Intern (1) / 4

Аутоиммунные заболевания желез внутренней секреции

• а. Аутоиммунный гипотиреоидит

• б. Тиреоидиты в. Тиреотоксикоз

• г.Гипер-и гипопаратиреоз

• е. Аддисонова болезнь (аутоиммунизация)

3. Аутоиммунные болезни крови.

Органонеспецифические аутоиммунные болезни:

• Системная красная волчанка

• Ревматоидный артрит

• Тромбоцитопеническая пурпура.

3. Аутоиммунные болезни промежуточного типа:

• Синдром Шегрена

• Синдром Гудпасчера

• Аутоиммунный гастрит типа А

• Первичный билиарный цирроз печени.

Системная красная волчанка (СКВ) — системное полисиндромное воспалительное заболевание соединительной ткани, развиваюшееся преимущественно у девушек и молодых женщин на фоне генетически обусловленного дефекта иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам.

Развитие СКВ провоцируется инфекционными, генетическими и гормональными(дисбаланс эстрогенов и андрогенов в организме. Гиперэстрогения является фактором риска СКВ, поэтому заболевание чаще развивается у девушек и молодых женщин с высокой гормональной насыщенностью организма эстрогенами.) факторами. Предполагается значение вирусной инфекции.

Патогенез: Для СКВ характерно развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядер и цитоплазмы клеток антинуклеарных антител. Характерной чертой СКВ является избыточ­ная продукция антител к нативной (двуспиральной) ДНК. Гиперпро-дукция антинуклеарных антител при СКВ обусловлена избыточной активностью В-лимфоцитов, возникающей в результате нарушения иммунорегуляторных механизмов. При СКВ наблюдается нарушение как супрессорной, так и хелперной Т-клеточной регуляции, недоста­точная продукция интерлейкина-2. В результате взаимодействия антигенов и антител с участием от­дельных компонентов комплемента (С₁, С₃, С₄) образуются циркули­рующие иммунные комплексы (ЦИК). Они откладываются в различных органах и тканях, в основном в микроциркуляторном русле. Под влиянием им­мунных комплексов происходит освобождение лизосомальных фер­ментов, которые повреждают различные органы и ткани. В повреж­денных органах развивается иммунное воспаление, ведущее к дест­рукции соединительной ткани. Продукты этой деструкции являются новыми антигенами, к которым образуются новые антитела. Весь этот процесс вновь повторяется в виде замкнутого круга, обеспечивая хро­нический характер заболевания.

Клиника. СКВ заболевают преимущественно женщины в возрас­те 20-30 лет, иногда подростки. Болезнь чаще начинается с рецидивирующего артрита, напоминающего ревматический артрит, астено-вегетативного синдрома, лихорадки, различных кожных проявлений, трофических расстройств (выпадения волос, ломкости ногтей, обра­зования трофических язв), быстрого похудания. Возможно острое на­чало с высокой лихорадкой, тяжелым полиартритом, выраженным кожным синдромом. При последующих рецидивах постепенно в про­цесс вовлекаются другие органы и системы.

Весьма типична для СКВ малая триада симптомов: полиартрит (80-90% больных), полисерозит (90% больных), дерматит (85% боль­ных). Наиболее типичны эритематозные высыпания на лице в облас­ти скуловых дуг и спинки носа в виде "бабочки". Суставной синдром может проявляться в виде артралгий, мигрирующего артрита, как при ревматизме, полиартрита, напоминающего ревматоидный артрит. Из серозных оболочек особенно часто поражаются плевра, перикард, реже -брюшина в виде сухого или выпотного серозита. Выпоты обычно не­велики. Нередко встречаются очаговые некрозы трубчатых костей с отторжением костных секвестров, полиадения, гепато-лиенальный синдром.

