озз / Литература для студентов / руководство по неот помощи

270 ■ Глава 7

болью в пояснице); ■ головокружение и обморок; ■ парез кишечника разной степени выраженности; ■ брадикардия; ■ умеренное повышение АД; ■ гематурия; ■ олиго- и анурия.

■ Осложнения: ■ острый обструктивный пиелонефрит; ■ бактериемический шок; ■ уросепсис; ■ снижение функций почки; ■ формирование стриктуры мочеточника.

Камни размером менее 5 мм в 98% случаев отходят самостоятельно. После прекращения приступа почечной колики сохраняются тупые боли в поясничной области, но самочувствие пациента улучшается.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В первую очередь почечную колику необходимо дифференцировать с «острым животом».

■«Острый живот» (острый аппендицит, печёночная колика, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, расслоение аорты, тромбоз мезентериальных сосудов, острый аднексит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника).

■Другие заболевания: грыжа межпозвонкового диска, межрёберная невралгия (боль не схваткообразная, зависит от положения тела), опоясывающий лишай (Herpes zoster).

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■Постельный режим, тепловые процедуры (грелка на область поясницы, горячая ванна).

■Не принимать жидкость во время болевого приступа.

■При резкой боли разрешено принять спазмолитики из домашней аптечки.

■Мочиться следует в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камня.

■Подготовить ЛС, которые принимает больной, до прибытия СМП.

НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Начало боли носило характер внезапности?

■Имеется ли иррадиация боли? Происходит ли изменение иррадиации с течением времени?

■Есть ли жалобы на повышение температуры тела, тошноту, рвоту?

■Сохранено ли мочеиспускание?

■Были ли ранее приступы почечной колики?

■Наличие мочекаменной болезни в анамнезе у пациента?

■Имеется ли мочекаменная болезнь в анамнезе у ближайших родственников?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Диагностические мероприятия

■Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения (пульс, ЧСС, АД, частота дыхания).

Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительной системы ■ 271

■Оценка положения больного (двигательное беспокойство, непрерывная смена положения тела).

■Осмотр и пальпация живота — живот участвует в акте дыхания, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.

■Выявление симптомов почечной колики:

симптом поколачивания — положительный при выявлении болезненности на стороне поражения (постукивание следует проводить крайне осторожно во избежание разрыва почки);

пальпация поясничной области (болезненность на стороне поражения).

■Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, задержка газов, стула, лихорадка и др.

Лечение

Когда диагноз почечной колики не вызывает сомнения, проводят вначале экстренные лечебные мероприятия, а затем срочную госпитализацию больного.

■Уложить больного в постель, провести успокаивающую беседу.

■Для купирования болевого синдрома применяют ненаркотические анальгетики в комбинации со спазмолитиком.

Препарат выбора — метамизол натрия (баралгин М♠, ревалгин♠ и др.) Взрослым и подросткам старше 15 лет: вводят в/в медленно 2 мл со скоростью 1 мл в течение 1 мин. Перед введением инъекционного раствора его следует согреть в руке. В период лечения не рекомендуют принимать спиртные напитки. Возможно окрашивание мочи в красный цвет за счёт выделения метаболитов (клинического значения не имеет). Расчёт дозы для детей: 3–11 мес (5–8 кг) — только в/м 0,1–0,2 мл; 1–2 года (9–15 кг) — в/в 0,1–0,2 мл или в/м 0,2–0,3 мл; 3–4 года (16–23 кг) — в/в 0,2–0,3 или в/м 0,3–0,4 мл; 5–7 лет (24–30 кг) — в/в 0,3–0,4 мл; 8–12 лет (31–45 кг) — в/в 0,5–0,6 мл; 12–15 лет — в/в 0,8–1 мл.

Кеторолак (НПВС) в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (в/м, анальгетический эффект развивается через 30 мин).

Дротаверин (миотропный спазмолитик) вводят в/в медленно, 40–80 мг (2% р-р — 2–4 мл).

Нитроглицерин (допустимо использование в качестве спазмолитика) под язык в таблетках (0,25 мг или 1/2 таблетки) или аэрозоле (400 мкг или 1 доза).

