Intern (1) / 35-4

Билет № 35.

1.Гос.система охраны материнства и детства. Особенности организации мед.помощи женщинам и детям. Роль врача-терапевта в деятельности акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса (АТПК). Охрана материнства и детства – система мер государственного, общественного и частного характера, направленных на сохранение и укрепление здоровья женщин и детей, создание оптимальных условий для выполнения женщиной ее важнейшей социальной функции – рождения и воспитания здорового ребенка. Она предполагает социально-правовую защиту женщин и детей, создание и эффективное функционирование специальной сети мед.учреждений охраны материнства и детства.

Учреждения охраны материнства и детства условно подразделяют на 2 группы: 1) учреждения, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь, 2) учреждения, оказывающие лечебно-профилактическую помощь детям.

Основными учреждениями, оказывающими амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь женщинам, являются женские консультации.

Материнский капитал — форма государственной поддержки родителям после рождения второго ребенка.

Нац.проект «Здоровье»: Основная задача проекта - улучшение ситуации в здравоохранении и создание условий для его последующей модернизации. В рамках реализации национального проекта «Здоровье» можно выделить три основных направления: повышение приоритетности первичной медико-санитарной помощи, усиление профилактической направленности здравоохранения, расширение доступности высокотехнологичной медицинской помощи. Основное внимание планируется уделить укреплению первичного медицинского звена (муниципальные поликлиники, участковые больницы) — увеличению зарплаты участковым врачам и медсестрам, оснащению этих медучреждений необходимым оборудованием, переобучению врачей общей практики, введению родовых сертификатов. Родовые сертификаты. Родовой сертификат является финансовым  документом, в соответствии с которым производится оплата медицинскому учреждению службы родовспоможения за медицинские услуги, оказанные женщине в период беременности и родов.

2.Острый инфаркт миокарда. Клинические варианты, критерии диагностики. Дифф.диагноз. Неотложная терапия на догоспитальном этапе.

Острый инфаркт миокарда — острое заболевание, обусловленное развитием очагов некроза в сердечном мышце в результате нарушения ее кровоснабжения, которое возникает вследствие тромбоза коронарной артерии или резкого ее сужения атеросклеротической и бляшкой. В исключительно редких случаях нарушение коронарного кровотока происходит в результате спазма напряженной коронарной артерии (этот механизм развития инфаркта чаще наблюдается у молодых лиц). При инфаркте миокарда имеется стойкое нарушение коронарного кровообращения в отличие от стенокардии, при которой это нарушение преходяще (непродолжительное). Инфаркт миокарда поражает почти исключительно желудочки (преимущественно левый), значительно реже очаги некроза отмечаются в предсердиях.

По сим­птоматике острейшей фазы инфаркта миокарда выделяют следующие клинические варианты:

Болевой (status anginosus)	-         типичное клиническое течение, основным про­явлением при котором служит ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам; боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастальную область; характерны сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством.
Абдоминальный (status gastralgicus)	-         проявляется сочетанием эпигастральных болей с диспептическими явлениями - тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; возможны ирадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии.
Атипичный болевой	-         при котором болевой синдром имеет атипичный характер по локализации (например, только в зонах иррадиации - горле и нижней челюсти, плечах, руках и т.д.) и/или по характеру.
Астматический (status astmaticus)	-         единственным признаком при котором является приступ одышки, являющийся проявлением острой застойной сердечной недостаточности (сердечная астма или отек легких).
Аритмический	-         при котором нарушения ритма служат единственным клиническим проявлением или преобладают в клинической картине.
Цереброваскулярный	-       в клинической картине которого преобладают признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще - динамического): обморок, головокружение,  тошнота, рвота; возможна очаговая неврологическая симптоматика.
Малосимптомный (бессимптомный)	-         наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ.

На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи диагноз острого инфаркта миокарда ставится на основании наличия соответствующих:

 а) клинической картины

б) изменений электрокардиограммы. 

А. Клинические критерии.

 При болевом варианте инфаркта диагностическим значением обладают:

-         интенсивность (в случаях, когда аналогичные боли возникали ранее, при инфаркте они бывают необычно интенсивными),

-         продолжительность (необычно длительный приступ, сохраняющийся более 15-20 минут),

-         поведение больного (возбуждение, двигательное беспокойство),

-         неэффективность сублингвального приема нитратов.

При любом варианте вспомогательное диагностическое значение имеют:

- гипергидроз,

- резкая общая слабость,

- бледность кожных покровов,

- признаки острой сердечной недостаточности.

Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказательством отсутствия инфаркта миокарда.

Б. Электрокардиографические критерии - изменения, служащие признаками: 

- повреждения	-         дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубец T или переходящий в отрицательный зубец T (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз);
- крупноочагового или  трансмурального инфаркта	-         появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS;
- мелкоочагового инфаркта	-         появление отрицательного симметричного зубца T;
Примечания: 1.     Косвенным признаком инфаркта миокарда, не позволяющим определить фазу и глубину процесса, является остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (при наличии соответствующей клиники). 2.     Наибольшей достоверностью обладают электрокардиографические данные в динамике, поэтому электрокардиограммы при любой возможности должны сравниваться с предыдущими

