озз / Литература для студентов / руководство по неот помощи

Неотложные состояния при инфекционных болезнях ■ 351

—полиионные кристаллоидные растворы (трисоль♥, квартасоль♥, хлосоль♥, ацесоль♥) с объёмной скоростью введения от 60–90 до 100–120 мл/мин;

—после стабилизации АД скорость инфузии снижают;

—суммарный объём инфузии должен соответствовать потери жидкости с рвотой и поносом в соответствии со степенью обезвоживания;

—больным с явлениями дегидратационного шока вводят солевые растворы в количестве, равном 10% массы тела (например, при массе тела больного 70 кг — 7 л раствора);

—для обеспечения скорости инфузии необходима катетеризация центральной или периферических вен либо венепункция иглой большого диаметра. Растворы следует вводить подогретыми до 38°С.

■IV степень обезвоживания

Потеря массы тела ≥10%.

Клинические проявления: выраженная артериальная гипотензия, анурия, развитие дегидратационного шока.

Лечение: то же, что при III степени обезвоживания.

Скорость инфузии водно-электролитных смесей в тяжёлых случаях составляет от 60–90 до 100–120 мл/мин, после стабилизации АД — 10–20 мл/мин. Для более быстрого восстановления ОЦК инфузию растворов можно проводить одновременно в 2–3 вены. Растворы следует вводить подогретыми до 38 °С. Чтобы предотвратить развитие обезвоживания, гемодинамической недостаточности, отёка лёгких, пневмонии, ДВС-синдро- ма и острой почечной недостаточности, объём жидкости, вводимой после стабилизации состояния больного, должен составлять 50–120 мл/кг массы больного.

СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Для симптоматического лечения тошноты и рвоты применяют ЛС, уменьшающие возбудимость рвотного центра или блокирующие проведение импульса в хеморецепторную зону при рвоте периферического типа.

■Метоклопрамид (например, церукал♥, реглан )

Блокатор рецепторов рвотного центра, центральный прокинетик, блокирует тошноту и рвоту любого генеза.

Принимают по 30–70 мг/сут, внутрь или 10 мг в/м каждые 6–8 ч.

Побочное действие: паркинсоноподобный синдром, головная боль, седативное действие, гинекомастия, галакторея, нарушение менструального цикла, аллергические реакции.

Противопоказания: беременность, кровотечение из ЖКТ, механическая непроходимость ЖКТ в сочетании с нейролептиками ряда атропина.

■Домперидон (например, мотилиум♥).

Блокатор периферических рецепторов рвотного центра, прокинетик. Неэффективен при рвоте центрального генеза.

Принимают 30–80 мг/сут, внутрь по 10 мг каждые 6–8 ч до еды.

Побочное действие: паркинсоноподобный синдром, головная боль, седативное действие, гинекомастия, галакторея, нарушение менструального цикла, аллергические реакции.

352■ Глава 11

Противопоказания: беременность, кровотечение из ЖКТ, механическая непроходимость ЖКТ, в сочетании с нейролептиками ряда атропина.

■Прометазин (например, пипольфен♥).

Центральное антидопаминовое, адренолитическое, антихолинолитическое, антигистаминное действие; успокаивает тошноту и рвоту одновременно с седативным эффектом.

Принимают максимально 200 мг/сут, разовая доза 25–50 мг каждые 8–12 ч.

Побочное действие: сухость во рту, нарушения аккомодации, седативное действие, гипотония, нарушения мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии простаты, тахикардия, экстрапирамидные нарушения, аллергия, нефро- и гепатотоксичность.

Противопоказания: алкогольная интоксикация и другие нарушения сознания, беременность, нарушение функции паренхиматозных органов, глаукома, доброкачественная гиперплазия простаты.

■Гранисетрон (китрил♥).

Центральный антагонист рецепторов к серотонину хеморецепторной зоны рвотного центра, эффективен при рвоте любого генеза.

Принимают максимально 6 мг/сут, не более 5 сут подряд.