■Контроль ЧСС, АД, диуреза.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■Экстренной госпитализации в урологическое отделение подлежат больные в случае:

некупирующейся почечной колики;

наличия клинических признаков осложнений;

двусторонней почечной колики или при единственной почке. Транспортировку осуществляют на носилках в положении лёжа.

■Если диагноз почечной колики вызывает сомнение, больных следует госпитализировать в приёмное отделение многопрофильного стационара.

■Допустимо оставить на амбулаторное лечение больных молодого и среднего возраста при их отказе от госпитализации в случае:

удовлетворительного стабильного состояния;

272■ Глава 7

отсутствия признаков осложнений;

умеренного болевого синдрома;

хорошего эффекта от введения анальгетиков;

возможности амбулаторного обследования, контроля и лечения.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■Домашний режим.

■Диета № 10, при уратном уролитиазе диета № 6.

■Тепловые процедуры: грелка на область поясницы, горячая ванна (температура 40–50 °С).

■Своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать правила личной гигиены.

■Мочиться в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камней.

■Если возникает повторный приступ почечной колики, появляется лихорад-

ка, тошнота, рвота, олигоурия, а также, если состояние больного прогрессивно ухудшается, следует незамедлительно вызвать СМП, так как больному в подобной ситуации показано стационарное обследование и лечение.

Всем больным, оставленным на амбулаторное лечение, рекомендуют обратиться к урологу поликлиники для дообследования с целью установления причины почечной колики. Нередко подобные больные нуждаются в дальнейшем стационарном лечении.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■Введение наркотических анальгетиков.

■Стимуляция диуреза при развитии анурии на фоне почечной колики.

■Одновременное назначение нескольких анальгетиков.

ГЕМАТУРИЯ

Гематурия — примесь крови в моче. Причиной вызова СМП является макрогематурия (видимая невооружённым глазом).

ЭТИОЛОГИЯ

■Урологическая патология: ■ аденома и рак простаты, ■ опухоль почек и мочевыводящих путей, ■ мочекаменная болезнь, ■ травма почек и мочевыводящих путей, ■ папилломы, ■ туберкулёз, ■ некротический папиллит, ■ гидронефроз, ■ аневризмы, ■ форникальное кровотечение.

■Заболевания почек и мочевыводящих путей: ■ геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, ■ гломерулонефрит, ■ пиелонефрит, ■ тромбоз почечных вен, ■ поликистоз почек, ■ тромбоэмболия почечной артерии, ■ амилоидоз почек, ■ геморрагический васкулит, ■ застойная почка, ■ острая почечная недостаточность, ■ геморрагический цистит.

■Другие заболевания и причины: ■ гемофилия, ■ гипофибриногенемия ■ передозировка антикоагулянтов.

Наиболее частые причины макрогематурии: ■ опухоль почек и мочевыводящих путей; ■ инфекции мочевыводящих путей; ■ травма почек и мочевыводящих путей; ■ мочекаменная болезнь; ■ приём некоторых ЛС (антикоагулянтов, ненаркотических анальгетиков, циклофосфамида и др.).

Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительной системы ■ 273

ПАТОГЕНЕЗ

■При раке почки опухоль может прорастать в чашечно-лоханочную систему, нарушая целостность сосудистой стенки. Если опухоль не сообщается с чашечно-лоханочной системой, а венозный отток из почки с опухолевым узлом нарушается, то форникальные вены могут расширяться и разрываться.

■При папиллярной опухоли чашечек, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря и уретры гематурия может появляться из-за некроза части опухоли, либо её травме.

■При раке предстательной железы опухоль прорастает стенку мочевого пузыря или простатического отдела уретры, вены мочевого пузыря в его шеечном отделе сдавливаются опухолью, возникает венозный стаз. Свободно флотирующие ворсинчатые опухоли мочевого пузыря, располагающиеся поблизости от его шейки, во время мочеиспускания увлекаются током мочи в мочеиспускательный канал, и, ущемляясь, набухают, травмируются и начинают кровоточить.

■При цистите и простатите слизистая оболочка шейки мочевого пузыря воспаляется, травмируется и легко кровоточит при соприкосновении с другими стенками в конце акта мочеиспускания.