Среди внутренних органов чаще всего поражаются сердечно-со­судистая система (70%), почки (60%) и легкие (80%). Развивается волчаночный атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса, мио­кардит с нарушением ритма и проводимости, перикардит. Сосудис­тые изменения проявляются синдромом Рейно, флебитами, эндартериитами, тромбоваскулитами. Встречаются различные варианты по­ражения почек - изолированный мочевой синдром в виде небольшой протеинурии (до 1 г/л) со скудным мочевым осадком; нефротический синдром, нефритический синдром. В последние годы чаще обнару­живается пиелонефритический синдром, особенно у больных, лечен­ных кортикостероидами и цитостатическими препаратами.Волчаночный процесс в легких протекает в виде пневмонита.Клинически наблюдается выраженная одышка, мучительный кашель, нередко кровохарканье и боль в груди. Рентгенологически обнаружи­вается усиление легочного рисунка, дискоидные ателектазы с возмож­ным распадом легочной ткани, высокое стояние диафрагмы.Реже страдают органы пищеварения (печень, поджелудочная же­леза, желудочно-кишечный тракт); встречаются эписклериты, менингоэнцефалиты, полиневриты и психические нарушения. Поражение органов кроветворения может проявляться в виде синдрома Верльгофа или гемолитической анемии.

Иммунологические исследования

АНФ (антинуклеарные антитела) - гетерогенная группа антител, реагирующих с различными компонентами ядра. Чувствительность этого теста очень значительна (95% больных системной красной волчанкой), но специфичность невелика (нередко его определяют у больных с другими ревматическими и неревматическими заболеваниями).

Антитела к двуспиралъной ДНК регистрируют у 20-70% больных системной красной волчанкой. Высокоспецифичны для системной красной волчанки, их уровень обычно коррелирует с активностью заболевания, особенно при наличии волчаночного нефрита.

Антитела к гистонам более характерны для лекарственного волчаночноподобного синдрома, при системной красной волчанке ассоциированы с развитием артрита.

Антитела к Sm-антигену высокоспецифичны для системной красной волчанки, однако их определяют лишь у 20-30% больных.

Регистрируемые низкие титры AT к малым ядерным рибонуклеопротеидам при системной красной волчанке обычно ассоциированы с синдромом Рейно и лейкопенией; их высокие титры обнаруживают у больных смешанным заболеванием соединительной ткани.

Антитела к SS-A/Ro-антигену, SS-B/La-антигену менее характерны для системной красной волчанки, ассоциированы с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом и лёгочным фиброзом. Их обнаруживают у 60-80% больных с синдромом Шёгрена, эти антигены также характерны для подострой кожной и лекарственной волчанки.

Антитела к кардиолипину (АКЛ), антитела к S₂-гликопротеину 1, волчаночный антикоагулянт определяют в среднем у 60% детей с системной красной волчанкой. Это маркёры вторичного АФС.

Ревматоидный фактор (аутоантитела класса IgM, реагирующие с Fc-фрагментом IgG) нередко отмечают у детей с системной красной волчанкой, имеющих выраженный суставной синдром.

LE-клетки - полиморфноядерные нейтрофилы (реже эозинофилы или базофилы) с фагоцитированным ядром клетки или отдельными его фрагментами, образуются при наличии антител к комплексу «ДНК-гистон». Эти клетки обнаруживают в среднем у 70% детей с системной красной волчанкой.

Снижение общей гемолитигеской активности комплемента (СН50) и его компонентов (СЗ, С4) обычно коррелирует с активностью волчаночного нефрита и в отдельных случаях может быть следствием генетически детерминированного дефицита.

Диагностические критерии: Для постановки диагноза в клинической практике могут быть использованы диагностические критерии разработанные Американской ревматологической ассоциацией, к которым относятся: 1) эритема на лице (бабочка); 2) дискоидная сыпь; 3) синдром Рейно; 4) алопеция; 5) фотосенсибилизация; 6) изъязвления в полости рта или носоглотки; 7) артрит без деформации; 8) L Е-клетки; 9) лож ноположительная реакция Вассермана; 10) протеинурия (больше чем 3,5 г в сутки); 11) цилиндрурия; 12) серозит (плеврит, пери-кардит); 13) психозы, судороги; 14) гемолитическая анемия и (или) лейкопения и (или) тромбоцитопения.