Побочное действие: головная боль, запор, судороги и мышечные дискинезии, аритмии, гипотензия, аллергия.

Противопоказания: беременность, лактация, повышенная чувствительность; особые указания по совместимости при парентеральном введении

ЖЕЛТУХА

Желтуха — окрашивание кожных покровов, слизистых оболочек и склер в жёлтый цвет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Окрашивание кожных покровов и склер происходит в результате отложения в них жёлчных пигментов при избыточном образовании билирубина, который не способна связать печень.

Содержание в плазме конъюгированного билирубина повышается при:

разрушении гепатоцитов (при вирусных гепатитах, алкогольной интоксикации, ряде инфекций);

нарушении оттока жёлчи (холестаза) вследствие:

—внутрипечёночной обструкции — нарушение тока жёлчи в канальцевой системе;

—внепечёночной обструкции — препятствие оттоку жёлчи в жёлчных протоках и крупных канальцах.

Причины внутрипечёночного холестаза:

множественные метастазы в печень или гранулёмы;

некроз клеток печени при резком снижении системного АД на фоне хронического венозного застоя в печени (часто при разрешении гиповолемического шока);

тяжёлые заболевания печени с повреждением гепатоцитов.

Неотложные состояния при инфекционных болезнях ■ 353

Желтуху также могут вызывать:

токсичные вещества (тетрахлористый углерод, фосфор);

ЛС (пропранолол, рифампицин).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают желтуху:

■гемолитическую — дефекты эритроцитов, аутоиммунные гемолитические желтухи, рассасывающиеся массивные гематомы, инфаркты;

■паренхиматозную — признак инфекционного или токсического гепатита;

■механическую, связанную с нарушением оттока жёлчи при желчнокаменной болезни или опухоли головки поджелудочной железы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина зависит от причины развития желтухи.

Гемолитическая желтуха:

гемолитическая анемия;

болезнь Аддисона–Бирмера;

малярия;

токсическое воздействие (мышьяк, фосфор, сульфаниламиды, тринитротолуол);

хронический лимфолейкоз;

лимфосаркома.

Паренхиматозная желтуха:

острый вирусный гепатит;

хронический гепатит;

холангит;

цирроз печени;

функциональные гипербилирубинемии;

алкогольный гепатит;

воздействие токсических веществ (хлорированные углеводороды, бензол и его производные, фосфор, свинец, ртуть, мышьяк, ядовитые

грибы, некоторые ЛС).

Механическая желтуха:

желчнокаменная болезнь;

опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны (рак головки поджелудочной железы и рак печени).

При гемолитической желтухе наблюдают желтушность кожных покровов

исклер. Увеличение печени незначительное. Селезёнка увеличена. Механическая желтуха может проявляться приступообразной болью в

правом подреберье или верхней половине живота, иррадиирующей в область правой лопатки и плеча, диспепсическими явлениями (тошнота, рвота, диарея), снижением аппетита, лихорадкой, похуданием, кожным зудом. Зуд кожи возникает задолго до появления других симптомов, может быть упорным. Может увеличиваться жёлчный пузырь (симптом Курвуазье). Цвет мочи тёмный, кал обесцвечен. В типичном случае калькулёзный холестаз сопровождается симптомокомплексом жёлчной колики, лихорадкой и интоксикацией.

354 ■ Глава 11

Болезни, протекающие с печёночной желтухой: ■ вирусные гепатиты A, B, C, D, E, G, TTV; ■ герпетический гепатит; ■ цитомегаловирусный гепатит; ■ жёлтая лихорадка; ■ инфекционный мононуклеоз; ■ желтушная форма; ■ возвратный тиф; ■ кишечный иерсиниоз; ■ орнитоз; ■ лептоспироз; ■ псевдотуберкулёз; ■ сальмонеллёз, генерализованные формы; ■ сап; ■ сепсис; ■ листериоз; ■ амёбное поражение печени; ■ сифилис; ■ токсические гепатиты: острый алкогольный гепатит, медикаментозные и другие токсические гепатиты.

