетать лекарства нужно логично, преследуя цель повышения терапевтического эффекта (взаимное усиление эффекта малых доз).

9. Следует учитывать возможность взаимодействия лекарств с пищей, что может повлиять на биодоступность. Поэтому нужно четко регламентировать прием лекарств относительно еды.

10. Целесообразно проверять (через родственников, путем подсчета оставшихся таблеток), выполняет ли больной назначения.

11. Выбирать нужно самые необходимые лекарства: «Назначать следует не то, что можно, а то, что нужно».

12. При назначении лекарства убеждать больного, что это очень эффективное средство. Эффект от препарата, в который пациент верит, гораздо выше.

Препараты, требующие терапевтической настороженности у лиц старших возрастных групп в связи с повышенной вероятностью токсических реакций

Лекарства с доказанным благоприятным эффектом для лиц старше 60 лет