■При нарушении почечной гемо- и уродинамики венозные сплетения форниксов при нарушенном венозном оттоке или значительном повышении внутрилоханочного давления переполняются кровью; вены, кольцевидно охватывающие своды чашечек, расширяются и нарушается их целостность, что приводит к гематурии.

■При некрозе почечных сосочков нарушается кровоснабжение сосочка, а иногда и всей почечной пирамиды, некротизированная ткань отторгается, возникает кровотечение.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гематурию подразделяют на микроскопическую и макроскопическую.

■Микрогематурия: определяют при микроскопическом исследовании.

■Макрогематурия: видна невооруженным глазом. Локализацию источника кровотечения уточняют с помощью трёхстаканной пробы, которая позволяет различать инициальную, терминальную и тотальную макрогематурию.

Инициальная (только в первой порции мочи): патологический процесс в уретре (опухоль, воспаление, инородное тело, ожог и т.п.).

Терминальная (только в последней порции мочи): патологический процесс в шейке мочевого пузыря (острый цистит, простатит, камни и опухоли мочевого пузыря).

Тотальная (во всех порциях мочи): патологический процесс в почке, мочеточнике или мочевом пузыре (опухоли почек, мочеточника, мочевого пузыря и уретры, аденома и рак простаты, туберкулёз почки, пиелонефрит, некроз почечных сосочков, нефроптоз и др.).

Оценить степень кровопотери по интенсивности окраски мочи нельзя, так как уже 1 мл крови в 1 л мочи придаёт ей красный цвет. Ярко-красный цвет мочи свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Наличие кровяных сгустков указывает на значительное и свежее кровотечение. Когда моча приобретает тёмную окраску, можно считать, что кровотечение прекратилось.

274 ■ Глава 7

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Общие проявления

■Цвет мочи. Жалобы на выделение красной (бурой, тёмной, цвета «кофе», «чая» или «мясных помоев») мочи.

■Боль при мочеиспускании (характерна для геморрагического цистита, мочекаменной болезни и др.). При отсутствии боли на фоне гематурии необходимо исключать опухоли.

■Кровяные сгустки в моче.

Червеобразные сгустки характерны для кровотечения из верхних мочевых путей, когда формирование сгустков происходит в мочеточнике.

Крупные бесформенные сгустки, трудно выделяющиеся, формируются в мочевом пузыре.

■Гематурия может быть внезапная, однократная или повторяться. Её прекращение обманчиво и не свидетельствует о выздоровлении, потому что причина гематурии остается.

■Повторные кровотечения чаще являются признаком опухолевого процесса.

Характеристика гематурии при некоторых заболеваниях

■Опухоли почки.

Гематурия может быть первым и длительное время единственным симптомом.

Часто гематурия безболезненна, но при профузном кровотечении с образованием сгустков в почечной лоханке и их прохождении через мочеточник возникают тупые, реже коликообразные боли в поясничной области.

При папиллярных опухолях мочевого пузыря гематурия обычно безболезненная, носит профузный характер, без образования сгустков.

При ворсинчатых опухолях мочевого пузыря, располагающихся около его шейки, струя мочи во время мочеиспускания может прерываться.

■Туберкулёз почки: на ранних стадиях процесса наблюдается тотальная гематурия, которая может сопровождаться стойкой пиурией.

■Аденома простаты: гематурия возникает без видимой причины либо при катетеризации мочевого пузыря вследствие нарушения целостности разрыхлённой слизистой оболочки задней уретры и шейки мочевого пузыря.

■Острый цистит и острый простатит: терминальная гематурия отмечается на фоне выраженной дизурии.

■Мочекаменная болезнь: гематурия обычно развивается вслед за приступом почечной колики, а струя мочи может также внезапно прерываться

во время мочеиспускания.

Осложнения

Тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками, которые больной не может выделить с мочой.

Болевой или геморрагический шок.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Гематурию дифференцируют с уретроррагией и другими состояниями.

■Уретроррагию (выделение крови из уретры вне акта мочеиспускания) встречают только при заболеваниях мочеиспускательного канала (травма, опухоли).

Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительной системы ■ 275

■У женщин следует дифференцировать с выделением крови из половых органов.

