озз / Литература для студентов / руководство по неот помощи

260 ■ Глава 7

елонефритом нетяжёлого течения (в том числе беременных) в случае:

■удовлетворительного стабильного состояния больного; ■ возможности перорального приёма антибиотиков (отсутствие тошноты и рвоты);

■отсутствии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, мочекаменная болезнь и др.).

РЕКОМЕНДАЦИИ ОСТАВЛЕННЫМ ДОМА ПАЦИЕНТАМ

■Режим постельный.

■Контроль и наблюдение врача поликлиники.

■Обследование на амбулаторном этапе: анализ крови, мочи, УЗИ и др.

■Диета №10. Потребление жидкости увеличить до 2–2,5 л/сут.

■Своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать правила личной гигиены.

■Исключить переохлаждение.

■Этиотропная терапия — антибактериальные ЛС.

Полусинтетические пенициллины и аминопенициллины: амоксициллин — в первоначальной дозе 2 г внутрь, затем по 1 г 2 раза в сутки.

Защищённые пенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота — в дозе 500 мг внутрь 3 раза в сутки.

Цефалоспорины 3-го поколения.

Фторхинолоны (за исключением беременных): ципрофлоксацин —

внутрь по 500 мг 2 раза в сутки.

Если на фоне адекватной антибактериальной терапии не удаётся добиться снижения температуры в течение 3 дней, а также если состояние больного ухудшается, следует незамедлительно вызвать СМП (показание к стационарному обследованию и лечению).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■Одновременное назначение нескольких анальгетиков.

■Введение наркотических анальгетиков.

■Рекомендация принимать ампициллин, ко-тримоксазол и цефалоспорины I поколения.

ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ

Острая задержка мочи — невозможность или недостаточность самостоятельного опорожнения переполненного мочевого пузыря с болезненными позывами на мочеиспускание.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология. К острой задержке мочи могут привести механические, нейрогенные и функциональные причины, а также приём некоторых ЛС.

■Механические:

аденома и рак предстательной железы;

острый простатит;

склероз шейки мочевого пузыря;

инородное тело мочевого пузыря и уретры;

новообразование нижних мочевых путей;

выпадение матки.

Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительной системы ■ 261

■Нейрогенные:

травма спинного мозга;

грыжа межпозвонкового диска;

рассеянный склероз и др.

■Функциональные (рефлекторные нарушения функции мочевого пузыря):

боль;

волнение;

низкая температура окружающей среды и др.

■Приём некоторых лекарственных средств:

наркотические анальгетики;

адреномиметики;

бензодиазепины;

антихолинергические препараты;

трициклические антидепрессанты;

антигистаминные препараты и др.

Патогенез. В патогенезе острой задержки мочи участвуют механический

идинамический факторы.

■У пожилых мужчин в ответ на постепенно нарастающую интравезикальную обструкцию (механический фактор) изменяется нервная регуляция — тонус гладкомышечных клеток m. detrusor vesicae повышается

идетрузор гипертрофируется. Гистоморфологическая структура стенки мочевого пузыря постепенно изменяется: мышечные элементы замещаются соединительной тканью, развивается трабекулярность. Объём мочевого пузыря увеличивается. Процесс переходит в стадию декомпенсации — развивается гипотония гладкомышечных клеток детрузора (динамический фактор). В такой ситуации любой провоцирующий фактор (переохлаждение, приём алкоголя, приём острой пищи, длительное сидячее положение, запор) вызывает венозный застой в малом тазу, вены шейки мочевого пузыря расширяются, возникает отёк простаты, что, в свою очередь, приводит к деформации, сдавлению простатической части уретры (механический компонент). На фоне уже имеющихся патологических изменений детрузора развивается острая задержка мочи.

■Нередко острая задержка мочи у пожилых лиц возникает после инъекции спазмолитиков вследствие снижения тонуса детрузора, чаще при уже имеющемся урологическом заболевании (например, аденоме предстательной железы).

■Рефлекторная острая задержка мочи чаще наблюдается после операций, особенно у детей, в связи с нарушением нервной регуляции детрузора

инаружного сфинктера мочеиспускательного канала, состоящего из поперечно-полосатых мышечных волокон. Кроме того, рефлекторная острая задержка мочи может возникнуть при травмах промежности, таза и нижних конечностей, при сильных эмоциональных потрясениях, алкогольном опьянении, испуге и истерии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острая задержка мочи характеризуется:

■мучительными позывами на мочеиспускание;

■беспокойством больного;

262 ■ Глава 7

■сильными болями в надлобковой области (могут быть незначительными при медленно развивающейся задержке мочи);

■ощущением распирания внизу живота.

