озз / Литература для студентов / руководство по неот помощи

340 ■ Глава 11

Раствор «Квартасоль»♥. Состав: натрия хлорида — 4,75 г, калия хлорида — 1,5 г, натрия ацетата — 2,6 г, натрия гидрокарбоната — 1 г на 1 л апирогенной воды; или Na+ — 112 ммоль, К+ — 20 ммоль, Сl~ — 101 ммоль, НСО3” — 12 ммоль, ацетат— 19 ммоль; рН 8,55, осмолярность — 264 мосм/л.

Раствор «Хлосоль»♥. Состав: натрия хлорида — 4,75 г, калия хлорида — 1,5 г, натрия ацетата — 3,6 г на 1 л апирогенной воды; или Na+ — 108 ммоль, К+ — 20 ммоль, СР — 101 ммоль, ацетата — 26 ммоль; рН 7,0, осмолярность — 294 мосм/л.

Раствор «Ацесоль»♥. Состав: натрия хлорида — 5 г, калия хлорида — 1 г, натрия ацетата — 2 г на 1 л апирогенной воды; или Na+— 100 ммоль, К+— 14 ммоль, СП —99 ммоль, ацетата— 15 ммоль; рН 6,87, осмолярность — 244 мосм/л.

При отчётливо выраженном ацидозе у больных с обезвоживанием предпочтителен трисоль♥, оптимальным следует считать также квартасоль♥ и хлосоль♥. Менее эффективен ацесоль♥.

Нецелесообразно использовать лактосоль (Рингер-лактат) для лечения обезвоживания у больных с острыми кишечными инфекциями. Его состав в миллимолях: Na+— 136; К+— 4,0; Са2+— 1,5; Mg2+ — 1,0; СП — 115; лактата — 30; рН — 6,5, осмолярность — 287 мосм/л.

Лактат часто вызывает аллергию и содержит явно недостаточное количество ионов калия (0,3 г на 1 л раствора, или 4 ммоль/л). При развивающейся почечной недостаточности он противопоказан, и его не следует использовать для лечения лиц пожилого и старческого возраста.

Для симптоматического лечения диареи применяют синтетические и природные препараты. При острой диарее с кровью применение лоперамида и препаратов ряда атропина нежелательно, так как замедление кишечного транзита увеличивает интоксикацию пациента.

Эмпирическое назначение антибактериальной терапии на догоспитальном этапе показано только пациентам группы риска или больным с осложненным течением острой диареи, дизентерией. Антибактериальным препаратом выбора является ципрофлоксацин, 1 г в сутки внутрь или парентерально.

Лекарственные средства, применяемые для симптоматического лечения острой диареи

■Смекта♥

Минеральный сорбент: адсорбирует токсины, микробные клетки, желчные кислоты, компоненты химуса и другие раздражающие вещества, оказывает вяжущее и обволакивающее действие на кишечную стенку.

Применяют по 3 г (1 пакетик), суточная доза 9–12 г; непрерывный приём не более 48 ч.

Побочное действие: запор, механическая кишечная непроходимость.

Противопоказания: кровянистая диарея при острой кишечной инфекции, воспалительных неспецифических заболеваниях кишечника, псевдомембранозном и ишемическом колите.

Неотложные состояния при инфекционных болезнях ■ 341

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ РОДСТВЕННИКОВ

Когда необходима врачебная помощь?

При диарее с кратностью стула свыше 3–5 раз в сутки, интенсивной болью в животе, высокой температурой, при диарее, возникшей после возвращения из жарких стран, при диарее с кровью, с признаками обезвоживания (жажда, сухость кожи, судороги), при диарее у пациентов с сахарным диабетом, ИБС и другими хроническими болезнями.

Что использовать для лечения диареи в домашних условиях?

При умеренной диарее необходимо обеспечить постельный режим, щадящую диету, обильное питьё (регидрон♥), принять смекту♥.

