озз / Литература для студентов / руководство по неот помощи

250 ■ Глава 6

■напряжение мышц передней брюшной стенки.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Когда началась боль? В каком месте живота болит? Какой характер боли?

■Была ли в анамнезе язвенная болезнь?

■Накануне Вы переедали и/или принимали алкоголь?

■Выполняли тяжёлую физическую работу?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■Визуальная оценка: вынужденное положение лёжа на спине или на правом боку с приведёнными к животу ногами, страдальческое выражение лица, кожные покровы покрыты холодным потом.

■Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

■При пальпации живот напряжён, доскообразный.

■Перкуссия передней брюшной стенки: отсутствие печёночной тупости.

■Выявление симптомов прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

положительный симптом Щёткина–Блюмберга.

Следует помнить, что у пациентов старше 70 лет в 50% случаев при прободении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки боль неинтенсивная, отсутствует острое начало, живот доступен пальпации (нет напряжения мышц передней брюшной стенки).

Лечение

Показания к госпитализации. Больные с прободной язвой нуждаются в экстренной госпитализации в хирургическое отделение стационара. Больного транспортируют на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■Назначение наркотических анальгетиков.

■Попытка промывания желудка.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная задача СМП при прободной язве — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями больного и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами.

При признаках гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Острая кишечная непроходимость — нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительному тракту. Летальность при этом заболевании высокая и напрямую зависит от сроков доставки больного в хирургический стационар.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология острой кишечной непроходимости:

■спаечный процесс после перенесённых абдоминальных операций;

■странгуляции, заворот кишки, инвагинации;

Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости ■ 251

■закрытие просвета кишки (опухолью, каловым или жёлчным камнем, инородным телом, скоплением аскарид);

■рубцевание кишки (стриктура, стеноз);

■сдавление кишки извне (опухоли других органов);

■ущемление при грыже;

■нарушение моторики кишечника эндогенной (нейрогенной, сосудистой или метаболической) природы у больных инфарктом миокарда, острым

панкреатитом, почечной коликой и др., а также экзогенной природы (лекарственная или пищевая интоксикация, травма живота).

Патогенез заболевания обусловлен:

■всасыванием из кишечника токсических продуктов, в том числе бактериальных эндотоксинов при некрозе кишки;

■развитием гипотонии и шока, гипогликемии, гипо- и диспротеинемии;

■потерей электролитов вследствие сопутствующей рвоты.

Независимо от причины (обтурация просвета, нарушение кровообращения в брыжейке и стенке кишки, нарушение моторики) быстро развивается тяжёлая эндогенная интоксикация.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По длительности заболевания:

■острая;

■хроническая.

По механизму развития:

■механическая (странгуляционная и обтурационная);

■динамическая (паралитическая и спастическая);

■смешанная (спаечная, инвагинационная).

По локализации:

■тонкокишечная (высокая, низкая);

■толстокишечная.

По клиническому течению условно выделяют три периода:

■ярких клинических симптомов;

■мнимого благополучия;

■развитие осложнений (перитонит, шок).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления разнообразны и зависят от вида непроходимости кишечника и стадии патологического процесса.

Для любой острой кишечной непроходимости характерны:

■внезапное начало заболевания;

■схваткообразная боль в животе, которая вскоре становится разлитой и приобретает постоянный характер;

■вздутие живота и задержка стула и газов;

■отсутствие перистальтики кишечника;

■многократная тошнота и рвота, не приносящая облегчения. Возможные осложнения. Обезвоживание организма, токсикоз, перито-

нит.

Дифференциальная диагностика. Проводят со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости.

252 ■ Глава 6

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■Позвольте больному принять удобную для него позу.

■Уложите больного на спину.

■Не давайте больному есть и пить.

■Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

■Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Когда началась боль? Какой характер боли (постоянные, схваткообразные)? Изменяется ли интенсивность боли в динамике? Усиливаются ли боли при движении?

■Была ли рвота (характер рвотных масс)? Сколько раз?

■Отходят ли газы?

■Когда последний раз был стул?

■Были ли в анамнезе абдоминальные операции?

■Какими сопутствующими заболеваниями Вы страдаете?

■Наблюдаетесь ли у онколога?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, холодный пот, мраморность кожи конечностей) и видимых слизистых (язык сухой, обложен белым налётом).

■Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

■Осмотр живота: наличие послеоперационных рубцов, грыжи, вздутия, асимметричности, видимой перистальтики; оценка участия живота в акте дыхания.

■Перкуссия живота: тимпанит.