Отдельные нозологические формы Вирусный гепатит А. Чаще болеют молодые люди, иногда протекает в

виде эпидемических вспышек в коллективах. Инкубационный период 15–30 дней. Длительность преджелтушного периода 5–7 дней. Наблюдают гриппоподобный вариант преджелтушного периода, диспепсический, астеновегетативный и смешанный. В конце преджелтушного периода моча становится тёмной, а кал обесцвечивается. Увеличивается печень и селезёнка. Желтушный период гепатита А начинается с иктеричности слизистых оболочек ротоглотки, склер, а затем и кожи, с появлением желтухи самочувствие улучшается.

Острый вирусный гепатит В. Передаётся парентеральным путем. Инкубационный период 45–180 дней. Преджелтушный период более длительный, в это время часто беспокоят суставные боли, тошнота, рвота, анорексия, субфебрильная температура. В конце преджелтушного периода моча становится тёмной, а кал обесцвечивается, отмечают увеличение печени и селезёнки. Желтушный период при гепатите В длительный, желтуха достигает максимума на 2–3-й неделе (при гепатите А к этому времени уже исчезает). Беспокоят боли в суставах, кожный зуд, возможна экзантема. Характерны брадикардия и гипотензия.

Другие инфекционные заболевания. При других инфекционных заболеваниях желтуха бывает не у всех больных, а лишь при более тяжёлых формах болезни. Это или генерализованные формы вирусной инфекции (герпетической, цитомегаловирусной), или септические бактериальные инфекции. При многих из этих инфекционных болезнях желтуха появляется на фоне высокой лихорадки и выраженных симптомов общей интоксикации (гемодинамические расстройства, поражение ЦНС и др.).

Хронический гепатит. В анамнезе часто вирусный гепатит. Астенический синдром, тяжесть, боли в правом подреберье. Диспепсический синдром — метеоризм, снижение аппетита, непереносимость жирной пищи. Преходящая желтуха, кровоточивость, кожный зуд. Лихорадка при обострении. Гепатомегалия, спленомегалия.

Токсический гепатит. Появляется тошнота, рвота, снижается аппетит. Интенсивность желтухи зависит от тяжести заболевания, развивается геморрагический синдром, характерно поражение почек. Болезнь может осложниться печёночной недостаточностью и комой.

Острое алкогольное поражение печени. Характерно развитие желтухи с первых дней болезни. Беспокоит тошнота, рвота, частый жидкий стул, нередко повышается температура, появляется боль в правом подреберье, иногда настолько интенсивная, что возникает картина острого живота. У некоторых больных появляется асцит.

Неотложные состояния при инфекционных болезнях ■ 355

Возможные осложнения. Развитие печёночно-почечной недостаточности, острой печёночной энцефалопатии, комы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Жёлтый цвет могут придавать коже также бета-каротин и хинакрин, но они не окрашивают склеры. Дифференциальную диагностику проводят между вирусным гепатитом, механической желтухой и желтухой при опухолях.

Дифференциальная диагностика холестатического вирусного гепатита, механической желтухи и желтухи при опухолях.

■Холестатический вирусный гепатит

Анамнез: парентеральные вмешательства за 45–180 дней до болезни.

Преджелтушный период: как правило есть, длительностью до 7–14 сут.

Чувство тяжести в правом подреберье.

Артралгия: очень часто.

Лихорадка: небольшая до желтухи.

Часто увеличение селезёнки.

Симптом Курвуазье отсутствует.

■Желтуха при опухолях

Анамнез: астенизация до развития желтухи.

Преджелтушный период: постепенное прогрессирование хронической болезни.

Боль в области печени: постепенно прогрессирующая, опоясывающая.

Артралгии нет.

Субфебрилитет, при распаде опухоли — лихорадка.

Увеличения селезёнки нет.