■Красный цвет мочи встречается при следующих состояниях.

Гемоглобинурия: вследствие внутрисосудистого гемолиза эритроцитов при обширных ожогах, гемолитической желтухе, септическом аборте, отравлении некоторыми ядами, резком переохлаждении, «маршевой» нагрузке, после переливания несовместимой крови и др.

Синдром длительного сдавления: красно-бурый цвет мочи обусловлен наличием в ней миоглобина.

Порфирия.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■Больному необходимо принять удобное для него положение тела.

■Мочиться в сосуд, а при возможности, провести трёхстаканную пробу и оставить результаты до приезда СМП.

■Подготовить ЛС, которые принимает больной, до прибытия СМП.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Какого цвета моча? Когда впервые отмечена примесь крови в моче?

■Кровотечение (гематурия) было однократно или повторялось?

■Условия возникновения (после травмы, на фоне почечной колики и др.)?

■Имеются ли в моче сгустки крови, их форма (червеобразные или бесформенные)?

■Сопровождается ли кровотечение болями в поясничной области, дизурией?

■Есть ли у больного в анамнезе следующие заболевания: мочекаменная болезнь, простатит, хронический пиелонефрит? Проводились ли операции на почках и мочевыводящих путях?

■Не было ли в недавнем прошлом дистанционной литотрипсии?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■Оценка общего состояния и жизненно важных функций.

■Исследование пульса, измерение ЧСС и АД: для выявления симптомов геморрагического шока (малый пульс, тахикардия, гипотензия).

■Осмотр кожных покровов и наружных половых органов для выявления признаков травматического поражения.

■Сравнительная пальпация подрёберной и поясничной областей: оценка напряжения мышц, определение болезненности.

■Пальпация почек: определение увеличения и/или болезненности в области пальпации.

■Симптом поколачивания по поясничной области: положителен при выявлении болезненности на стороне поражения.

■Визуальная оценка цвета мочи (табл. 7-1). Следует помнить, что цвет мочи может меняться при приёме ЛС и пищевых продуктов.

276 ■ Глава 7

Таблица 7-1. Дифференциальная диагностика изменения цвета мочи

* При гемоглобинурии цвет мочи не изменяется даже при длительном её стоянии, а при гематурии и уратурии эритроциты и соли оседают на дно сосуда и верхние слои мочи приобретают желтоватую окраску.

Лечение на догоспитальном этапе

Основная задача СМП при макрогематурии — экстренная госпитализация больного в урологическое отделение. Симптоматическая терапия проводится строго по показаниям.

■При гипотензии и признаках геморрагического шока:

обеспечить внутривенный доступ и начать болюсное введение жидкости — 0,9% р-р натрия хлорида взрослым 1 л и более (детям из расчёта 20 мл/кг);

при продолжающейся артериальной гипотензии целесообразно внут-

ривенное капельное введение допамина со скоростью 4–10 мкг/ (кг×мин), но не более 15–20 мкг/(кг×мин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ре декстрозы и вводить по 2–11 капель в мин) до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.

■При интенсивном болевом синдроме применяют ненаркотические анальгетики: кеторолак (НПВС) в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (в/м, анальгетический эффект развивается через 30 мин).

■Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД) и диуреза.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Макрогематурия является показанием для экстренной госпитализации в урологический стационар.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Назначение гемостатических препаратов до выявления источника гематурии.

Глава 8

Неотложные состояния в офтальмологии

Высокая функциональная значимость органа зрения, посредством которого человек получает большую часть информации о внешнем мире (90%), сложность строения, практически незащищённость от факторов внешней среды и вследствие этого лёгкая ранимость возлагает особую ответственность при оказании медицинской помощи.

В ряде случаев врач (фельдшер) скорой медицинской помощи первым оказывает «глазную» помощь, и от его действий во многом зависит судьба повреждённого или заболевшего глаза.

Врач (фельдшер) скорой медицинской помощи должен уметь выполнять простые диагностические приёмы:

■определять ориентировочную остроту и поле зрения;

■проводить осмотр в боковом свете;

■выполнять выворачивание (выворот) век;

■производить инстилляцию глазных капель, закладывание мази.