Неотложная помощь: 1. Показаны: - физический и эмоциональный покой; - нитроглицерин таблетки или аэрозоль но 0,4-0,5 мг сублингвально, повторно; - оксигенотерапия; - коррекция артериального давления и сердечного ритма: - анаприлин 10-40 мг сублингвально. 2. Для обезболивания (в зависимости от тяжести боли, возраста, состояния): - морфин до 10 мг либо нейролептаналгезия: фентанил 0,05-0,1 мг, либо промедол 10-20 мг, либо буторфанол 1-2 мг с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно медленно дробно; - при недостаточной аналгезии - внутривенно 2,5 г анальгина, а на фоне повышенного артериального давления - 0,1 мг клонидина. 3. Для восстановления коронарного кровотока: - как можно раньше (в первые 6, а при рецидивирующей боли до 12 ч от начала заболевания) - стрептокиназа 1 500 000 ЕД внутривенно капельно за 30 мин после струйного введения 30 мг преднизолона; - если не вводили стрептокиназу - гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно, затем внутривенно капельно (1 000 ЕД/ч): - ацетилсалициловая кислота 0,25 г разжевать. 4. По показаниям - специальные меры профилактики фибрилляции желудочков: - лидокаин 1 мг/кг внутривенно и до 5 мг/кг внутримышечно; - при противопоказаниях к лидокаину - анаприлин 20-40 мг сублингвально либо магния сульфат 2-2,5 г внутривенно медленно. 5. При осложнениях - см. соответствующий стандарт. 6. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость. 7. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

3.Узловой зоб. Диагностический алгоритм обследования больных при обнаружении узла щ.ж. Диспансеризация, методы лечения.

Узловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее все обособленные образования в щитовидной железе, отличающиеся морфологическими характеристиками от остальной ткани. Под термином «узел» в клинической практике понимают новообразование в щитовидной железе любого размера, которое может иметь капсулу и определяется пальпато́рно или при помощи методов визуального исследования. Различают: по числу образований — одиночный (солита́рный) узел и многоузловой зоб; по характеру — доброкачественные и злокачественные узлы.

Диагностика

Эхоскопия щитовидной железы: образование, содержащее коллоид.

Обычно пальпаторно выявляются узлы, размеры которых превышают 1 см. Ультразвуковое исследование щитовидной железы: позволяет выявить доп.образование в Щ.Ж., установить характер роста, наличие капсулы, кальцинатов, фиброза, жидкости или коллоида внутри узла.

1 уровень (поликлиника): В случае пальпаторного выявления узла щитовидной железы, назначается дополнительное обследование: УЗИ ЩЖ и лимфатических узлов шеи, лабораторное определение уровня ТТГ, Т₄, Т₃ в сыворотке крови радиоизотопным или методом иммуноферментного анализа. При солитарном узле или многоузловом зобе с одним растущим узлом показано определение уровня ТТГ в сыворотке крови и тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия узла с последующим цитологическим исследованием.

2 уровень (квалифицированная помощь): ТАПБ (тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии) под контролем УЗИ и цитологическое исследование полученного пунктата. При наличии зоба гигантских размеров и/или в случае его загрудинной локализации -рентгенологическое исследование загрудинного пространства с контрастированием пищевода барием.

3 уровень (специализированная помощь): в случаях сомнительного результата цитологического заключения - консультация опытного патоморфолога (цитолога), повторная ТАПБ с проведением цитологичного и иммуноцитохимического исследования. На конечном этапе диагностического поиска решается вопрос необходимости оперативного вмешательства или возможность проведения консервативной терапии на фоне динамического наблюдения пациента. В сомнительных случаях во время оперативного вмешательства проводится интраоперационное экспресс гистологическое исследование (ЭГИ) — по результатам которого эндокринолог-хирург непосредственно определяет объём оперативного вмешательства.

Изотопные методы исследования щитовидной железы: Сцинтиграфия позволяет определить способность узла накапливать радиофарм препарат («горячий» узел) или отсутствие таковой («холодный» узел).

Тактика ведения больных. Все больные с наличием узлового зоба подлежат консультации хирурга-эндокринолога. Оперативному лечению подлежат все опухоли ЩЖ, коллоидные узлы более 2 см в диаметре, быстрый рост узла. Абсолютное показание к операции — загрудинный УЗ.

Консервативное лечение проводится только при коллоидном зобе до 2 см в диаметре. Назначают L-тироксин в дозе 100−150 мкг/сутки (снижается уровень ТТГ, который потенцирует рост тиреоцитов). При солитарном функционально неактивном узле лечение L -тироксином проводят в течение 6−12 мес. Если при этом отмечен рост узла — оперативное лечение.

При многоузловом зобе также проводят лечение тироксином под контролем размеров ЩЖ и уровня ТТГ в крови. Неэффективность консервативного лечения является показанием к оперативному удалению железы.

Диспансеризация и профилактика. Д подлежат все больные с УЗ, при этом осмотр эндокринолога (терапевта) должен осуществляться не реже 1 раза в полугодие, хирурга-эндокринолога — 1 раз в год с УЗ-контролем. После оперативного лечения проводится профилактика рецидива: при двухсторонней резекции назначают тироксин, при односторонней — только если уровень ТТГ через 2 месяца после операции превышает верхнюю границу нормы. В остальных случаях показано наблюдение — 1 раз в 6 мес. в течение первого года, в последующем — 1 раз в год. В пожилом возрасте при патологии ЩЖ доза тироксина не должна превышать 12,5 мкг в день; при этом одновременно назначают антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы. Лица пожилого возраста с патологией сердечно-сосудистой системы подлежат только наблюдению и УЗ-контролю — 1 раз в 6 месяцев.

Трудоспособность больных при неосложненном течение УЗ не нарушена.