Диагноз считается достаточно достоверным при наличии любых четырех из перечисленных критериев.

2.) Сердечная недостаточность – это состояние, при котором сердце утратило способность перекачивать кровь в нужном объеме и не удовлетворяет потребности организма в кислороде.

Хроническая сердечная недостаточность может развиться у людей, имеющих следующие заболевания:

• ишемическая болезнь сердца (ИБС);

• миокардит, кардиомиопатия, миокардиодистрофия;

• нарушения ритма сердца (аритмия);

• врожденные и приобретенные пороки сердца;

• артериальная гипертония;

• нарушение межжелудочкового и внутрижелудочкового проведения, и, как следствие, механическая диссинхрония сердца.

Диета. ограничение потребления соли и в меньшей степени - жидкости. При любой стадии ХСН больной должен принимать не менее 750 мл жидкости в сутки. Ограничения по употреблению соли для больных ХСН I ФК - менее 3 грамм в сутки, для больных II-III ФК - 1.2-1.8 грамм в сутки, для IV ФК - менее 1 грамма в сутки.Физическая реабилитация. Варианты - ходьба или велотренажер по 20-30 минут в день до пяти раз в неделю с осуществлением самоконтроля самочувствия, пульса.

Основная группа препаратов- Ингибиторы АПФ(эналаприл- 2,5 х 2, каптоприл 6,25 х 3, рамиприл 2,5 х 1), которые показаны всем больным ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

β-адреноблокаторы (β-АБ)- нейрогормональные модуляторы, применяемые "сверху" (дополнительно) к иАПФ. бисопролол 1,25 мг х 1 и метопролол 12,5 мг х 1.

Пример титрования дозы БАБ приведем для бисопролола: 1,25 мг – 2 недели; затем 2,5 мг до четвертой недели; 3,75 мг до 6 недели, 5 мг до 8 недели, 7,5 мг до 10 недели и затем, наконец – 10 мг к 12 неделе лечения.

Для метопролола сукцината (ЗОК) шаги титрования составят: 12,5 мг – 25 мг – 50 мг – 75 мг – 100 мг – 200 мг.

Антагонисты рецепторов к альдостерону спиронолактон в дозах 100–300 мг / сут успешно применяется в комплексной диуретической терапии тяжелой ХСН как калийсберегающий диуретик.

Диуретики - показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме. Тиазидные- Гидрохлоротиазид 25 мг x 1-2, макс. доза- 200 мг/сут.

Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН) представляется следующим: I ФК – не лечить мочегонными II ФК (без застоя) – не лечить мочегонными II ФК (застой) – тиазидные диуретики, только при их неэффективности можно назначать петлевые мочегонные III ФК (декомпенсация) – петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в дозах 00–300 мг / сут III ФК (поддерживающее лечение) – тиазидные (петлевые) + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25 x 3 раза / сут в течение 3–4 дней, раз в недели) IV ФК – петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух петлевых диуретиков, фуросемида и этакриновой кислоты) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 x 3 раза / сут в течение 3–4 дней, раз в недели).

Сердечные гликозиды - в малых дозах. дигоксин у больных ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг / сут (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг / сут, а при массе тела менее 55 кг до 0,125 мг / сут).

Антагонисты рецепторов к АII- кандесартан стартовая доза – 4 мг однократно в сутки, которая при стабильном АД и отсутствии осложнении удваивается каждые 3–5 дней до достижения дозировки 16 мг однократно в сутки. У больных с высоким уровнем АД максимальная дозировка – 32 мг однократно в сутки. При исходной гипотонии (САД менее 100 мм рт. ст.) терапию безопасно начинать с дозы 2 мг в сутки. Стартовая доза лосартана – 25 мг x 1 р / сут, затем – 50 мг x 1 р / сут и, наконец, 100 мг x 1 р / сут.

Дополнительные средства:

статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологии ХСН; кроме того, обладающие способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС;

непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также у пациентов с ХСН и синусовым ритмом.