ТОШНОТА И РВОТА

Рвота — непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через рот; тошнота — тягостное ощущение приближения рвоты, иногда с чувством давления в эпигастрии. Чрезвычайно обильная рвота называется фонтанирующей.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные причины острой тошноты и рвоты:

■острые хирургические заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, непроходимость выходного отдела или парез желудка, кишечная непроходимость);

■острые неинфекционные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (обострение пептической язвенной болезни или гиперсекреторного гастрита, гастропатия на фоне приёма НПВС);

■острые стрессовые поражения желудка при ЧМТ, массивных ожогах и обширной травме мягких тканей, психо-эмоциональном стрессе, остром инфаркте миокарда;

■инфекционные заболевания (эпидемические инфекционные заболевания, вирусный гепатит, пищевые токсикоинфекции, нейроинфекции, холера);

■эндогенные интоксикации при заболеваниях внутренних органов (почечная недостаточность, кетоацидоз, болезнь Аддисона, застойная сердечная недостаточность);

■I триместр беременности;

■экзогенная интоксикация, в том числе лекарственная (наркотики, препараты наперстянки, верапамил, антибиотики, препараты аминофил-

лина, химиотерапевтические средства).

Патогенетические механизмы тошноты и рвоты: оба симптома появляются только при непосредственном или идущем от периферического рецептора раздражении рвотного центра продолговатого мозга. Тошнота и рвота обычно тесно связаны между собой, хотя могут возникать и независимо друг от друга.

Механизм рвоты включается после раздражения рвотного центра и состоит из ряда координированных последовательных движений, обусловленных резким сокращением мышц брюшного пресса. Вслед за закрытием привратника раскрывается кардия желудка с последующим расширением

342 ■ Глава 11

пищевода, что создает условия для опорожнения значительной части желудка.

Острая тошнота и рвота являются адаптационными актами, направленными на нормализацию внутренней среды организма. Например, обильная рвота улучшает состояние больных со стенозом привратника, тонкокишечной непроходимостью, инфекционным гастроэнтеритом.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Рвоту классифицируют в соответствии с основным патофизиологическим механизмом.

Признаки и причины рвоты разного генеза

■Центрального происхождения (мозговая, нервная)

Признаки: внезапное начало, предшествующая тошнота, существенная продолжительность и частые рецидивы, отсутствие облегчения после рвоты.

Заболевания: гипертонический криз, инфаркт мозга или острое нарушение мозгового кровообращения, ЧМТ, нейроинфекция, острое инфекционное заболевание, фебрильная лихорадка, заболевания внутреннего уха, первичное поражение вестибулярных ядер ствола мозга, болезнь Меньера, алкогольная интоксикация.

■Гематогенно-токсическая

Признаки: обильность рвоты и частота рвотных актов, предшествующая длительная тошнота.

Заболевания: воздействие химических веществ экзо- и эндогенного происхождения, тиреотоксический криз, гипергликемия, уремия, азотемия при кардиальном фиброзе, печёночная и надпочечниковая недостаточность, беременность, лучевая или химиотерапия, наркомания.

■Желудочная (периферическая)

Признаки: предшествующая кратковременная тошнота; начало на высоте пищеварения (через 0,5–1,5 ч после еды); кислый запах; приносит облегчение; часто привычная.

Заболевания: язвенная болезнь, острый гастрит, неязвенная кислая диспепсия, бластома желудка, острый инфаркт миокарда, острый алкогольный гастрит, приём местно-раздражающих ЛС.

■Стенотическая

Признаки: на фоне боли и тяжести в эпигастральной области; кислый или бродильный запах, часто — принятой накануне пищей; приносит облегчение.

Заболевания: стеноз привратника, двенадцатиперстной кишки или гастроэнтероанастомоза, парез желудка.

■Рвота жёлчью

Признаки: внезапная рвота съеденной пищей через 20–30 мин после еды.

Заболевания: синдром приводящей кишки после резекции желудка.

■Рефлекторная (при раздражении брюшины)

Признаки: рвота, не связанная с приёмом пищи; внезапное начало; нередко одновременно с диареей или тенезмами; часто неукротимая.