Симптом Курвуазье часто положителен, жёлчный пузырь малоболезненный при пальпации.

■Желтуха при желчнокаменной болезни

Анамнез: наличие приступов желчнокаменной болезни до развития желтухи.

Преджелтушный период: начало острое с выраженным болевым синдромом.

Боль в области печени резко выраженная, приступообразная, с иррадиацией в правое плечо и лопатку.

Артралгии нет.

Лихорадка часто высокая, с большими суточными колебаниями.

Увеличения селезёнки нет.

Симптом Курвуазье часто положителен, жёлчный пузырь болезненный при пальпации.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■Обеспечить больному покой.

■Не давать пищу.

■Не принимать ЛС до приезда «Скорой помощи».

■Не оставлять больного без присмотра.

356 ■ Глава 11

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

При опросе нередко выявляют желчнокаменную болезнь в анамнезе и симптомокомплекс «печёночной колики» (острая боль в правом подреберье с иррадиацией в лопатку и шею, рвота, лихорадка).

Необходимо выяснить:

■профессиональные вредности и привычные интоксикации;

■наличие травм и операций на брюшной полости;

■переносимость различных пищевых продуктов и лекарственных веществ;

■употребление перед началом болезни алкоголя и его суррогатов, ядовитых веществ, ядохимикатов;

■одновременное заболевание других лиц (семья, закрытый коллектив);

■гигиенические условия жизни в течение месяца до заболевания;

■учёт эпидемической ситуации в местности, где проживает больной;

■пребывание в жарких странах.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При осмотре выявляют признаки внепечёночной обструкции:

увеличение печени;

болезненность в правом подреберье;

лихорадка при присоединении инфекции.

Желтуха, связанная с избытком конъюгированного билирубина, заметнее на коже, слизистых оболочках и склерах.

Внешние особенности:

поведение;

положение в постели;

запах изо рта (алкоголь, ацетон и т.д.);

окраска кожных покровов;

печёночные знаки (пальмарная эритема, сосудистые звёздочки).

Объективное обследование:

состояние языка, его вид;

изменения со стороны слизистой оболочки ротоглотки;

форма живота, участие в акте дыхания;

особенности болей в животе, сроки появления, локализация, иррадиация;

пузырные симптомы;

олигурия или анурия;

изменение окраски мочи и кала;

выявление сыпи;

наличие признаков асцита;

увеличение печени, селезёнки;

наличие менингеальных знаков, очаговой неврологической симптоматики.

Неотложные состояния при инфекционных болезнях ■ 357

Выявляют пальпируемый увеличенный безболезненный жёлчный пузырь при наличии желтухи, что характерно для опухоли головки поджелудочной железы, или болезненный жёлчный пузырь при желчнокаменной болезни (симптом Курвуазье).

Инструментальные исследования. Желтуху клинически определяют, когда уровень общего билирубина сыворотки превышает 34 мкмоль/л. Однако при искусственном освещении желтуху легко определить лишь при содержании общего билирубина более 68 мкмоль/л.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При появлении симптомов калькулёзного холецистита и обструкции жёлчных путей больного нужно срочно госпитализировать в хирургический стационар.

Подозрение на гепатит требует консультации терапевта и инфекциониста. Во многом вопрос диагноза решают в лечебном учреждении после лабораторных анализов (уровень и характер билирубина в сыворотке, печёночные ферменты) и УЗИ.

Больных гемолитической желтухой со спленомегалией (кроме малярии) направляют на лечение в терапевтический стационар (рис. 11-14).

Рис. 11-14. Показания к госпитализации.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■Постельный режим, обильное питьё.

■Щадящая диета.

■Наблюдение у врача по месту жительства.

Часто встречающиеся ошибки. Госпитализация больного при любом характере заболевания в инфекционное отделение.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Основные направления терапии обусловлены характером желтухи. Неотложная помощь необходима больным токсическим поражением печени.