Вспомогательные средства- периферические вазодилататоры (ПВД) = нитраты, применяемые только при сопутствующей стенокардии;

блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) - длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ, плохо корригируемой легочной гипертензии и выраженной клапанной регургитации;

антиаритмические средства (кроме β-АБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях;

Монотерапия при лечении ХСН применяется редко, и в этом качестве могут быть использованы только иАПФ при начальных стадиях ХСН.

Двойная терапия иАПФ + диуретик оптимально подходит для пациентов с ХСН II -III с синусовым ритмом.

Тройная терапия (иАПФ + диуретик + гликозид) - для пациентов с синусовым ритмом рекомендуется замена гликозида на бета-адреноблокатор.

Золотой стандарт с начала 90-х годов по настоящее время - комбинация четырех препаратов - иАПФ + диуретик + гликозид + бета-адреноблокатор.

Профилактика ХСН включает три аспекта:

1)        первичная профи­лактика заболеваний, ведущих к развитию сердечной недостаточнос­ти (имеется в виду первичная профилактика ревматизма, гипертронической болезни, ишемической болезни и т. д.);

2)        профилактика развития ХСН при уже имеющихся заболеваниях сердца (порок серд­ца, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь);

3)       профилакти­ка повторных декомпенсаций при уже развивающейся сердечной не­достаточности.

3.) Хронический гломерулонефрит - воспалительное заболевание почек иммунного генеза с первичным и преимущественным поражением клубочков, канальцев и интерстиция обеих почек и прогрессирующем течением, в результате чего развивается нефросклероз и ХПН.

Этиологическое лечение назначается на ранней стадии постстрептококкового нефрита и при нефрите, связанном с инфекционным эндокардитом, и заключается в применении антибиотиков (прежде всего пенициллина и полусинтетических его препаратов) и тщательной санации всех очагов инфекции. В редких случаях алкогольного хронического гломерулонефрита прекращение приема алкоголя приводит к улучшению состояния больных и купированию заболевания.

Патогенетическое лечение: Глюкокортикоиды наиболее эффективны при следующих морфологических вариантах хронического гломерулонефрита: “минимальные” изменения, мембранозный гломерулонефрит, мезан-гиопролиферативный и мезангиомембранозный гломерулонефрит. Они также более эффективны при гиповолемическом варианте нефротического синдрома с высокой активностью ренина плазмы. в дозе 1 мг/кг ежедневно в течение 2 месяцев с постепенным медленным снижением дозы и переходом на поддерживающую терапию.

Цитостатики- антиметаболиты (имуран, азатиоприн, 6-меркаптопурин), алкилирующие агенты (хлорбутин, лейке ран, циклофосфамид), циклоспорин (сандиммун).

Азатиоприн (имуран) и меркаптопурин назначают по 2-3 мг на 1 кг массы больного (150-200 мг в сутки), циклофосфамид — по 1.5-2 мг/кг (100-150 мг в сутки), лейкеран — по 0.2 мг/кг в течение 4-8-10 недель. В дальнейшем рекомендуется поддерживающая терапия в суточной дозе, равной ¹/г или Уз этой дозы, на протяжении 6-12 месяцев.

Антикоагулянты и антиагрганты- Гепарин вводится под кожу живота по 5000-10,000 ЕД 4 раза в день в течение 6-8 недель с последующим постепенным снижением дозы и отменой препарата. После лечения гепарином можно использовать антикоагулянты непрямого действия (фенилин, пелентан и др.) в дозе, поддерживающей протромбиновый индекс на уровне 50-60% в течение 1-2 месяцев. Гораздо чаще используются антиагреганты, наиболее часто курантил в суточной дозе 225-400 мг (возможно повышение суточной дозы до 600-800 мг), длительность курса — 8-12 месяцев и более.

НПВС- Индометацин вначале назначается в суточной дозе 50 мг (1 таблетка по 0.025 г 2 раза в день после еды), затем каждые 4 дня доза увеличивается на 25 мг в сутки и доводится до 150 мг в сутки.

Препараты 4-аминохинолинового ряда (резохин, делагил, хлорохин, плаквенил)- делагил в таблетках по 0.25 г или плаквенил в таблетках по 0.2 г по 1 таблетке 1 раз в день длительно (8-12 месяцев и более).