Заболевания: острый аппендицит, панкреатит, холецистит, перфоративная язва, нарушенная трубная беременность, почечная колика.

Неотложные состояния при инфекционных болезнях ■ 343

■Каловая

Признаки: обильная или неукротимая; в рвотных массах сначала пища, затем желчь, а затем кал.

Заболевания: поражение дистального отдела кишечника при тромбозе брыжеечных сосудов, кишечная непроходимость, глистная инвазия, толстокишечная непроходимость, желудочно-ободочный свищ.

■Стенотическая тонкокишечная

Признаки: часто неукротимая или фонтанирующая; рвотные массы с гнилостным запахом, содержат остатки пищи; приносит выраженное облегчение (в том числе ослабляет боли в животе).

Заболевания: парез кишечника после операций на органах ЖКТ, тонкокишечная непроходимость, спаечная болезнь брюшной полости.

■Пищеводная

Признаки: недавно съеденная пища в рвотных массах; рвота сопровождается дисфагией, болью за грудиной; без предшествующей тошноты; в рвотных массах может быть примесь крови.

Заболевания: спазмы, ахалазия, бластома.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Тошнота может сопровождаться ощущением дурноты, головокружением, слюноотделением, похолоданием конечностей, бледностью кожных покровов, снижением АД, в ряде случаев полуобморочным состоянием, а также беспокойством, слабостью, потливостью, учащением пульса.

Позыв к рвоте — усиленная ритмичная одышка, предшествующая рвоте. При рвоте происходит форсированный выброс желудочного содержимого через рот (иногда и через нос).

Острая тошнота и рвота — мучительные симптомы. В ряде случаев могут приводить к тяжёлым осложнениям: трещинам в кардиальном отделе желудка и кровотечению, нарушению функции внешнего дыхания, аспирации рвотных масс. Массивная рвота приводит к дегидратации и гипокалиемии.

ОТДЕЛЬНЫЕ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Заболевания ЖКТ

■Заболевания пищевода. Рвоте не предшествует тошнота; рвота появляется в горизонтальном положении или при наклоне вперед; наблюдают дисфагию, болевые ощущения за грудиной. Содержимое состоит из непереваренных волокон, слюны, слизи, без примеси желудочного сока.

■Острый гастрит. Рвота многократная во время или сразу после приёма пищи, сопровождается жгучей болью в верхней половине живота.

■Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Рвота через 2–4 ч после приёма пищи или ночью, предшествует выраженная тошнота, возникает на пике болевых ощущений, после неё боль ослабевает или исчезает.

■Стеноз привратника. Частая обильная рвота с примесью остатков пищи, съеденной накануне или несколько дней назад, гнилостный запах.

■Кишечная непроходимость. Рвоте предшествует или сопутствует интенсивная боль в животе и тошнота. Рвотные массы при высокой кишечной непроходимости состоят из желудочного содержимого и большого

344 ■ Глава 11

количества жёлчи, при низкой непроходимости появляется коричневый оттенок и каловый запах.

■Тромбоз мезентериальных сосудов. Внезапное появление рвоты с примесью крови, рвоте предшествует резкая боль в животе, возможен коллапс.

■Перитонит. Рецидивирующая рвота, симптомы раздражения брюшины.

■Панкреатит. Рвота часто неукротимая, одновременно с острым приступом опоясывающей боли или боли в верхней половине живота.

■Жёлчная (печёночная) колика. Повторная рвота жёлчью, боли в правом подреберье, преходящая желтуха, развивающаяся после приёма жирной пищи, тошнота, метеоризм, повышение температуры.

Эндокринные заболевания

■Сахарный диабет (кетоацидоз). Рвота в виде кофейной гущи, боли в животе, дыхание Куссмауля, запах ацетона.

■Надпочечниковая недостаточность. К рвоте присоединяется мышечная слабость, гипертермия, острые нарушения сердечной деятельности.