ОСЛОЖНЕНИЯ

У пожилых мужчин острая задержка мочи может перейти в хроническую форму и вызвать:

инфекцию в мочевых путях (инфекционные агенты могут быть привнесены и при катетеризации мочевого пузыря);

острый и хронический цистит и пиелонефрит;

острый простатит, эпидидимит и орхит;

камнеобразование в мочевом пузыре;

билатеральный уретерогидронефроз;

хроническую почечную недостаточность.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острую задержку мочи дифференцируют с анурией и парадоксальной ишурией.

■Анурия: мочевой пузырь пуст, отсутствуют позывы на мочеиспускание, пальпация надлобковой области безболезненна.

■Парадоксальная ишурия: мочевой пузырь переполнен, больной не может самостоятельно мочиться, но при этом моча непроизвольно выделяется каплями. После опорожнения мочевого пузыря уретральным катетером подтекание мочи прекращается, пока мочевой пузырь вновь не переполнится.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■Успокоить больного.

■Приём жидкости свести до минимума.

■До прибытия СМП приготовить ЛС, которые принимает больной.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Сколько времени больной не мочится?

■Как больной мочился до острой задержки мочи? Какого цвета была моча?

■Что предшествовало острой задержке мочи: переохлаждение, приём алкоголя, приём острой пищи, длительное вынужденное положение (сидя), запор или понос, ущемление и воспаление геморроидальных узлов?

■Принимал ли больной ЛС, способствующие острой задержке мочи [диазепам, амитриптилин, дифенгидрамин (например, димедрол♥), атропин, платифиллин, хлоропирамин (например, супрастин♥), индометацин и др.]?

■Были ли ранее приступы острой задержки мочи? Чем купировались?

■Наблюдается ли больной у уролога?

■Имеется ли аденома простаты и другие заболевания мочевыводящих путей?

Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительной системы ■ 263

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■Исследование пульса, измерение ЧСС и АД.

■Визуальный осмотр: выявление признаков травмы и воспаления наружных половых органов.

■Выявление симптомов острой задержки мочи.

Симптом «шара»: выпячивание в надлобковой области у больных астенического телосложения.

Пальпаторно в надлобковой области определяют образование округлой формы, эластической или плотноэластической консистенции. Пальпация болезненная из-за сильного позыва на мочеиспускание.

Тупой звук при перкуссии надлобковой области (более чувствительный метод, чем пальпация).

Лечение

■Срочное опорожнение мочевого пузыря путём его катетеризации эластичным катетером.

Техника катетеризации.

—Строгое соблюдение правил асептики: используют стерильные резиновые перчатки, стерильный пинцет, проводят предварительную обработку промежности и области наружного отверстия мочеиспускательного канала ватным шариком, смоченным дезинфицирующим раствором (0,02% р-р хлоргексидина или нитрофурала (например, фурацилина♥), 2% р-р борной кислоты и др.).

—Катетеризацию выполняют деликатно. Необходимо стерильный катетер обильно смазать стерильным глицеролом или вазелиновым маслом. Проведение катетера должно быть осторожное и ненасильственное. При правильно выполненной катетеризации на извлеченном катетере, а также в просвете уретры не должно быть даже малейших признаков кровотечения.

—У женщин предпочтительно использовать металлический женский катетер с насаженной на его конец резиновой трубкой. Катетеризация проводится в положении больной с раздвинутыми и приподнятыми бёдрами. Катетер проводят по прямой короткой женской уретре на глубину 5–8 см до получения из его просвета мочи.

—У мужчин применяют эластичные катетеры, которые соответствуют по диаметру просвету мочеиспускательного канала (обычно № 16–20 по Шарьеру). Положение больного на спине, между ног кладут лоток для сбора мочи. Головку полового члена захватывают по венечной борозде с боков средним и безымянным пальцами левой руки (не сдавливая уретры) и удерживают в несколько натянутом кверху состоянии для расправления складчатости слизистой мочеиспускательного канала. При этом указательный и большой пальцы той же руки слегка раздвигают наружное отверстие уретры. В наружное отверстие уретры вводят катетер и проводят его в проксимальный отдел уретры плавными «шажками» по 1,5–2,5 см, постепенно перехватывая пинцетом всё выше и выше (рис. 7-2).

264■ Глава 7

—Производят полное опорожнение мочевого пузыря в подготовленный лоток.