Пассивная иммунотерапия анти-НLA-антителами- Курс лечения состоит из 2-4 внутривенных введений плазмы, каждое объемом не более 225 мл.

Плазмаферез проводят 1-2 раза в неделю с изъятием за один сеанс 1¹/₂-2 л плазмы. Гемосорбция Проводится 1-2 раза в неделю.

Симптоматическое лечение: лечение АГ: назначаются диуретики: гипотиазид (начальная доза

— 25 мг в сутки, максимальная суточная доза — 150 мг), Вместе с диуретиками применяются также калийсберегаю-щие диуретики — антагонисты альдостерона:    верошпирон в суточной дозе 50-100 мг. Если нет эффекта+ бета блокаторы- пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан) по 10-20 мг 3 раза в день, тразикор по 10-20 мг в сутки, вискен по 10-15 мг в сутки. При стойкой артериальной гипертензии можно рекомендовать ингибитор АПФ — капотен (каптоприл) в суточной дозе от 25 до 100 мг.

Лечение отечного синдрома- препаратом выбора является фуросемид, При гипоальбуминемии и гипопротеинемии показано внутривенное вливание альбумина, плазмы. При выраженных отеках, рефрактерных к лечению, производится ультрафильтрация крови (гемодиализ в режиме ультра-фильтрации), при этом за одну 2-3-часовую процедуру удаляется до 2-3 л жидкости.

Существуют определенные показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения. Направления следует выдавать в случае, если у пациента выявлены латентная, гематурическая, гипертоническая, нерезко выраженная нефротическая формы хронического гломерулонефрита, в том числе с начальными проявлениями хронической почечной недостаточности. Противопоказаниями для направления на санаторно-курортное лечение служат наличие макрогематурии (когда примесь крови в моче видна на глаз), гипертоническая форма хронического гломерулонефрита при артериальном давлении выше 180/105 мм рт. ст. При наличии резко выраженной нефротической формы хронического гломерулонефрита, а также хронической почечной недостаточности II, III степеней, уремии санаторно-курортное лечение противопоказано.

4.) Менингиты – группа заболеваний, характеризующихся поражением мозговых оболочек и воспалительными изменениями цереброспинальной жидкости.

В норме число клеток в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) составляет не более 5 в 1 мкл, количество белка – не более 0,45 мг/л, сахара – не менее 2,2 мг/л. Клетки в нормальном ликворе представлены лимфоцитами.

По составу форменных элементов в ликворе и этиологии менингиты подразделяются на гнойные (бактериальные) с преобладанием нейтрофильных лейкоцитов и серозные (как правило, вирусные) с преимущественно лимфоцитарным плеоцитозом.

Бактериальный менингит диагностируют на основании исследования СМЖ , которую в большинстве случаев получают с помощью люмбальной пункции. признаки острого бактериального менингита - повышенное давление СМЖ , нейтрофильный цитоз , повышенная концентрация белка и пониженная - глюкозы . Из-за большого содержания лейкоцитов СМЖ мутная. Отличить бактериальный менингит от вирусного с вероятностью выше 99% позволяют следующие особенности СМЖ:

- концентрация глюкозы менее 1,9 ммоль/л (34 мг%);

- соотношение концентраций глюкозы в СМЖ и плазме меньше 0,23;

- концентрация белка более 2,2 г/л (220 мг%);

- содержание лейкоцитов более 2000 в мкл или нейтрофилов - более 1180 в мкл.

Обязательный компонент исследования СМЖ - окраска по Граму. В 60-90% случаев бактериального менингита она позволяет быстро и надежно определить возбудителя (чувствительность - около 75%).

Характерная картина спинномозговой жидкости при вирусном менингите - лимфоцитоз и слегка повышенная концентрация белка при нормальной концентрации глюкозы. Косвенный признак вирусной этиологии - отсутствие возбудителя в мазках спинномозговой жидкости при любых видах окраски. Цитоз при вирусном менингите, как правило, не превышает 1000 в мкл.