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕК Абсцесс века

Абсцесс века — острое гнойное воспаление мягких тканей века. Развивается после неправильного лечения ячменя, ссадин, ран, нагноив-

шихся гематом, фурункула брови и гнойных процессов периорбитальной области.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы:

■боль в области века, нередко пульсирующая;

■затруднения при открывании глаза;

■явления общей интоксикации (головная боль, повышение температуры тела, озноб).

Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании:

■глазная щель резко сужена или отсутствует из-за отёка века;

■гиперемия кожи (нередко с багровым оттенком);

■выраженная болезненность при пальпации;

■на фоне инфильтрации тканей может быть участок флюктуации.

278 ■ Глава 8

Лечение

В случае отсутствия или неправильного лечения, явления воспаления бурно прогрессируют и локальный гнойный процесс становится разлитым, развивается флегмона века, что значительно утяжеляет как глазной статус, так и общее состояние больного.

Флегмона века

Флегмона века — разлитой гнойный процесс тканей века (осложнения абсцесса века, гнойных процессов периорбитальной области).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы:

■боли в области века, нередко пульсирующие;

■явления общей интоксикации (головная боль, повышение температуры тела).

Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании:

■выраженный напряжённый отёк тканей;

■гиперемия кожи, распространяющаяся на периорбитальную область и соответствующую половину лица;

■глазная щель отсутствует;

■выраженная (резкая) болезненность при пальпации;

■на фоне инфильтрации тканей может быть участок флюктуации.

ОСЛОЖНЕНИЯ

■абсцесс или флегмона глазницы челюстно-лицевой области;

■синус-тромбоз;

■сепсис.

Лечение

■Введение антибиотиков широкого спектра.

■Срочная госпитализация в офтальмологический стационар.

Острый дакриоцистит

Острый дакриоцистит — острое воспаление слёзного мешка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы:

■боли во внутреннем углу глаза;

■припухлость и покраснение кожи;

■явления общей интоксикации (повышение температуры тела, озноб, головная боль).

Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании:

■локальная гиперемия, отёк, инфильтрация тканей во внутреннем углу глазной щели;

■выраженная болезненность при пальпации;

■слёзотечение (в анамнезе нарушение слезоотведения);

■при надавливании на область слёзного мешка из нижней слезной точки может появиться капля гноя.

Неотложные состояния в офтальмологии ■ 279

ОСЛОЖНЕНИЯ

■Флегмона слёзного мешка и нижнего века, глазницы.

■Синус-тромбоз.

■Сепсис.

Лечение

■Ведение анальгетиков, антибиотиков широкого спектра.

■Срочная госпитализация в глазной стационар.

Острый дакриоаденит

Острый дакриоаденит — острое воспаление слёзной железы. Возникает обычно, как осложнение ряда острых инфекционных заболеваний: эпидемический паротит, корь, грипп.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы:

■боли в области латеральной половины верхнего века;

■общее недомогание, повышение температуры тела (могут быть обусловлены инфекционным заболеванием).

Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании:

■гиперемия кожи и отёчность тканей;

■опущение верхнего века (частичный или полный птоз);

■выраженная болезненность при пальпации сначала в латеральной трети верхнего века, которая затем распространяется на всё веко;

■увеличение и болезненность предушных лимфатических узлов;

■при оттягивании верхнего века локальные гиперемия и отёк конъюнктивы у верхнелатерального края орбиты.

Лечение

■Госпитализация в инфекционное отделение (при наличии показаний). При отсутствии таковых — амбулаторное лечение под наблюдением окулиста по месту жительства (только в случае уверенной дифференциальной диагностики с другими острыми воспалительными заболеваниями век).

Флегмона орбиты

Флегмона орбиты — острое гнойное воспаление ретробульбарных тканей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы:

■быстро нарастающие сильные боли в соответствующей половине головы и лица;

■явления общей интоксикации.

Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании:

■выраженные отёк, гиперемия, резкая болезненность при пальпации век, тканей периорбитальной области;

■хемоз (отёчная конъюнктива может ущемляться между век);

■экзофтальм;

■резкое ограничение или отсутствие движений глазного яблока;

■снижение остроты зрения.