—Наиболее частым осложнением катетеризации мочевого пузыря является уретральная (резорбтивная) лихорадка. Форсированная, грубая катетеризация может привести к повреждению мочеиспускательного канала и образованию ложных ходов.

Рис. 7-2. Катетеризация мочевого пузыря катетером Нелатона.

Противопоказания к катетеризации мочевого пузыря:

—острый уретрит и эпидидимит (орхит);

—острый простатит и/или абсцесс предстательной железы;

—травма уретры.

■Контроль ЧСС, АД.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■Экстренная госпитализация больных с острой задержкой мочи показана при:

наличии противопоказаний к катетеризации мочевого пузыря: уретроррагия, острый уретрит, эпидидимит, орхит, простатит, травма уретры;

затруднение в проведении катетера (не более 2 попыток!);

отсутствие восстановления самостоятельного мочеиспускания после повторных катетеризаций мочевого пузыря;

продолжительность острой задержки мочи более 2 сут.

■Больных с повреждением уретры транспортируют в положении лёжа на спине с разведёнными и слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, с валиком под коленными суставами и подушкой под головой.

РЕКОМЕНДАЦИИ ОСТАВЛЕННЫМ ДОМА ПАЦИЕНТАМ

■После разрешения острой задержкой мочи показано обследование и

наблюдение урологом поликлиники, подбор адекватной дозы ЛС из группы α-адреноблокаторов (например, доксазозин).

Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительной системы ■ 265

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■Самолечение, приём диуретиков.

■Неумелая катетеризация.

■Использование металлического катетера.

АНУРИЯ

Анурия — отсутствие поступления мочи в мочевой пузырь. При анурии происходит уменьшение продукции мочи (менее 100 мл/сут, т.е. менее 5 мл/час). Анурия — крайне опасный для жизни симптом.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют следующие формы анурии: секреторную (аренальную, преренальную, ренальную), вследствие нарушения выделения мочи, и экскреторную (постренальную), при которой нарушено выведение мочи.

■Аренальная анурия (ренопривная) наблюдается при врождённой аплазии обеих почек, случайном или преднамеренном удалении обеих почек или единственной функционирующей почки.

■Преренальная анурия (гемодинамическая) возникает в результате прекращения или недостаточного притока крови к почке.

■Ренальная анурия (паренхиматозная) вызвана поражением почечной паренхимы.

■Постренальная анурия (обструктивная) — следствие острого нарушения оттока мочи.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

■Преренальная анурия обусловлена гиповолемией и артериальной гипотензией. к преренальной анурии приводят следующие причины:

уменьшение сердечного выброса (кардиогенный шок, тампонада сердца, аритмии, сердечная недостаточность, ТЭЛА, кровотечения);

системная вазодилатация (эндотоксиновый шок при сепсисе, применение вазодилататоров);

секвестрация жидкости в тканях (панкреатит, перитонит, цирроз печени, нефротический синдром);

обезвоживание при рвоте, диарее, применении диуретиков или слабительных средств, ожогах.

Нарушение общей гемодинамики с резким обеднением почечного кровообращения приводят к почечной ишемии, при её усугублении возникает ишемический некроз эпителия почечных извитых канальцев, поэтому преренальная анурия может перейти в ренальную.

■Ренальная анурия имеет следующие причины.

Исход преренальной анурии.

Внутриканальцевая блокада пигментами (миоглобином — при синдроме длительного раздавливания, длительном астматическом статусе, комах и др.; гемоглобином — при гемолизе эритроцитов), белковыми цилиндрами (миеломная нефропатия, парапротеинемии), кристаллами мочевой кислоты, оксалатами.

Воспалительные и обменные заболевания почек (гломерулонефриты, пиелонефрит, амилоидоз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, острый тубуло-интерстициальный нефрит).

266■ Глава 7

Поражения почечных сосудов (системная склеродермия, системные

некротизирующие васкулиты, злокачественная артериальная гипертензия, тромбоз почечных артерий и вен и др.).

■Постренальная анурия — острое нарушение оттока мочи из почек в мочевой пузырь, возникающее в результате окклюзии верхних мочевыводящих путей. Для развития постренальной анурии нередко достаточно односторонней обструкции, а во второй почке рефлекторно возникает афферентная вазоконстрикция и развивается анурия. Причины постренальной анурии: ■ мочекаменная болезнь, преимущественно в виде камней мочеточника; ■ внешнее сдавление мочевых путей при ретроперитонеальном фиброзе; ■ рак матки, яичников и др.; ■ обтурация мочеточника единственной почки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Анурия характеризуется отсутствием позывов к мочеиспусканию. Ранние симптомы анурии всегда связаны с её причиной (в частности, при обструкции мочеточников может быть почечная колика).