■Пальпация и аускультация живота: болезненный, на ранних стадиях заболевания — усиление перистальтики и шум плеска, которые с появлением симптомов раздражения брюшины исчезают и сменяются вздутием живота; иногда наблюдают опухолевидное образование.

■Осмотр брюшной стенки на наличие грыжи (паховой, бедренной, пупочной) и признаков её ущемления.

■Выявление симптомов острой кишечной непроходимости:

Вааля — локальное вздутие петли кишки и высокий тимпанит над нею вследствие заворота;

Склярова — при лёгком сотрясении передней брюшной стенки слышен шум плеска жидкости, находящейся в переполненной тонкой кишке.

■Пальцевое ректальное исследование:

254 ■ Глава 6

план выходят симптомы нарушения функции органов, находящихся в грыжевом мешке. В более позднем периоде заболевания при развитии перитонита боль в животе возобновляется и развивается картина острого живота.

Упожилых пациентов, для которых характерно каловое ущемление, боли

вобласти грыжевого выпячивания нарастают постепенно, оно увеличивается в размерах, становится плотным и напряжённым.

Возможные осложнения. Развитие кишечной непроходимости и перитонит. Дифференциальная диагностика. Паховые и бедренные грыжи необходи-

мо дифференцировать с лимфаденитом и тромбозом большой подкожной вены бедра под пупартовой связкой; с невправимой грыжей.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■Позвольте больному принять удобную для него позу.

■Не пытайтесь вправить грыжу.

■Не давайте больному есть и пить.

■Не давайте больному обезболивающие ЛС.

■При подозрении на лихорадку измерьте температуру тела.

■Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Когда началась боль? Внезапно или постепенно? Меняется ли интенсивность боли со временем?

■Боль возникла после кашля, натуживания или при резком физическом усилии?

■Ранее грыжевое выпячивание свободно вправлялось?

■Пытались ли Вы самостоятельно вправить грыжу?

■Беспокоят ли Вас тошнота, рвота, задержка стула и газов?

В момент ущемления происходит разобщение грыжевого мешка со свободной брюшной полостью, в результате чего повышение давления в брюшной полости во время кашля в область грыжевого мешка не передается (отрицательный симптом кашлевого толчка).

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■Измерение пульса и ЧСС, измерение АД.

■Визуальный осмотр: наличие грыжи.

■Пальпация: напряжение и болезненность в области грыжевого выпячивания.

■Выявление симптомов ущемлённой грыжи:

ранее свободно вправимое грыжевое выпячивание перестает вправляться;

отрицательный симптом кашлевого толчка.

■Оценка симптомов раздражения брюшины (напряжение мышц и положительный симптом Щёткина–Блюмберга — усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки).

Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости ■ 255

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При малейшем подозрении на ущемление грыжи показана немедленная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Транспортировка на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой и минимальную боль.

Экстренной госпитализации также подлежат больные с самостоятельно вправившимся ущемлением независимо от того, когда произошло вправление — до прибытия бригады СМП, во время осмотра или при транспортировке в стационар. Такому пациенту ставят диагноз «Ущемлённая грыжа, давностью столько-то часов, вправившаяся самостоятельно».

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■Назначение любых анальгетиков и спазмолитических препаратов.

■Попытки вправления ущемлённой грыжи (недопустимо!).

■Применение тепла на область грыжи.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная задача СМП при ущемлённой грыже — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Кроме этого, нужно поддерживать витальные функции пациента в соответствии с общереанимационными принципами.

Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительной системы ■ 257

Вторичный пиелонефрит развивается на фоне органических или функциональных изменений в почках и мочевых путях.

■По локализации различают односторонний (редко) и двусторонний пиелонефрит.

■По наличию пассажа мочи по верхним мочевым путям (т.е. из почки в лоханку и далее по мочеточнику) различают обструктивный и необструктивный пиелонефрит.

Необструктивный пиелонефрит [серозный и гнойный (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки)]: пассаж мочи сохранён.

Обструктивный пиелонефрит (в том числе некротический папиллит): пассаж мочи нарушен.

■По наличию осложнений различают осложнённый и неосложнённый пиелонефрит.

Рис. 7-1. Классификация острого пиелонефрита по патогенезу.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы острого пиелонефрита

■Высокая (38–39 °С и выше) температура тела, озноб.

■Односторонние или двусторонние боли в поясничной области, усиливающиеся при пальпации.

■Дизурия.

■Признаки общей интоксикации: слабость, отсутствие аппетита, головная боль, нередко тошнота и рвота.

■Часто острому пиелонефриту предшествует клиническая картина острого цистита в виде учащённого и болезненного в конце мочеиспускания.