358 ■ Глава 11

Она состоит в немедленном прекращении поступления токсического вещества в организм, быстром обезвреживании и удалении его (антидотная терапия).

Больным с печёночной коликой при нестерпимой боли и полной уверенности в диагнозе проводят спазмолитическую терапию (2 мл 2% р-ра папаверина гидрохлорида или 2 мл 2% р-ра но-шпы♥ в/м). При низком АД не вводить. Недопустимо применение наркотических анальгетиков, антибиотиков, слабительных и очистительных клизм.

РАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

1. Пациентка В., 35 лет. Вызов СМП в связи с приступом боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в спину. Однократная рвота и приём баралгина♠ не принесли облегчения. Анамнез: желчнокаменная болезнь, от предлагаемой ранее операции отказывалась. При осмотре: желтушность склер и кожных покровов, лихорадка до 38,5 °С, озноб, сухой язык. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Жёлчный пузырь не пальпируется. Моча тёмного цвета. Диагноз: желчнокаменная болезнь, осложнившаяся холедохолитиазом, механической желтухой и холангитом. Показана госпитализация в хирургическое отделение.

2. Пациент У., 62 лет. Жалобы на появление желтушной окраски склер и кожи, кожный зуд, мочу тёмного цвета и обесцвеченный кал. Анамнез: длительность заболевания более 10 дней, слабость, похудание, диспепсические явления. При осмотре: желтушность склер и кожи, на животе следы расчёсов. Язык влажный. Живот обычной формы, не напряжен. Пальпация живота безболезненна, не отчетливо пальпируется увеличенный безболезненный жёлчный пузырь (симптом Курвуазье). Печень не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Диагноз: опухоль головки поджелудочной железы; механическая желтуха.

3. Пациент П., 23 лет. Жалобы на недомогание, слабость, ощущение пищеварительного дискомфорта, боли в эпигастральной области. Известно, что один из членов семьи пациента несколько дней назад госпитализирован в инфекционную больницу. При осмотре: желтушность склер и кожи. Температура тела субфебрильная. Язык влажный. Пульс 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот не вздут, мягкий. Отчетливо пальпируется увеличенная печень, край её ровный, поверхность гладкая. Жёлчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Моча тёмная, кал серого цвета. Диагноз: вирусный гепатит. Показана госпитализация в инфекционную больницу.

Глава 12

Острые аллергические заболевания

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ, АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ, КРАПИВНИЦА, ОТЁК КВИНКЕ

Острые аллергические заболевания обусловлены повышенной чувствительностью иммунной системы к различным экзогенным антигенам (аллергенам). Они характеризуются внезапным началом, непредсказуемым течением, высоким риском развития угрожающих жизни состояний.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее частые аллергены:

■пищевые (рыба, морепродукты, орехи, мёд, молоко, яйца, фрукты, бобовые и др.);

■лекарственные (анальгетики, антибиотики, сульфаниламиды, витамины и др.);

■пыльца растений;

■бытовые (латекс, парфюмерия, бытовая химия, пыль, шерсть домашних животных);

■вещества, попадающие в организм при ужалениях насекомых.

Острые аллергические заболевания, как правило, обусловлены реакциями гиперчувствительности немедленного типа, состоящими из нескольких стадий:

■контакт с аллергеном (не опасные сами по себе вещества, например пыльца растений, частицы домашней пыли, лекарства и др.);

■синтез специфического IgE (иммуноглобулина E);

■фиксация IgE на поверхности тучных клеток (сенсибилизация);

■повторный контакт с тем же аллергеном;

■связывание антигена с IgE на поверхности тучных клеток;

■высвобождение медиаторов из активированных тучных клеток (гистамина, простагландинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов и др.);

■действие медиаторов на ткани и органы, приводящее к быстрому развитию внешних проявлений аллергической реакции (ранняя фаза);

■через 6–8 ч и более возможно развитие поздней фазы, обусловленной повторным выбросом медиаторов другими клетками, привлечёнными к месту действия аллергена.