■При анурии отмечают: ■ нарушения водно-электролитного обмена, гиперкалиемия; ■ нарушения кислотно-основного состояния; ■ нарастающая азотемия; ■ поражение ЦНС (уремическая интоксикация), дыхание Куссмауля; ■ уремический отёк лёгких; ■ острые бактериальные и небактериальные воспаления органов.

Дифференциальная диагностика. Анурию дифференцируют с острой задержкой мочи. Симптомы острой задержки мочи:

■сильные боли в надлобковой области;

■мучительные и бесплодные позывы к мочеиспусканию;

■чувство переполнения мочевого пузыря;

■при пальпации и перкуссии определяется увеличенный мочевой пузырь.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Сколько времени отсутствует мочеиспускание?

■Было ли воздействие нефротоксических факторов?

■Имеются ли у больного заболевания, приводящие к анурии (мочекаменная болезнь, заболевание предстательной железы, гинекологические заболевания, заболевания сердца и т.д.)?

■Отмечались ли эпизоды почечной колики?

■Какие симптомы сопутствуют анурии?

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Необходимо провести оценку общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■Визуальный осмотр:

положение больного;

цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

268 ■ Глава 7

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология

■Самая частая причина почечной колики — мочекаменная болезнь, которая возникает при обтурации камнем просвета мочеточника.

■Другие причины почечной колики:

Острый и хронический пиелонефрит (продукты воспаления: слизь, фибрин, эпителий, лейкоциты).

Опухоль почки (гематурия в виде сгустков).

Туберкулёз почки (некротическая ткань сосочка).

Травма почки (сгустки крови или внешнее сдавление верхних мочевых путей урогематомой).

Субкапсулярная гематома почки после дистанционной литотрипсии.

Эмболия почечной артерии.

Гинекологические заболевания.

Заболевания забрюшинного пространства (ретроперитонеальный фиб-

роз и др.).

Патогенез. При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям в результате их внутренней окклюзии или внешнего сдавления, что приводит к резкому повышению давления в чашечнолоханочной системе, отёку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки (рис. 7-3).

Факторы риска мочекаменной болезни: ■ семейный анамнез (наличие мочекаменной болезни у ближайших родственников); ■ эпизод мочекаменной болезни в анамнезе (вероятность рецидива мочекаменной болезни в течение 20 лет составляет 60%); ■ повышенные физические нагрузки; ■ длительная гипертермия; ■ заболевания, предрасполагающие к развитию конкрементов (инфекции мочевых путей, тубулярный почечный ацидоз, саркоидоз, гиперпаратиреоидизм); ■ повышенная потеря жидкости (илеостома, мальабсорбция); ■ приём плохорастворимых ЛС.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основным симптомом почечной колики является боль.

■Характер боли. Боль внезапная, постоянная и схваткообразная, продолжительность от нескольких минут до 10–12 ч, локализована в поясничной области и/или подреберье.

Боль, особенно в первые 1,5–2 ч, заставляет пациента метаться, менять положение тела, удерживать ладонь на пояснице со стороны боли, что, как правило, не приносит облегчения.

Дети. У детей младшего возраста локализация боли при почечной колике — область пупка. Боль часто сопровождается рвотой (острый приступ боли длится 15–20 мин). Ребёнок плачет, испуган. Возможно повышение температуры тела до 37,2–37,3 °С.

Беременные. Почечная колика может развиться в III триместре беременности. При этом клиническая картина чаще соответствует обструкции верхних двух третей мочеточника.

■Иррадиация боли: по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку, половой член, влагалище и половые губы. Иррадиация зависит от локализации камня, который останавливается чаще в местах физиологических сужений мочеточника:

Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительной системы ■ 269

Рис. 7-3. Патогенез почечной колики.

лоханочно-мочеточниковый сегмент — иррадиация в мезогастральную область;

перекрёст мочеточника с подвздошными сосудами — паховая область и наружная поверхность бедра;

юкставезикальный (предпузырный) отдел — могут быть ложные позывы к дефекации и учащённое мочеиспускание;

интрамуральный отдел (внутри стенки мочевого пузыря) — боль иррадиирует в головку полового члена и может сопровождаться учащённым мочеиспусканием, болями в уретре.

■Дизурия (непостоянная).

■Другие симптомы. Почечную колику часто сопровождают: ■ тошнота и рвота, не приносящие облегчения (возникают почти одновременно с