■Острый необструктивный пиелонефрит:

начинается с дизурии, к которой в тот же день или спустя 1–2 сут присоединяются высокая температура тела, озноб, боли в области поражённой почки;

258■ Глава 7

озноб может сменяться проливным потом с кратковременным снижением температуры тела;

боль в поясничной области может появляться во время мочеиспускания и предшествовать ознобу и лихорадке (пузырно-мочеточниковый рефлюкс), а после них больше не повторяться — разрыв форникса одной или нескольких чашечек и резорбция мочи (форникальный рефлюкс).

■Острый обструктивный пиелонефрит:

начинается с постепенно нарастающей или острой боли в поясничной области на стороне поражения с последующим ознобом и повышением температуры тела;

обусловлен окклюзией мочевых путей камнем, продуктами хронического воспаления почки, внешним сдавлением (ретроперитонеальный фиброз, опухоль внутренних половых органов, увеличенные лимфатические узлы и др.).

Осложнения: ■ уросепсис, ■ септический шок, ■ некротический папиллит, ■ абсцесс почки, ■ карбункул почки, ■ паранефрит, ■ пионефроз, ■ острая и хроническая почечная недостаточность, ■ токсический гепатит.

Дифференциальная диагностика. Острый пиелонефрит дифференцируют с инфекционными и острыми хирургическими заболеваниями.

■Инфекционные заболевания протекают с лихорадкой и ознобом, но не сопровождаются болевым синдромом, локализованным в поясничной области (брюшной тиф, малярия, сепсис и др.).

■Острые хирургические заболевания (острый панкреатит, аппендицит, холецистит, расслоение аорты и др.) часто сопровождаются сильными болями в животе, которые могут иррадиировать в поясничную область, но выраженное повышение температуры и дизурия наблюдаются редко.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■Больному принять удобное для него положение тела.

■Достаточное питьё.

■Частое опорожнение мочевого пузыря.

■До прибытия СМП приготовить ЛС, которые принимает больной.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Когда начались боли в поясничной области, лихорадка и дизурия?

■Предшествовало ли заболеванию переохлаждение?

■Имеются ли у больного хронические заболевания мочеполовых органов (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, заболевания предстательной железы и так далее)?

■Проводились ли оперативные вмешательства на почках и мочевых путях?

■Проводили ли недавно катетеризацию мочевого пузыря?

■Не страдает ли больной сахарным диабетом?

■У женщин детородного возраста уточнить наличие беременности.

Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительной системы ■ 259

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Диагностические мероприятия

■Цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

■Исследование пульса, измерение ЧСС (характерна тахикардия).

■Измерение АД (возможна артериальная гипотензия).

■Измерение температуры тела (38–39 °С и выше).

■Выявление симптомов острого пиелонефрита.

Симптом поколачивания по поясничной области: считается положительным при выявлении болезненности со стороны поражённой почки.

Одновременная сравнительная пальпация поясничной и подрёберной областей — выраженная ригидность мышц и локальная болезненность на стороне поражения.

Пальпация почек (увеличенная и болезненная почка).

Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, олигоили анурия.

Лечение

На догоспитальном этапе проводят симптоматическую терапию.

■При высокой температуре (выше 38 °С) и/или выраженном болевом синдроме назначают парацетамол (ненаркотический анальгетик и жаропонижающее средство). Принимают внутрь по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). Возможные побочные эффекты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (после 5 дней лечения проводят общий анализ крови). Противопоказания: гиперчувствительность. С осторожностью: печёночная и почечная недостаточность; беременность.

■При артериальной гипотензии и бактериотоксическом шоке

Обеспечить внутривенный доступ.

Болюсное введение жидкости: в/в 0,9% р-р натрия хлорида взрослым более 1 л (детям из расчёта 20 мл/кг).

При сохраняющейся гипотензии после восполнения ОЦК применя-

ют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст: допамин в/в капельно со скоростью 4–10 мкг/(кг×мин), но не более 15–20 мкг/(кг×мин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ре декстрозы и вводить по 2–11 капель в мин).

■ПОСТОЯННЫЙ КОНТРОЛЬ ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ (ЧСС И АД) И ДИУРЕЗА.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■При остром пиелонефрите целесообразна госпитализация всех больных в урологическое отделение стационара для уточнения диагноза и проведения лечения.

■Экстренной госпитализации подлежат больные с наличием осложнений: гипотензия, шок, сепсис, обструкция мочевыводящих путей. Транспортировка осуществляется на носилках в положении лёжа.

■Допустимо амбулаторное лечение (при отказе от госпитализации) больных молодого и среднего возраста с острым необструктивным пи-