Рвота центрального характера

■Внутричерепная гипертензия. Рвота сочетается с резкой головной болью, не связана с приёмом пищи, ей не предшествует тошнота, рвота возникает по утрам, провоцируется перемещением больного, поворотом головы, сочетается с побледнением кожи или гиперемией лица, потливостью, нарушениями сердечной деятельности и дыхания, иногда потерей сознания.

■Менингит. Рвота сочетается с резкой головной болью, гипертермией, выявляют менингеальные знаки.

■Инсульт. Рвота сопровождается потерей сознания, гемиплегией, очаговыми симптомами.

■Поражение вестибулярного аппарата. Рвота в сочетании с головокружением, снижением слуха.

■Мигрень. Возникает рвота на высоте головной боли, охватывающей половину головы в области виска и глазницы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Рвоту следует отличать от срыгивания, которое относится к выбросу пищи без тошноты и сокращения мышц брюшной стенки и диафрагмы. Срыгивание содержимого пищевода может происходить при стриктуре пищевода или его дивертикуле. Срыгивание содержимого желудка наблюдают при недостаточности желудочно-пищеводного сфинктера, особенно при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или в сочетании с пептической язвой, в случае развития пилороспазма.

Рвоту, развивающуюся по утрам, наблюдают в ранние сроки беременности, при уремии, алкогольном гастрите (сухая рвота). Рвота вскоре после приёма пищи характерна для пилороспазма или гастрита. Рвота, возникающая через 4–6 ч после приёма пищи и сопровождающаяся выбросом большого количества непереваренной пищи, указывает на задержку пищи в желудке (при диабетической атонии желудка или непроходимости привратника).

Гнилостный запах рвотных масс наблюдают при непроходимости в нижних отделах кишечника, перитоните, или при наличии желудочно-кишеч- ного свища.

Неотложные состояния при инфекционных болезнях ■ 345

При длительной рвоте в содержимом желудка часто присутствует жёлчь. Это не имеет значения, если только жёлчь не обнаруживают постоянно в большом количестве в рвотных массах. Это может указывать на непроходимость, локализованную ниже печёночно-поджелудочной ампулы.

Наличие крови в содержимом желудка означает кровотечение из пищевода, желудка.

Дифференциальная диагностика рвоты в зависимости от приёма пищи представлена на рис. 11-10 и 11-11.

Рис. 11-10.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■Создайте больному покой. Разрешите ему занять удобное для себя положение тела.

■Не давайте больному есть.

■Найдите те препараты, которые принимает больной, и приготовьте их до прибытия врача или персонала «Скорой помощи».

■Не оставляйте больного без присмотра. Сразу сообщите в случае ухудшения.

■Если у больного лихорадка, сразу осмотрите его на предмет сыпи при хорошем освещении.

■Сразу сообщите, если у больного появится сыпь.

346 ■ Глава 11

Рис. 11-11.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Необходимо установить характеристики рвоты:

частоту, интенсивность тошноты и рвотных актов;

приводит ли рвота к облегчению состояния?

обстоятельства и время первого и последующих рвотных актов, общую длительность рвоты;

какие медикаменты или меры предпринимали для лечения рвоты?

характер рвотных масс (количество, консистенция, цвет, запах) и патологические примеси (алая или тёмная кровь, слизь, жёлчь и съе-

денная пища).

Выявить и оценить роль ряда анамнестических данных в появлении острой тошноты и рвоты:

алкоголизм и наркомания с недавним эксцессом или синдромом отмены;

перманентное употребление ЛС и их возможная передозировка или побочное действие как причины острой тошноты и рвоты;

перенесённые и хронические заболевания, декомпенсация которых могла стать причиной острой тошноты и рвоты.

Неотложные состояния при инфекционных болезнях ■ 347

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Выявить и оценить синдромы нарушения витальных функций пациента:

■внезапная артериальная гипотония и острая сердечная недостаточность;

интоксикация (артериальная гипотония, одышка, лихорадка, тахикардия);

дегидратация (жажда, олигурия, периферические судороги, гипотония, ортостатическая гипотония и тахикардия, лихорадка);

гипокалиемия (нарушения сердечного ритма, тахикардия, ацидоз);

кровотечение из верхнего отдела ЖКТ (рвота с кровью, черный дёгтеобразный стул, гипотония).

Выявить и оценить соматические симптомы и синдромы, сопутствующие тошноте и рвоте:

острая диарея/патологическое отсутствие стула;

фебрильная лихорадка;

острая боль в животе;

симптомы перитонита («острый живот» — непереносимая боль в животе при малейшем физическом усилии или сотрясении тела, положительный симптом Щёткина–Блюмберга, метеоризм, сухой, увеличенный и покрытый тёмным налётом язык);

острая коронарогенная боль (сильная боль в грудной клетке, левом плече или за грудиной, не проходящая в покое или после приёма нитроглицерина);

желтуха;

проявления алкогольной поливисцеропатии и указания на недавний алкогольный эксцесс;

проявления инъекционной наркомании;

нарушения диуреза и проявления почечной колики;

запах ацетона на фоне полиурии и жажды;

уремический запах на фоне отёчно-асцитического синдрома;

изолированный асцит;

сердечная недостаточность;

кахексия.

Выявить симптомы и признаки ЧМТ, острого инфаркта мозга, острой нейроинфекции:

головная боль;

менингеальные знаки;

нарушение сознания;

судорожный синдром;

нистагм;

острые нарушения поведения и эмоциональные реакции. Инструментальные исследования. Инструментальные исследования на до-

госпитальном этапе не проводят.

Неотложные состояния при инфекционных болезнях ■ 349

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ

Неотложная догоспитальная терапия показана только пациентам, состояние которых квалифицировано как неудовлетворительное: тяжёлое или средней тяжести, при нарушении витальных функций и выявлении симптомов, которые могут быть расценены как осложнения рвоты:

острый коронарный синдром;

дегидратация;

артериальная гипотония;

гипокалиемия и тяжёлые нарушения сердечного ритма;

нарушение функции внешнего дыхания с гипоксией и ацидозом;

кровотечение из верхнего отдела ЖКТ, в том числе эметогенные травматические осложнения: разрывы слизистой оболочки кардии желудка — синдром Мэллори–Вейсса и трансмуральный разрыв пищевода.

Направление и объём неотложной фармакотерапии при острой тошноте и рвоте (рис. 11-13).

введение назогастрального зонда для предотвращения аспирации рвотных масс;

оксигенотерапия 35% О2;

быстрая квалификация тяжести общего состояния больного;

выявление угрожающих жизни осложнений;

поддержание жизненно важных функций организма;

симптоматическая антиэметическая терапия.

Регидратацию начинают с диагностики обезвоживания.

Клинические проявления и лечение обезвоживания различной степени тяжести.

■I степень обезвоживания

Потеря массы тела 1–3%.

Существенных физиологических нарушений нет.

Лечение:

—обильное питье (объём выпитой жидкости должен в 1,5 раза превышать потери с испражнениями и мочой);

—рекомендовано — на 1 л воды 3,5 г NaCl, 2,5 г NaHCO3 (или 2,9 г цитрата натрия), 1,5 г КСl и 20 г глюкозы (40 г сахарозы, или 4 столовые ложки сахара, или 50–60 г вареного риса, кукурузы, сорго, проса, пшеницы, картофеля);

—цитроглюкосалан , регидрон♥.

■II степень обезвоживания

Потеря массы тела 4–6%.

Клинические проявления: жажда, мышечная слабость, кратковременные судороги икроножных мышц, осиплость голоса.

Лечение: то же, что при I степени обезвоживания.

■III степень обезвоживания

Потеря массы тела 7–9%.

Клинические проявления: сухость кожи и слизистых оболочек, заострение черт лица, афония, артериальная гипотензия, тахикардия, тонические судороги, распространенный цианоз, олигурия.

Лечение — неотложная инфузионная терапия: